Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 เรื่อง การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที่ 2…

- - - - โดยผู้ทำคลอดจะอยู่ด้านขวาของผู้คลอดใช้นิ้วมือซ้าย(มือข้างที่ไม่ถนัด) ของผู้ทำคลอดช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไป ส่วนอุ้งมือขวา (มือข้างที่ถนัด) จับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บ ให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้ว อยู่คนละด้าน วางผ้าsafe perineumให้ตำ่กว่าขอบฝีเย็บ1-2 ซม. เพื่อจะได้สังเกตการฉีกขาดของฝีเย็บได้ชัด แล้วรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับของสองข้างรูทวารหนัก ให้มองเห็นบริเวณ forchette ด้วยและพร้อมที่จะดันศีรษะทารกเงยขึ้นด้วย
      - เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยออกมายันใต้subpubic arch แล้ว มือขวาจับผ้า safe perineum และวางที่บริเวณ perineum โดยไม่ขยับเขยื้อน จนกระทั่งส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคลอดออกมาหรือศีรษะทารกมี Crowning จากนั้นผู้คลอดเปลี่ยนมือที่ไม่ถนัดที่กดบริเวณท้ายทอยมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือบริเวณฝีเย็บให้เงยขึ้น พร้อมกับใช้มือที่ถนัดช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านพ้นหน้าและคางของทารก
      - หลังจากนั้นบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ เพื่อรอกลไกการคลอดและป้องกันการฉีกขาดของ ฝีเย็บ ทิ้งผ้า safe perineum ลงถังขยะ หมุนศีรษะทารกตาม Restitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิม ทำการ External rotation ต่อ เพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง บางคนอาจหมุนให้ศีรษะเงยขึ้น เพื่อให้สามารถ Suction ได้ง่าย และให้สะดวกในการช่วยเหลือ
      - จากนั้นผู้ทำคลอดใช้สำลีชุบ N.S.S. บีบพอหมาด เช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด หรือดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ทารกจะหายใจครั้งแรก มีความสำคัญมาก ป้องกันการสูดสำลักในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากทรวงอกและช่องท้องทารกจะถูกเบียดรัดโดยช่องทางคลอด ทำให้นำ้และมูกที่อยู่ในระบบทางเดินอาหารของทารกออกมาอยู่ในลำคอ ปาก และจมูก
    - - การทำคลอดไหล่ส่วนหน้า
        ใช้มือคลำที่ซอกคอทารกเพื่อตรวจสายสะดือพันรอบคอทารกหรือไม่
        
        ถ้าพบว่าสายสะดือพันคอ
        
        ถ้าสายสะดือพันคอหลวมๆ1 รอบ ให้สอดมือเข้าใต้สายสะดือเพื่อรูดให้สายสะดือพ้นไหล่ พร้อมๆกับทำคลอไหล่หน้า
        
        ถ้าสายสะดือพัน2รอบขึ้นไปให้ใช้ที่หนีบสายสะดือ2อันหนีบสายสะดือ หรือเชือกรัดสายสะอืด2อัน รัดสายสะอืดแล้วตัดออกให้ขาด คลายสายสะดือให้หลุดจากคอแล้วทำคลอดไหล่
      - ทำคลอดไหล่หน้า
        
        1.การทำคลอดไหล่หน้า ใช้มือทั้งสองข้างจับศีรษะทารกให้บริเวณขมับอยู่ระหว่างอุ้งมือ
        ทั้งสองข้าง โดยให้มือที่ถนัดอยู่ข้างล่าง อีกมือหนึ่งอยู่ข้างบน แล้วค่อย ๆ โน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่าง
        
        ตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบน คือประมาณ 45 องศาจากแนวราบเมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงบริเวณซอกรักแร้จึงหยุด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเพราะอาจทำอันตรายต่อประสาทบริเวณนั้นในการดึงศีรษะทารกลงมามาก ๆ เพื่อทำคลอดไหล่หน้านั้นอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ sternomastoid ทำให้มีเลือดขังอยู่และจะเกิดแผลเป็นและพังผืดขึ้นซึ่งจะดึงรั้งกล้ามเนื้อข้าง ให้เกิดการเจริญยึดยาวต่อไป ทำให้เกิดภาวะคอเอียง (congenital torticolis) ดังนั้นจึงควรดึงศีรษะ ด้วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริง ๆ เพื่อป้องกันมิให้เกิดพยาธิสภาพนี้ขึ้น
      - การทำคลอดไหล่หลัง
        
