Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทบาทการพยาบาลในการประเมินภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์,…
บทบาทการพยาบาลในการประเมินภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์
การประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภ
แบ่งออกเป็น 3 ด้าน
การประเมินอายุครรภ์ (gestational age) และพัฒนาการของทารกในครรภ์ เพื่อดูการเจริญเติบโตและพัฒนาการทารกเหมาะสมกับอายุครรภ์หรือไม่
การประเมินภาวะการมีชีวิตของทารกในครรภ์ (fetal well –being)
การประเมินความผิดปกติหรือความพิการแต่ก าเนิดของทารกในครรภ์ นิยมเรียก การวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis)
การประเมินโดยวิธีทางคลินิก
การตรวจครรภ์ ประเมินการมีชีวิต ขนาด ความผิดปกติบางอย่างของทารกในครรภ์
การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ (fetal movementcounting)
ให้สตรีตั้งครรภ์เริ่มนับและบันทึกเมื่อ GA 28 wks. ขึ้นไป วิธีการที่นิยมมี 2 รูปแบบ คือ
แบบกำหนดช่วงเวลา (Fixed time period) เช่น วิธีของSadovsky & Polishuk และ Rayburn
แบบกำหนดจำนวนครั้งที่ทารกดิ้น (fixed number) ได้แก่ วิธีของ Pearson และ Baskett & Liston
การประเมินโดยวิธีทางชีวฟิสิกส์
(Biophysical monitoring)
*
ปัจจุบันวิธีการ 2-5 ไม่นิยม เนื่องจากยุ่งมากและมีผลข้างเคียงจากการทำ
1) Ultrasonography (การถ่ายภาพด้วยคลื่นความถี่สูง)
A-mode (amplitude mode) ลักษณะของคลื่นเสียงที่สะท้อนกลับจะแสดงเป็นรูปความสูงตามแนวตั้งและระยะทางตามแนวนอนเป็นภาพมิติเดียว ใช้ในการตรวจความยาวของ biparietal diameter (BPD) ของศีรษะทารกเพื่อประเมินอายุครรภ์
B-mode (brightness mode) หรือ gray-scale ultrasonography ลักษณะของคลื่นเสียงที่สะท้อนกลับจะแสดงเป็นรูปจุดของความสว่าง วิธีนี้ใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะแรก ตรวจหาแนวลำตัวของทารกในครรภ์ ส่วนนำและท่าของทารก หาตำแหน่งรก วินิจฉัยครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก และตรวจดูความพิการของทารกในครรภ์
Doppler ultrasound คลื่นเสียงสะท้อนกลับจากพื้นผิวที่เคลื่อนไหว ใช้วัดการเปลี่ยนแปลงความถี่ของการเคลื่อนไหว การตรวจชนิดนี้ใช้ในการตรวจหาการเต้นของหัวใจทารกทั้งในระยะตั้งครรภ์และระยะคลอด
M-mode (time-motion method) วิธีนี้ใช้ตรวจอวัยวะที่เคลื่อนไหวตลอดเวลา นิยมใช้ในการทำ echocardiography ถ้าใช้ตรวจทารกแรกเกิดจะสามารถวินิจฉัยความผิดปกติของหัวใจได้ แต่ การตรวจก่อนคลอดอาจทำได้ยากเพราะทารกมีการเคลื่อนไหวทำให้ท่าเปลี่ยนแปลง ผลการตรวจจึงไม่แน่นอน
Real-time ultrasound วิธีนี้นอกจากจะแสดงภาพส่วนน าของทารกBPD และตำแหน่งของรกได้เหมือน B-mode แล้ว ภาพที่ปรากฏยังแสดงการ
เคลื่อนไหวของอวัยวะหรือสิ่งที่ตรวจได้จึงใช้ตรวจดูการเคลื่อนไหวของทารก การหายใจของทารก (fetal respiratory movement) และการทำงานของหัวใจทารก
2) Radiography (การถ่ายภาพรังสี)
ประเมินอายุครรภ์จากการตรวจหา ossifcation center และความทึบแสงของกระดูกทารก GA ประมาณ 36 wks.พบ ossifcation center ที่ distal end ของกระดูกโคนขา (femur) GA 38-40 wks. พบที่ proximal end ของกระดูก tibia และอาจใช้วิธีวัดความยาวของ lumbar spine ของทารกโดยใช้ fetometer
