Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ …

- - - - ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ มาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
    - - ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย
      - การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
      - กลุ่มเลือด Rh negative
    - - ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
        
        ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
        
        ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
        
        ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
      - พักหลังจากการเจาะ1 วัน ควรงดการออกแรงมาก และงดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7 วันหลังการเจาะน้ำคร่ำ
    - - ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
      - ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจของทารก
      - จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
      - ภายหลังเจาะให้นอนหงาย กดแผลหลังจากเอาเข็มออก ประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
      - ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
      - วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
  - - - จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปน
      - การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
        
        การตรวจหาค่า L/S ratio เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร lecithin เป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoli ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
        
        สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์ หลังจากนั้น sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น surfactant ทำหน้าที่ป้องกันการเกิด collapse ของ alveoli ในขณะที่มีการหายใจออก ถ้าขาดสาร surfactant นี้จะทำให้เกิด RDS (กลุ่มอาการหายใจลำบาก) ซึ่งมักจะพบในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
        
        ค่าปกติของ L/S rotio
        
        26 สัปดาห์ แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L
        
        อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
        
        อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้น เปลี่ยนเป็น 2:1
        
        L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด RDS ต่ำ
      - Shake Test
        
        การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์
        
        โดยใช้หลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant)
        
        วิธีการทำ
        
        ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc , 0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc
        
        เติม normal saline Solution ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5
        
        ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด
        
        เติม Ethanol 95 % ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
        
        การแปลผล
        
        ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดงว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
        
        ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล intermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
        
        ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย แสดงว่า ได้ผลลบ แสดงว่าการทดสอบปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
        
        *ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป เพราะอาจเป็นผลลบลวง false negative แต่ผลบวกลวงพบได้น้อย
  - - - ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
      - ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้งครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural tube
      - ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
    - - ภาวะผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบในเพศหญิง เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม X โดยผู้ป่วยภาวะนี้จะมีโครโมโซม X เพียงตัวเดียว ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะ คือ มีรูปร่างเตี้ย คอมีพังผืด และปลายแขนกางออก ทั้งยังส่งผลให้ผู้ป่วยมีรังไข่ที่ไม่เจริญ ไม่มีประจำเดือน และอาจเกิดภาวะมีบุตรยาก
    - - ความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง (spina bifida) ซึ่งมีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น
    - - ความผิดปกติใน 2 - 3 สัปดาห์ ของการตั้งครรภ์ ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของตัวอ่อนทำให้ไม่สามารถเชื่อมตัวที่บริเวณหลังส่วนเอว ฉะนั้นไขสันหลังจึงเกิดได้ไม่สมบูรณ์และเป็นแผ่นแบนอยู่ที่ผิวของร่างกายล้อมรอบด้วยผิวหนัง เนื่องจากไขสันหลังเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ ฉะนั้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อขาก็ไม่สมบูรณ์ด้วย ทำให้เกิดอัมพา
  - - - งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
      - ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
      - ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
      - ต้องตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
      - หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์
      - ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน
    - - CVS (Chorionic villous sampling) คือ การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
      - ไม่สามารถตรวจพบภาวะเยื่อหุ้มไขสันหลังปิดไม่สนิทที่เรียกว่า Spina Bifida ได้
      - ทำช่วง 10-13 wks. ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์
    - - (Percutaneuos umbilical blood sampling or cordocentesis)
      - การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสายสะดือ
      - ทำ ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
- - - - ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
      - ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
      - ปริมาณน้ำคร่ำ
      - ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
      - ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
      - ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก
    - - ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก
      - ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ
      - ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ
      - ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่ำน้อย
      - ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก
      - ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก
      - การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย
      - เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอกที่อุ้งเชิงกราน
      - ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ amniocentesis
    - - ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาดคะเนอายุครรภ์
      - ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์
      - เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์
      - เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกในครรภ์
      - เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
      - เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์
    - - (Gestational Sac : GS)
      - (Crown-rump lerght : CRL)
      - Biparietal diameter : BPD
      - (Femur length : FL)
      - (Head cicumference : Hc)
      - (Abdominal circumference : Ac)
  - - - อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง
    - - เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก
    - - วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัด
        ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
    - - วัดยาก ไม่ค่อยนิยม
  - - - 4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก) ร่วมกับ การวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร
    - - เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler ตะแคงซ้ายเล็กน้อย
      - ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
      - กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน
      - เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ
    - - การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
      - การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
      - แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมือ อย่างน้อย 1 ครั้ง
      - การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
      - ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
    - - 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
      - 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
      - 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
      - 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
  - - - การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง
    - - Cardiff count to ten
        
        นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
    - - “daily fetal movement record (DFMR)”
        
        การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง
        ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ
    - - ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต
- - - - Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160 ครั้ง/นาที
      - Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที
      - Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที
  - - - acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
        
        อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm
        นานกว่า 15 วินาที
        
        อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm
        นานกว่า 10 วินาที
      - deceleration
        
        Early deceleration
        
        การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
        
        Late deceleration
        
        การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดล
        
        Variable deceleration
        
        การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ ไม่นานเกิน 2 นาที
        
        Prolonged deceleration
        
        การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
  - - - จัดท่ามารดา โดยทั่วไปนิยมให้มารดานอนในท่าตะแคงซ้าย
      - แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulation หยุดการให้ยา oxytocin
      - ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที
      - ทำการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา
      - ลักษณะผิดปกติอย่างต่อเนื่องอยู่ควรทำการคลอดทารกภายใน 30 นาที
    - - ตั้งครรภ์เกินกำหนด( post term)
      - ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (intra uterine growth retardation)
      - มารดาเป็นเบาหวาน
      - มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง
      - มารดาเป็นโรคโลหิตจางหรือมีฮีโมโกลบินผิดปกติ
      - ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
      - การแปลผล (NST)
        
        มี acceleration (การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหว โดยบันทึกการตอบสนองดังกล่าวได้อย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 นาที)
        
        มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
        
        มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
        
        ไม่มี deceleration ของการเต้นของหัวใจทารก
        
        Non-reactive หมายถึง ผลที่ได้จากการทดสอบไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST ในระยะเวลาของการทดสอบนาน 40 นาที
        
        Suspicious หมายถึง มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาที
        
        Uninterpretable หมายถึง คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด ควรทำการทดสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง