Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Severe Preeclampsia :warning: - Coggle Diagram

- - - - ฝากครรภ์ครั้งที่7 GA316 wks. By U/D (22 มกราคม 63)
        
        BP 145/91 วัดใหม่ได้ 127/79
      - ฝากครรภ์ครั้งที่9 GA376 wks. By U/D (4มีนาคม 63)
        
        ครั้งที่1 143/102
        
        ครั้งที่2 143/101
        
        ครั้งที่3 157/107
        
        ครั้งที่4 150/102
  - - - ครั้งที่2 143/101 mmHg :warning:
        
        ครั้งที่3 157/107 mmHg :warning:
        
        ครั้งที่4 150/102 mmHg :warning:
  - - - พบ pitting edema + 1
    - - Albumin Tract
      - sugar Negative
    - - 13.30
        
        เข้าห้องผ่าตัด
        
        14.15 ทารกเพศ ญ นน 2810 Apgar Score 9,9,10 พบ mild maconium
      - 14.40
        
        ขณะอยู่ในห้องผ่าตัด BP 80/40 Drop จึง hold MgSO4 ไว้
        
        15.15
        
        ย้ายไปห้อง RR มีตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้น จึงให้ MgSO4 50 ml/hr
      - 16.00
        
        ย้ายไป PP
  - - - Hb E screening Positive
      - Hb typingHb E trait
      - %HbE 28.6
    - - MCV 81.0
        
        Hb typing Hb E trait
        
        %HbE 29.0
  - - - 13.30น.
        
        0% MgSo4 4gm(50%MgSo4 4amp+5%D/W 32ml) IV Push rateslowly push in 20 mins start then 50% MgSo4 20gm+ 5%D/W 460ml IV drip via infusion pump rate 50ml/hr
        
        LAB : Magnesium
        
        18.21
        
        ↑4.64
        
        22.17
        
        ↑5.76
      - 15.30น.
        
        maintenance dose 50% MgSo4 20gm+ 5%D/W 460ml IV drip via infusion pump rate 50ml/hr
    - - 6.53 น.
        
        ลดrate mgso4 drip เหลือ 38 ml/hr
      - 7.00น.
        
        50% MgSo4 20gm+ 5%D/W 460ml IV drip via infusion pump rate 38ml/hr unit หลังคลอด24hr(15.00น.)
        
        LAB : Magnesium
        
        01.32
        
        ↑6.20
        
        06.23
        
        ↑6.57
- - - - ความดันโลหิตของมารดา
        
        GA 376 wks. 150/102 mmHg :check:
  - - - มีความดันโลหิตสูงครั้งแรกในระยะตั้งครรภ์ (ก่อนตั้งครรภ์ความดันโลหิตปกติ)
      - เกิดในช่วงหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว :check:
      - ระดับความดันโลหิตลดลงสู่ภาวะปกติภายใน 12 สัปดาห์ หลังคลอด
      - แบ่งออกเป็น
        
        GESTATIONAL HYPERTENTION
        
        ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
        
        ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะหรือ Trace หรือ protein urea < 300 mg
        
        PREECLAMPSIA
        
        มีความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ (protein urea)
        
        Mild preeclampsia
        
        BP ≥ 140/90 mmHg
        
        protein urea ≥ 300 mg./ปัสสาวะ 24 hr.
        หรือ dipstick 1+
        
        Severe preeclampsia
        
        BP ≥ 160/110 mmHg
        
        มารดามาตรวจตามนัด GA 376 wks. By u/s พบว่าความดันโลหิตสูง 150/102 mmHg. :check:
        
        protein urea ≥ 2 g./ปัสสาวะ 24 hr. หรือ dipstick 2+
        
        ผล Urine alb trace
        
        มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือร่วมกันทั้งหมด เช่น ตาพร่ามัว ปวดศีรษะ จุกแน่นลิ้นปี่ ปัสสาวะออกน้อย (< 25 mL./hr.)
        