        มือทั้งสองข้างยังคงอยู่ในลักษณะเดิมเหมือนการทำคลอดไหล่หน้า ทำโดยยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศา ไหล่หลังก็จะคลอดออกมา ในการทำคลอดไหล่หลังนั้น
        ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คางทารก เพราะจะทำอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณแขน คือ brachial plexus ทำให้ทารกที่เกิดออกมามีภาวะ Erb-Duchenne Paralysis
        ขณะเดียวกันจะต้องระมัดระวังบริเวณฝีเย็บด้วย เนื่องจากการทำคลอดไหล่หลังนี้ฝีเย็บจะเกิดการฉีกขาดได้ ถ้าผู้คลอดเบ่งดันทารกออกมาตรง ๆ โดยที่ผู้ทำคลอดให้การช่วยเหลือไม่ทัน หรือผู้ทำคลอดโน้มศีรษะทารกขึ้นเพื่อให้ไหล่หลังคลอดไม่มากพอคือไม่ตรงกับแนวของหนทางคลอดส่วนด้านล่าง แทนที่
        bisacromial diameter ของทารกจะผ่านออกตรง ๆ กลับเป็นส่วนเส้นรอบอกของทารกซึ่ง มีขนาดใหญ่กว่าผ่านออกมา
      - การทำคลอดไหล่ทารกจะทำเมื่อศีรษะทารกเกิดกลไก external rotation และตรวจสอบพบว่า bisacromial diameter นั้นอยู่ในแนวหน้า-หลังของช่องเชิงกรานแล้วโดยปฏิบัติดังนี้
    - - มือทั้งสองข้างยังคงจับอยู่ที่บริเวณขมับของทารก เมื่อไหล่ทั้งสอง คลอดออกมาแล้วให้ดึงออกมาตรง ๆ ในแนวราบจนเห็นสายสะดือ มือข้างที่ถนัดรองรับบริเวณลำคอ และศีรษะทารก มืออีกข้างหนึ่งลูบตามแนวลำตัวเพื่อรองรับบริเวณก้นและขาทั้งสองข้างของทารกไว้
        เมื่อทารกคลอดครบทั้งตัวแล้วให้วางทารกลงบนผ้าที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยวางทารกให้ตะแคงหน้าออกไปด้านตรงข้ามกับปากช่องคลอดของมารดา และจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว การวางทารกเช่นนี้เพื่อป้องกันไม่ให้มือและแขนขาของทารกซึ่งเคลื่อนไหวมาสัมผัสกับบริเวณทวารหนักของผู้คลอด และอาจมีน้ำคร่ำหรือเลือดไหลจากโพรงมดลูกจำนวนมากไหลตามมาหลังทารกคลอดและสัมผัสหน้าตาของทารก
        รวมทั้งการจับทารกตะแคงหน้าเป็นการป้องกันการสำลักมูกและน้ำคร่ำที่อยู่ในปากและจมูกของทารกและทำให้มูกและน้ำคร่ำไหลออกมาดีด้วย หลังจากนั้นต้องทำให้ทางเดินหายใจโล่ง จนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี
        ในรายที่ทารกเขียวมีภาวะขาดออกซิเจน (asphysia)ต้องรีบหนีบและตัดสายสะดือแล้วนำทารกไปวางใต้ radiant warmer และให้การช่วยฟื้นคืนชีพต่อตามความเหมาะสม
        ในกรณีที่ทำคลอดในท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายอุ้มทารกอยู่ในท่า football hold โดยให้ศีรษะอยู่ต่ำกว่าลำตัวเล็กน้อย ส่วนมือขวาจับลูกสูบยางดูดมูกและน้ำคร่ำในปากและจมูกเมื่อทารกหายใจเองได้ดีแล้วก็ใช้คีม 2 ตัว หนีบและตัดสายสะดือ