วินิจฉัยการตั้งครรภ์ได้โดยจะตรวจพบโครงกระดูกของทารกได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16สัปดาห์
การตรวจในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์สามารถวินิจฉัยภาวะครรภ์แฝดได้
ตรวจในช่วงไตรมาสที่ 3 ตรวจหาความผิดปกติบางอย่างของทารกได้ เช่น anencephaly, hydrocephalus และภาวะทารกตายในครรภ์ เป็นต้น
การถ่ายภาพรังสีอาจท าให้เกิดอันตรายแก่ทารกได้โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรก เนื่องจากรังสีเป็น teratogens ดังนั้นวิธีการถ่ายภาพรังสีจึงไม่นิยมทำ ในปัจจุบัน
3) Amniography (การฉีดสารทึบแสง)
คือการฉีดสารทึบแสง (radiopaque) เข้าไปในถุงน้ำคร่ำาแล้วถ่ายภาพรังสี
ดูปริมาณน้ำคร่ำที่ผิดปกติ
ดูตำแหน่งของรกและตรวจความผิดปกติของทารกได้ โดยเฉพาะระบบทางเดินอาหาร เช่น esophageal atresia เป็นต้น
4) Amnioscopy (การส่องดูภายในถุงน้้ำคร่ำ) การส่องดูภายในถุงน้ำคร่ำมองผ่านเยื่อหุ้ม
[ทารกกรณีปากมดลูกเปิดกว้างพอ]
5) Fetoscopy (การส่องกล้องดูทารกในครรภ์) คือการส่องกล้องดูทารกในครรภ์โดยใช้เครื่องมือ endoscope ชนิดพิเศษที่เรียกว่า laparoamnioscope สอดใส่เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ โดยผ่านทางหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์
ตรวจสอบความผิดปกติของทารกในรายที่มีประวัติภาวะเสี่ยง เช่น autosomal receive trait ทำให้ทารกมีแขนสั้น หัวใจผิดปกติ และมี polydactyly เป็นต้น
ใช้เก็บตัวอย่างเลือดทารกเพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ fetal hemoglobinopathies
ก่อนทำ fetoscopy ควรท า real-time ulrasound ตรวจดูท่าของทารกและตำแหน่งของรกก่อน เพื่อหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการสอดใส่เครื่องมือ
การประเมินโดยวิธีชีวเคมี
(Biochemical monitoring)
การตรวจระดับ estriol ในปัสสาวะ (urine estriol)
วิธีตรวจ
• เริ่มตรวจ GA 28 wks. จนอายุครรภ์ครบก้าหนด ตรวจ 3 ครั้ง/wks.
• ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะทิ้งก่อน 1 ครั้ง จากนั้นเก็บ urine จนครบ 24 ชม. หากเก็บไม่ครบผลตรวจอาจผิดพลาด
ค่าผิดปกติ
Estriol ลดลงฉับพลัน ต่ำกว่า 4 มก./24 ชม. >>> ทารกอาจตายในครรภ์(ตรวจ NST, CST ร่วมเพื่อประเมิน utero-placental function)
Estriol ต่ำเรื้อรัง (chronically low) ต่้ากว่า 2 standard deviation >>>สาเหตุจาก IUGR, chronic utero-placental in sufficiency, ทารกพิการ,ทารกติดเชื้อ รกลอกตัว, ทารกมีความผิดปกติของไต, สตรีตั้งครรภ์มีภาวะanemia,
*
ได้รับยา ampicillin, corticosteroid, phenolphthalein งดยา 72 ชม. ก่อนตรวจ
Estriol ลดต่ำลงเรื่อยๆ
การตรวจเลือดสตรีตั้งครรภ์ (maternal blood study)
การตรวจหาระดับฮอร์โมน human placental lactogen (hPL)
hPL สร้างจากเซลล์ syncytitrophoblast ของรก
ค่า hPL ใกล้ก้าหนดคลอด 5.4 – 7.0 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร
การตรวจหา alpha fetoprotein (maternal serum alpha
fetoprotein [MSAFP]
o ระดับ MSAFP สูง/ต่ำกว่าปกติ ควรตรวจซ้ำและท้า U/S ยืนยันอายุครรภ์ รวมทั้งแยกจากภาวะครรภ์แฝด หลังจากนั้นท้า amniocentesis เพื่อตรวจวิเคราะห์น้ำคร่ำหาระดับ AFP ในน้ำคร่ำ