        Serum creatinin > 1.2 g/dL
        
        UPCR > 0.3 (สูง)
        
        UPCR = 0.54 (สูง) :check:
        
        เอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ 2 เท่า (ALT, AST)
        
        มีภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema)
        
        Eclampsia
        
        ชัก หรือ เกร็ง โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
        
        เกิดได้ในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด หรือ หลังคลอด
    - - ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดก่อนตั้งครรภ์หรือเกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์แต่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์
      - ภาวะความดันโลหิตสูงดำเนินต่อไปเกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
      - มักนำไปสู่ Superimpose preeclampsia (มีความดันโลหิต สูงชนิดเรื้อรังมาก่อนการตั้งครรภ์และมีความรุนแรงมากขึ้นเมื่อตั้งครรภ์ มี protein urea ≥ 300 mg./ ปัสสาวะ 24 hr. หรือ dipstick 1+ )
  - - - ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical stage)
      - ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
  - - - ระบบการแข็งตัวของเลือด
        
        การแข็งตัวของเลือดจากเซลล์บุผนังหลอดเลือดเสื่อมลง
        
        เกร็ดเลือดและสารที่ช่วยในการแข็งเลือดตํ่ามาก ทําให้เกิดภาวะ DIC
      - สมอง
        
        เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ กระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และชักในที่สุด
      - ตับ
        
        เลือดจะไปเลี้ยงตับได้ไม่ดี และภาวะ เกร็ดเลือดตํ่า ( < 10,000/cm3) ทําให้เกิด hemorrhagic necrosis
      - ไต
        
        เลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง ประสิทธิภาพการกรองของไตลดลง โปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ
        
        มารดามีโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ :check:
        
        UPCR = 0.54 :check:
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นไม่มาก เนื่องจากมีนํ้ารั่วออกนอกเส้นเลือด (capillary leak)
        
        เลือดไหลเวียนเข้าสู่รกลดลง เกิดเนื้อตายของรก ทําให้ทารกเจริญเติบโตช้า หรือเสียชีวิตในครรภ์
        
        เลือดไปไหลเวียนที่รกได้ไม่ดี ทำให้ทารกเกิด mild meconium :check:
      - HELLP syndrome
        
        ภาวะ severe preeclampsia ที่มีกลุ่มอาการบางอย่างเกิดขึ้นร่วมด้วย
        
        อาการสําคัญ
        
        เอนไซม์ตับสูงขึ้นมาก (elevated liver enzyme)
        
        เกร็ดเลือดลดตํ่าลง (low platelet)
        
        เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis)
        
        อาการเตือน
        
        คลื่นไส้ อาเจียน จุกแน่นลิ้นปี่ กดเจ็บบริเวณชายโครงขวา
        
        เกร็ดเลือด < 100,000 mm3
        
        เกร็ดเลือด 352,000 mm3 :green_cross:
        
        SGOT > 36 U/L (สูง)
        
        AST > 72 IU/L
        
        AST(SGOT) 14 U/L :green_cross:
        
        LDH > 600 IU/L
        
        LDH 233 IU/L :green_cross:
        
        Bilirubin > 20 micro mol/L
    - - IUGR
      - ทารกขาด O2 ทั้งในระยะตั้งครรภ์และระยะคลอด
      - placenta abruption
      - คลอดก่อนกำหนดและเสี่ยงที่จะได้รับการกู้ชีพ
      - ระยะคลอดพบ mild meconium :check:
  - - - ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - ultrasound เพื่อดูขนาดทารก ปริมาณนํ้าครํ่า
      - ประคับประคองจนกว่าจะตั้งครรภ์ครบกำหนด ยกเว้น severe preeclampsia หรือ fetal distress
    - - ป้องกันภาวะชัก
      - ยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว ยกเว้นในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า34 สัปดาห์ แพทย์อาจให้ corticosteroid หลังจากนั้นจึงให้คลอดได้
      - ควบคุมความสมดุลของน้ำและ electrolyte ประเมินการทํางานของไต ตับ ความข้นของเลือดและเกร็ดเลือด
        
        Hb = 10.4 g/dL(ต่ำ), Hct = 32.8%(ต่ำ) :check:
        
        เกร็ดเลือด 257,000 mm3
        
        BUN = 10.2 mg/dL, Cr = 0.62 mg/dL : :check:
      - ให้ยาป้องกันชัก MgSO4 (Magnesium sulfate)
        
        การให้ MgSO4
        
        การให้ยาครั้งแรก (Loading dose)
        
        ใช้ 10 % MgSO4 ขนาด 5 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 5-10 นาที
        
        10% MgSO4 4 gm (50% MgSO4 4 amp. + 5%D/W 32 ml) i.v. push rate slowly push in 20 mins stat :check:
        
        การให้ยาเพื่อควบคุมการชักต่อไป (Maintenance Dose)
        
        การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ใช้ 50 % MgSO4 ขนาด 10 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกซ้าย/ขวาบริเวณด้านนอก ทันทีข้างละ 5 กรัมทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชม.ซึ่ง อาจผสม 2% xylocaine 1 ml. เพื่อลดอาการปวด
        
        การหยดเข้าทางหลอดเลือด ใช้ MgSO4 ผสมหยดเข้า ทางหลอดเลือดในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง
        
        50% MgSO4 20 gm + 5%D/W 460 ml i.v drip via infusion pump rate 50 ml/hr :check:
        
        อาการเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
        
        :red_flag: ถ้าพบว่า หญิงตั้งครรภ์หยุดหายใจ ให้ฉีด 10% Calcium gluconate 10 มิลลิลิตรเข้าหลอดเลือดเลือดดําโดยฉีดช้าๆ ประมาณ 3 – 5 นาที
        
        :red_flag: เจาะ Mg level ในเลือดทุก 4 ชม.
        
        ระดับ MgSO4
        
        MgSO4 ไม่ควรเกิน 4-7 mEq/L (8.4 g/dl)
        
        4 more items...
        
        MgSO4 > 15 mEq/L ทําให้หัวใจหยุดเต้น
        
        MgSO4 > 12 mEq/L ทําให้หยุดหายใจ
        
        :red_flag: record urine ต้องออกไม่น้อยกว่า 25 ml/hr
        
        :red_flag: diastolic > 90 mmHg
        
        :red_flag: อัตราการหายใจ > 14 ครั้ง/นาที
        
        :red_flag: Deep tendon reflex ไม่น้อยกว่า 1+ ทุก 4 ชม.
        
        :red_flag: อาการข้างเคียงของ MgSO4
        
        กดการหายใจ
        
        กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        
        คลื่นไส้/อาเจียน
        
        ผิวหนังร้อนวูบวาบ
        
        เหงื่อออก
    - - แก้ไขภาวะชัก
    - - < 24 weeks = terminate
      - GA 24+1 – 33+1 weeks = corticosteroid 48 hr. จึงให้คลอด
        
        หลังคลอดให้ยากันชักต่อจนครบ 24 ชม.
      - GA ≥ 34 weeks = MgSO4 จนควบคุมความดันโลหิตได้ให้คลอดได้
        
        มารดา GA 376 wks. Set OR for C/S :check:
- - - - มารดาไม่มีภาวะซีด เยื่อบุตาสีชมพู ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย สามารถไปเข้าห้องน้ำเองได้ รับประทานอาหารได้ปกติ ไม่มีภาวะขาดน้ำ พูดคุยได้ไม่สบสน โต้ตอบดี
    - - มารดามีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ไม่มีภาวะซีด เยื่อบุดาสีชมพู สามารถลุกขึ้นจากเตียงได้ การเคลื่อนไหวปกติ มีการนอนหลับพักผ่อนเพียงพอ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้ปกติและมีมีภาวะขาดน้ำ
    - - สีหน้าอ่อนเพลีย รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง มารดาไม่มีภาวะซีด เยื่อบุตาสีชมพู ริมฝีปากไม่แห้ง ยังไม่สามารถลุกขึ้นจากเตียงได้เนื่องจากปวดแผลผ่าตัด ไม่มีการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณขา
  - - - Temp. = 36.6 องศา,BP = 143/104 mmHg,PR = 82 bpm,RR = 20 bpm
    - - Temp. = 36.5 องศา,BP = 148/95 mmHg,PR = 78 bpm,RR = 18 bpm
    - - Temp. = 36.4 องศา,BP = 142/99 mmHg,PR = 90 bpm,RR = 18 bpm
  - - - คัดตึงเต้านมเล็กน้อย รู้สึกเจ็บเล็กน้อยขณะลูกดูดนม ประเมินการไหลของน้ำนมได้ 2 คะแนน LACTH Score = 8
    - - เต้านม 2 ข้างสมมาตรกันดี คลำไม่พบก้อน ลานนมนิ่มปกติ หัวนมปกติ 2 ข้าง ไม่มีแตก ไม่มีการคัดตึงเต้านม น้ำนมยังไม่ไหล LACTH Score = 7
  - - - หน้าท้องโตเล็กน้อย ไม่หย่อน มดลูกหดรัดตัวดี มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องไม่มี discharge ซึม ปวดบริเวณแผลผ่าตัด pain score 1 คะแนน พบ Striae gavidarum สีชมพู Linea liga ชัดเจน
    - - ปวดบริเวณแผลผ่าตัด pain score 2 คะแนน
    - - ปวดบริเวณแผลผ่าตัด pain score 1 คะแนน
  - - - ปัสสาวะทาง foley catheter ลักษณะปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
    - - มารดาปัสสาวะเองจำนวน 2 ครั้ง ลักษณะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
        ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
    - - มารดาปัสสาวะเองจำนวน 3-4 ครั้ง ลักษณะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
        ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
  - - - น้ำคาวปลาสีแดงสด (lochia rubra) เปลี่ยนผ้าอนามัย 3 แผ่น น้ำคาวปลาประมาณ 5/5 ของผ้าอนามัย มีเลือดออกช่องคลอดประมาณ 150 cc
    - - น้ำคาวปลาสีแดงสด (lochia rubra) เปลี่ยนผ้าอนามัย 2 แผ่น น้ำคาวปลาประมาณ 5/5 ของผ้าอนามัย มีเลือดออกช่องคลอดประมาณ 100 cc
    - - น้ำคาวปลาสีแดงจาง (lochia rubra) เปลี่ยนผ้าอนามัย 2 แผ่น น้ำคาวปลาประมาณ 4/5 ของผ้าอนามัย มีเลือดออกช่องคลอดประมาณ 80 cc
  - - - มารดายังไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่มีท้องอืด ไม่มีผายลม
    - - มารดายังไม่ถ่ายอุจจาระ ไม่มีท้องอืด ไม่มีผายลม
    - - มารดาถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง มีผายลมบ้าง ไม่มีท้องอืด
  - - - มารดายังไม่ได้เลี้ยงบุตร บุตรอยู่ที่ห้อง Nursery เนื่องจากมาดายังอ่อนเพลีย ไม่มีอาการหงุดหงิด
    - - มารดามีความสนใจบุตรดี คอยให้นมบุตรอยู่เสมอ ไม่มีอารมณ์หงุดหงิด
    - - มารดามีความสนใจบุตรดี ไม่มีอารมณ์หงุดหงิด คอยให้นมบุตรเสมอ ไม่มีความวิตกกังวลเรื่องการดูแลบุตร
  - - - มารดายังไม่ได้เลี้ยงบุตร บุตรอยู่ที่ห้อง Nursery เนื่องจากมาดายังอ่อนเพลีย มีสามีคอยมาเยี่ยม
    - - มารดาอุ้มสัมผัสทารก คอยมองและโอบกอดให้นมอยู่เสมอ มีการส่งเสียงพูดคุยกับบุตร มีสัมธภาพที่ดีกับบุตรและคนในครอบครัว มีสามีมาเยี่ยม
  - - - ทารกเพศหญิง คลอดโดยผ่าตัดคลอด (Cesarean section) วันที่ 4 มีนาคม 2563 เวลา 14.15 น. น้ำหนักแรกคลอด 2810 กรัม Apgar score 9,10,10 ศีรษะสมมาตร ใบหน้าสมส่วน กระหม่อนหน้ายังไม่ปิด ตาปกติ เปลือกตาไม่บวม หายใจ room air ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย ริมฝีปากสีชมพูไม่แห้ง ไม่มี cleft lip cleft palate ดื่มนมแบบ cup feed รับนมได้ดี แขนสมมาตรกันดี อวัยวะเพศปกติ อุจจาระสีเขียวขี้ม้า (maconium) วันละ 3 ครั้ง มีรูเปิดทวารหนัก
    - - ทารกเพศหญิง อายุ 2 วัน สีผิวขาวเหลือง หายใจ room air ไม่มีหายใจหอบเหนื่อยผิวหนังแดงดี ร้องเมื่อหิว ดูดนมแม่ทุก 2-3 ชั่วโมง สะดือแห้งและยังไม่หลุด ปัสสาวะสีเหลืองใส วันละ 4 ครั้ง อุจจาระสีเขียวขี้ม้า (maconium) วันละ 3 ครั้ง
    - - ทารกเพศหญิง อายุ 3 วัน ทารกไม่มีผื่นบนใบหน้า ผิวหนังแดงดี หายใจroom air ไม่มีหอบเหนื่อย มีร้องกวนเมื่อหิว ดูดนมแม่ทุก 2-3 ชั่วโมง สะดือแห้งและยังไม่หลุด ปัสสาวะสีเหลืองใส วันละ 4 ครั้ง อุจจาระสีเขียวขี้ม้า (maconium) วันละ 4 ครั้ง