        การตัดสายสะดือในกรณีที่ทารกแรกเกิดมีคะแนน Apgar ปกติ ควรตัดสายสะดือให้ช้าลง (delay cord clamping) คือ การตัดหลังจากที่เลือดหยุดไหลผ่านสายสะดือแล้ว โดยดูจากการที่ชีพจร สายสะดือหยุดเต้น ปกติเลือดจะเริ่มไหลผ่านรกประมาณ 1 นาทีหลังคลอดและสิ้นสุดที่นาทีที่ 3 ดังนั้น เวลาที่เหมาะที่สุดคือนาทีที่ 2 เนื่องจากอยู่ตรงกลางของช่วงที่เลือดไหลจากรกไปสู่ทารก แต่ถ้าหากมีความจำเป็นรอไม่ได้ถึง 2 นาที ควรตัดให้ช้าอย่างน้อย 30 - 60 วินาที เป็นการเพิ่มเวลาให้ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนมาที่ทารกมากขึ้น ซึ่งจะมีผลให้ทารกได้รับสารอาหาร ออกซิเจนก่อนที่จะเริ่มหายใจด้วยตัวเองโดยใช้ปอด ทำให้เพิ่มปริมาณธาตุเหล็กแก่ทารกเป็นการป้องกันการเกิดภาวะโลหิตจางได้ (McDonald, Middlet,2013)
    - - หลังจากดูดมูก และเช็ดตัวกระตุ้นทารกเรียบร้อยประมาณ 1นาที ใช้ที่หนีบสายสะดือหรือ เชือกรัดสายสะดือ หนีบสายสะดือห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 3เซนติเมตร
      - 2.ใช้มือรูดสายสะดือ เพื่อรีดเลือดในสายสะดือไปทางด้านรกก่อนใช้ที่หนีบสายสะดือหรือเชือก รัดสายสะดือหนีบอีกอัน เพื่อป้องกันการพุ่งกระเด็นของเลือดในขณะตัดสายสะดือ
      - 3.ใชส้าลีชุบ Alcohol 70% หรือTr Iodine 2% เช็ดเมือกที่สายสะดือ บริเวณที่จะตัด
      - 4.วางสายสะดือพาดบนนิ้วกลางและนิ้วนางมือซา้ย ให้นิ้วชี้และนิ้วก้อยล็อคสายสะดือไว้
      - 5.สอดสำลีชุบ Alcohol 70%ไวใ้ตส้ายสะดือตรงตา แหน่งที่จะตัด
      - 6.ใช้กรรไกรตัดสายสะดือ โดยกันปลายกรรไกรเข้า หาอุง้มือที่พาดสายสะดือไว ้และกาอุง้มือไวข้ณะที่ ทำการตัด ควรตัดสายสะดือให้ห่างเหนือตาแหน่งที่ ยางรัดสายสะดือประมาณ 1 cm
- - - - 1.1การประเมินปัจจัยเสี่ยง (Risk Assessment)
        ต้องทำตั้งแต่ระยะก่อนคลอด
        1.2การป้องกัน(Prevention)
        ป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอดด้วย UniversalAMTSL โดยใช้กับผู้คลอดทุกคน ทั้งคลอดเองทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด มีหลักสำคัญ 3 ประการ
        1) ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันทีหรือไม่เกิน 1 นาที หลังทารกคลอด
        2) ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled
        cord traction
        3) คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอด
    - - การเตรียมความพร้อมของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเช่น ห้องปฏิบัติการ ธนาคารเลือด ห้องคลอด หน่วยหลังคลอด ชุดเครื่องมือหรือรถตกเลือด (Hemorrhage cart/kits)
        