o ระดับ MSAFP สูงผิดปกติจะพบได้ในกรณีที่ทารกมีภาวะ open neural tube defectหรือมีความผิดปติอื่นๆ เช่น congenital nephrosis, esophageal atresia, Turner's syndrome เป็นตัน
o อาจพบในรายที่มีทารกตายในครรภ์ หรือมี fetomaternal hemorrhage o ระดับ MSAFP ต่ำกว่าปกติพบว่าสัมพันธ์กับ Down's syndrome และ Edward's syndrome
การตรวจระดับ estriol ในเลือด
คือการตรวจหาระดับ unconjugated estriol (uE3) ใน plasma จะสัมพันธ์กับ estriol ในปัสสาวะ
การตรวจ estriol ในเลือดได้ผลแน่นอนกว่าการตรวจในปัสสาวะถ้าสตรีตั้งครรภ์มีปัญหาเกี่ยวกับไต
ค่า uE3 ใน plasma
สูง
พบได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน ครรภ์แฝดหรือไตท้าหน้าที่บกพร่อง
ค่า uE3 ใน plasma
ลดลง
อาจพบในรายที่ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ เช่น ต่อมหมวกไตฝ่อ anencephaly ในทารกที่มีภาวะ Down's syndrome และ Edward's syndrome ค่า uE3 ต่ำกว่าปกติเช่นกัน
การตรวจหา akalne phosphatase และ oxytocinase
alkaline phosphatase เป็น enzyme ที่พบในเนื้อรก ตามอายุครรภ์ส่วน oxytocinase เป็น aminopeptide enzyme มีปริมาณ ระหว่างตั้งครรภ์
ระดับของ alkaline phosphatase ลดลง ในรายที่ทารกขาดอาหารหรือขาดออกซิเจนเรื้อรัง
ระดับของ oxytocinase ลดลงในรายที่ทารกตายในครรภ์ อายุครรภ์เกินกำหนดและ IUGR
ระดับของ enzyme ทั้งสองมีความสัมพันธ์กับการมีชีวิตของทารกในครรภ์
การตรวจหาฮอร์โมน human chorionic gonadotropin
[hcG]H.hCG สร้างจากรกตรวจพบในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ตั้งแต่วันที่ 8 หลัง
fertilization มีระดับสูงสุดเมื่ออายุครรภ์ 60-90 วัน
Triple marker test
คือ การตรวจเลือดสตรีตั้งครรภ์หาระดับ Hormone + สารชีวเคมี เพื่อประเมินทารกกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) กรณีมารดาอายุ 35 ปีขึ้นไป >>> ตรวจเมื่อ GA 16 – 18 สัปดาห์ <<<
สารชีวเคมีในการคัดกรอง ประกอบด้วย
Alpha fetoprotein (AFP) ระดับต่ำกว่าสตรีที่ตั้งครรภ์ปกติ
Unconjugated estriol (uE3) ระดับต่ำกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติ
Human chorionic gonadotropin (hcG) ระดับของ hCG ในกระแสเลือดสูงกว่าสตรี ตั้งครรภ์ปกติ 2 เท่า
การตรวจตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood samping)
การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกผ่านทางหน้าท้อง(Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) หรือ Cordocentesis
ข้อบ่งชี้
• ตรวจหาระดับ Bilrubin ของทารกจากภาวะโรค Rh
• วินิจฉัยภาวะผิดปกติทางพันธุกรรม เช่นhemophelia, Thalassemia
• ตรวจ Chromosome, โรคทาง metabolicเช่น galactosemia
การเจาะเลือดจากหนังศีรษะทารกในครรภ์(Fetal scalp bloodsampling)
ตรวจภาวะ กรด-ด่าง ของทารกจากภาวะ fetal distress ระยะเจ็บครรภ์คลอด
FHR tracing ผิดปกติ
ท้าเฉพาะรายที่มีศีรษะเป็นส่วนน้า
ปากมดลูกเปิดและถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
การตรวจวิเคราะห์เนื้อรก (chorionic villus samping) - ตรวจหา chromosome, วิเคราะห์DNA, และ enzyme เพื่อหาความผิดปกติทางพันธุกรรมทารกในครรภ์
• ตรวจเมื่อ GA 8 – 11 wks.