        ใบรายการตรวจสอบ (Hemorrhage
        checklist)
        
        ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        (Uterotonics)
        
        อุปกรณ์สำหรับทำการหยุดเลือดใน
        โพรงมดลูก (Intrauterine balloon)
        
        ุอุปกรณ์สำหรับการให้สารนำ้เลือด ทางหลอดเลือดดำ (Supplies for phlebotomy, fluids,transfusion)
        
        ตู้เย็น (Fridge)
        
        คำแนะนำการใช้ยา ขนาดยา ข้อห้าม ต่างๆ และเบอร์โทรศัพท์ในการติดต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (Instructions, doses, contraindications, contact)
    - - การปฏิบัติการดูแลรักษาเมื่อเกิดการตกเลือดหลังคลอด ได้อย่างรวดเร็ว (Rapid response team) และมีระบบ ที่ชัดเจน (Checklist)
    - - เห็นความสำคัญของข้อมูลปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยและมีการส่งเวรกัน ทำสรุปหลังเกิดเหตุการณ์ ทบทวนเหตุการณ์ความผิดพลาดที่เกิดขึ้น โดยไม่กล่าวโทษตัวบุคคล เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันในทีม
  - - - 1 หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น การคลอดยาวนาน การติดเชื้อถุงนํ้าครํ่า เป็นต้น ระมัดระวังไม่ให้เบ่งคลอดยาวนานเกินไป
        2 ทําคลอดในระยะที่สองและสามของการคลอดอย่างถูกต้องและเหมาะสม ไม่บีบเค้นหรือคลึงมดลูกก่อนรกลอกตัวเพราะอาจทําให้รกลอกตัวผิดปกติและรกค้างได้และเมื่อตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ควรทําคลอดรกทันที
        3 คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอดให้มดลูกหดรัดตัวดี
        4 ตรวจรกวาครบหรือไม่
        5 ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดหรือไม่ และหากมีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมแซมโดยเร็ว
    - - 1 ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด เพราะเป็นระยะ ที่เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้มากที่สุด โดยตรวจคลํามดลูกว่ามีการหดรัดตัวหรือไม่ ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด อาการทั่วไป และวัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที
        2 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะเพื่อไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก และทําให้ตกเลือดหลังคลอดได้หากปัสสาวะเองไม่ได้อาจพิจารณาสวนปัสสาวะทิ้ง
        3 ในรายที่ได้รับออกซิโทซินอยู่แล้วภายหลังคลอดควรให้ต่อไปอย่างน้อย 1 hr
        4 สอนให้ผู้คลอดคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวจนแข็งจึงหยุดคลึง
- - - - 3.Brandt-Andrews maneuver ทำโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา มีวิธีการปฏิบัติ
        
        1) ควํ่ามือช้างที่ถนัดแตะไว้ที่รอยต่อเหนือกระลูกหัวเหน่า แล้วใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับสายสะดือหรือจับ Arterial clamp ดึงให้สายสะดือพอตึงแล้วใช้มือข้างที่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วสายสะดือจะไม่ถูกดึงรั้งขึ้นไป
        
        (2) ทำคลอดรกโดยใช้มือที่ถนัดเปลี่ยนมากดบริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่าลงล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนตํ่าลงมาจนกระทั่งรกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จึงเปลี่ยนเป็นดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวแล้วใช้เครื่องมือจับสายสะดือไว้ช่วยดึงรกออกมาเบาๆ ถ้าหากมีเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังคลอดไม่หมดอาจใช้มือทั้งสองจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ วิธี Brandt-Andrews maneuver ผู้คลอดจะไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการกดดันยอดมดลูก เหมือนวิธี Modified Crede’ maneuver
        
        ผลของระยะเวลาการกดมดลูกส่วนล่างภายหลังรกคลอดทันที
        ต่อปริมาณการสูญเสียเลือดในการคลอดปกตhttps://he02.tci-thaijo.org/index.php/trcnj/article/download/239958/163605/
      - 4.Controlled cord traction คือ การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตราย
        
        ทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่ายการทำคือใช้มือข้างไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมา ใช้มือช้างที่ถนัดจับสายสะดือให้รกออกมาในแนวระนาบจนรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาหมดการทำคลอดรกด้วยวิธีนี้ควรตรวจรกด้านแม่อย่างละเอียด เพราะการดึงสายสะดือออกมาให้รกคลอดอาจดึงเอารกซึ่งยังลอกตัวไม่หมดให้มีเศษ Cotyledon ค้าง อยู่ได้และเป็นวิธีที่อาจทำให้มีเศษรกค้างอยู่โพรงมดลูกได้มากกว่าวิธีอื่นภายหลังรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกกมาหมดแล้วต้องตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
        