• ท้าผ่านทางปากมดลูก (Transcervicalchrorionic villus samping) และหน้าท้อง(Transabdominal chrorionic villus samping ร่วมกับ U/S
• ใช้ Catheter เจาะและดูดเนื้อรก
การเจาะถุงน้้าคร่้า (amniocentesis)
คือ การเจาะถุงน้้าคร่้าและดูดเอาน้้าคร่ำมาตรวจ โดยใช้เข็มเจาะผ่านหน้าท้องเข้าไปใน amniotic cavity ร่วมกับการ U/S ร่วมวิเคราะห์ DNA หาระดับของ AFP และ acetylcholinesterase
การเจาะท้าได้ 2 ช่วง คือ GA 9 -14 wks. และ GA 16-18 wks. นิยม GA 16-18 wks. (GA 9-14 wks. อัตราแท้งมากกว่า)
การตรวจวิเคราะห์น้้าคร่ำ (amniotic fluid analysis)
เพื่อประเมินอายุครรภ์และ fetal maturity ประกอบด้วย
การตรวจ Lecithin/sphingomyelin ratio (L/S ratio)
Foam stability test หรือ shake test ใช้ทดสอบความสมบูรณ์ของปอด
เช่นเดียวกับ L/S ratio
การตรวจหาระดับ creatinineระดับ creatinine ในน้ำคร่ำไม่ต่ำกว่า 2.0 มก./100 มล.แสดงว่าทารกในครรภ์เจริญเติบโตเต็มที่แล้ว อายุครรภ์ไม่ต่ำกว่า 37 สัปดาห์ การตรวจวิธีนี้มีความเชื่อถือได้ค่อนข้างสูงการเกิดผลบวกลวงค่อนข้างต่ำ
การตรวจ Nile blue test ทดสอบ หยดน้ำยา Nile blue sulfate 0.1% ลงบนแผ่นสไลด์ 2 หยดผสมกับน้ำคร่ำ 1 หยด แล้วลนไฟประมาณ 1-2 นาที เชลล์จะติดสีดีขึ้น แล้วปิดด้วยแผ่นแก้วน้าไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์เซลล์ติดสีส้มเป็นเซลล์ไขมัน การติดมากกว่าร้อยละ 50 ขึ้นไปแสดงว่าอายุครรภ์ครบกำหนด
การตรวจเพื่อประเมินภาวการณ์มีชีวิตของทารกในครรภ์ สามารถ
ตรวจได้โดย
2.1 การตรวจดูสีหรือลักษณะทั่วไปของน้้าคร่้า ปกติจะมีลักษณะใส สีเหลืองอ่อนคล้ายฟางข้าว ถ้าตรวจพบว่ามีขี้เทา (meconium) ของทารกปนอยู่ในน้ำคร่ำ ท้าให้น้ำคร่ำมีสีเขียวหรือสีเหลืองน้้าตาลและขุ่นบ่งบอกถึง ภาวะขาดออกซิเจนของทารก
2.2 การตรวจระดับ bilirubin ในน้ำคร่ำเพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับhemolytic disease ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติภาวะ Rh-isoimmunization
การตรวจหาความผิดปกติทางพันธุกรรมหรือความพิการแต่กำเนิดมีดังนี้
3.1 การตรวจระดับ alpha fetoprotein (AFP) ค่า AFP ในน้ำคร่ำสูงแสดงว่าทารกผิดปกติอาจมี neural tube defect
3.2 การตรวจหา enzyme เช่น phenyl alanine พบระดับสูงในโรค phenylketonuria ที่เกิดจากตับขาด enzyme ที่จะเปลี่ยน phenylalanine เป็น tyrosine ทำให้ทารกมีภาวะปัญญาอ่อน เป็นต้น
3.3 การเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจ karyotyping เพื่อตรวจดูความผิดปกติของโครโมโชมภาวะผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด คือ Down' syndrome ความผิดปกติอื่นๆ เช่น Turner's syndrome (45, XO), Klinefelter's syndrome (47, XXY) เป็นต้น
การประเมินโดยวิธีทางอิเล็กโทรนิค
(Electronic monitoring)
การบันทึกจากภายนอก (external method หรือexternal monitoring)
บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ Transducer/tocotransducer วางบริเวณยอดมดลูกมีเข็มขัดรัด รับแรงกดจากการหดรัดตัวของมดลูกเปลี่ยนเป็นสัญญาณไฟฟ้าบันทึกลงบนกระดาษ
บันทึกการเต้นของหัวใจทารก ใช้ Phonotransducer รับสัญญาณเสียงการเต้นของหัวใจทารกหรือใช้ ultrasound transducer ส่งคลื่นเสียงความถี่สูงไปยังหัวใจทารกและมีการสะท้อนกลับ หรือ อาจใช้ abdominal ECG transducer รับสัญญาณคลื่นไฟฟ้าของหัวใจทารกผ่านทางหน้าท้องได้
การบันทึกจากภายใน (internal method หรือ internal monitoring)
บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ uterine catheter สอดเข้าไปในโพรงมดลูกหรือใช้ ballo๐n วางอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มทารกกับผนังมดลูก การบันทึกวีธีนี้จะวัดแรงดันภายในโพรงมดลูกได้ดีกว่าการบันทึกจากภายนอกเพราะสามารถบันทึก baseline toneและ intensity ของการหดรัดตัวของมดลูกได้แน่นอน
บันทึกการเต้นของหัวใจทารกใช้ fetal scalp electrode จับที่ศีรษะทารกเพื่อรับสัญญาณคลื่นไฟฟ้าของหัวใจทารกโดยตรง ก่อนใส่ electrode แพทย์จะต้องเจาะถุงน้ำทูนหัวก่อน และปากมดลูกจะต้องเปิดอย่างน้อย 1-2 เชนติเมตร
Non-stress test (NST) หรือ Fetal activity acceleration determination (FAD) เป็นการบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกขณะที่สตรี ตั้งครรภ์อยู่ในระยะพักและไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อไม่ให้มีภาวะเครียดหรือมีสิ่งกระตุ้นต่อทารก
แปลผล
Reactive หมายถึงมี FHR acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาทีติดต่อกัน โดยที่ FHR เร็วขึ้น 15 ครั้ง/นาที และนานอย่างน้อย 15 วินาที โดยมี FHSbaseline ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาทีและ baseline variability อยู่ระหว่าง 6-25 ครั้ง/นาที แสดงว่า ทารกจะอยู่ในภาวะปลอดภัยภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์ ควรตรวจซ้ำทุกสัปดาห์
Non-reactive หมายถึงไม่มี FHR acceleration หรือมีน้อยกว่า 2 ครั้งโดยที่ FHR เร็วขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที่ หรือระยะเวลาที่เกิด acceleration น้อยกว่า 15วินาที ผล nonreactive แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงควรตรวจด้วยวิธี contractionstress test (CST) หรือทำ biophysical profile ต่อไป
Suspicious หรือ unsatisfactory หมายถึง เมื่อทารกดิ้นแล้วมี FHRacceleration ไม่แน่นอนไม่เป็นไปตามเกณฑ์ใน 2 ข้อดังกล่าว ถ้าได้ผล suspicious ควรตรวจซ้ าภายใน 24 - 48 ชั่วโมง เมื่อตรวจซ้ำได้ผล suspicious ซ้ำอีกจะทำการตรวจด้วยวิรี OCT ต่อไป
Contraction stress test (CST) หรือ Oxytocin challenge test(OCT) เป็นการประเมินระดับของ Utero-placenta reserve โดยวัดความสามารถของทารกในการปรับตัวต่อภาวะขาดออกซิเจน
แปลผลตรวจ
Negative หมายถึง เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว 3ครั้ง ใน 10 นาที มีduration อย่างน้อย 40 วินาที แล้วไม่มี late deceleration เกิดขึ้น บ่งชี้ ทารกไม่มีอันตรายจาก uteroplacental insufficiency ภายใน 1 สัปดาห์
Positive หมายถึง เมื่อมดลูกหดรัดตัวมี late decelerationเกิดขึ้น baseline variability ลดลงกว่าปกติ อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่เพิ่มเมื่อทารกตื่น/มดลูกหดรัดตัว บ่งชี้ว่า ทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรให้คลอดโดยเร็ว
Eqivocal หมายถึง ผลการทดสอบถ้้ากึ่งไม่สามารถแปลผลได้ควรทดสอบซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ
3.1 Hyperstimlation หมายถึง มดลูกมีการหดรัดตัวมากกว่าปกติ คือ duration >90 วินที หรือ interval < 2 นาที และเกิด late deceleration หากมีภาวะ hyperstimulationสามารถพบ late deceleration ในทารกปกตีได้
3.2 Suspicious หมายถึง เมื่อมดลูกหดรัดตัวตามเกณฑ์มี late decelerton เกิดขึ้นบางครั้ง แต่น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการหดรัดตัวของมดลูก baseline variability อาจปกติหรือลดลง
3.3 Unsatisfactory หมายถึง ข้อมูลที่บันทึกได้ไม่ดีพอที่จะแปลผล หรือมดลูกหดรัดตัวน้อยกว่าเกณฑ์ที่ก้าหนด ท้าให้ไม่สามารถแปลผลได้
นางสาวปรีดานันท์ อินทรา เลขที่ 37 ชั้นปีที่ 3