        คลึงมดลูกให้แข็งไล่ก้อนเลือดที่อยู่ในโพรงมดลูกออกให้หมดเพราะก้อนเลือดจะไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกถ้าพบว่าการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีอาจต้องให้ยากระตุ้นการรัดตัวของมดลูก ยาที่นิยมคือยา Methergin 0.2 gms. ในรายที่ไม่มีขัอห้าม เช่น ความดันโลหิตสูง โรค หัว มีปัญหาหลอดเลือดและหัวใจ ถ้ามีข้อห้ามใช้ Methergin ให้ใช้ Oxytocin ผสมกับสารนํ้าหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
      - 2.Modified Crede’ maneuver
        
        วิธีนี้อาศัยการหดรัดตัวแข็งของมดลูกส่วนบนดันเอารกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูกออกมา มีวิธีการปฏิบัติ
        
        1)ผู้ทำคลอดเปลี่ยนด้านที่ยืนเพื่อใช้มือที่ถนัดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อนแข็งเต็มที่
        
        2)ผลักมดลูกมาอยู่ตรงกลางแล้วใช้อุ้งมือดันยอดมดลูก โดยใช้นิ้วมือสี่นิ้วอยู่ด้านหลังยอดมดลูก นี้วหัวแม่มืออยู่ด้านหน้ายอดมดลูกอยู่ในอุ้งมือใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวแข็งลงมาหา Promontary of sacrum โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา
        
        3)เมื่อรกผ่านออกมาให้ใช้อีกมือที่เหลือรองรับรกไว้ แล้วเปลี่ยนมือที่ดันมดลูก มาโกยมดลูกขึ้น โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้ง 4 สอดเข้าไปที่ผนังท้องบริเวณ เหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่า เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่ บริเวณมดลูกส่วนล่างลอกตัวขณะเดียวกันใช้มือที่รองรับรกค่อยๆ หมุนรก ไปทางเดียวกัน
      - 1.ให้มารดาเบ่ง (Bearing down effort)
        
        1)ผู้ท่าคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูกเลื่อนจากด้านขวามาอยู่ใน แนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว้
        
        2)ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผา่นช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกย มดลูกส่วนบนขึ้นเพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่าง ของมดลูกมีการลอกตัว มือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรกไปรอบ ๆ ทางเดียว เพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย ถ้ามือเดียวท่าไม่ถนัดก็ใช้สองมือจบัรกหมุน หากเยื่อหุ้มทารกยังลอกตัวไม่หมด อาจใช้ Arterial clamp จับที่เยื่อหุ้มทารกแล้วค่อย ๆ หมุนจนเยื่อหุ้มทารก ออกมาหมด
    - - ระยะที่ 1 รกผ่านจากโพรงมดลูก ผลักไล่รกที่ลอกตัวหมดแล้ว ให้เคลื่อนต่่าลงมาผา่นพ้นโพรงมดลูกส่วนบนลง มาถึงส่วนลา่ง
      - ระยะที่ 2 รกคลอดออกมา ภายนอก
        
        อาศัยธรรมชาติ
        
        ผู้ท่าคลอดให้ความช่วยเหลือ
    - - 2)Matthews duncan’s method การลอกตัวของรกเกิดขึ้นบริเวณริมรกก่อน ส่วนอื่น และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาด ของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก เห็นรกด้านแมอ่อกมาก่อน
        
        1)Schultze’s method การลอกตัวของรก
        จะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ไม่มีเลือด ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ลักษณะที่เห็นขณะรกคลอด จะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface) ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
    - - ทดสอบการลอกตัวของรกที่สมบูรณ์ โดบทำ Crod Test
        
        ใช้มือโกยมดลูกบริเวณหัวหน่าวขึ้นไปถ้าสายสะดือไม่เคลื่อตามแสดงว่ารกลอกตัวอย่างสมบูรณ์แล้ว
      - Signsของรกลอกตัว
        
        1 Uterine sign มดลูกกลมแข็ง เอียงไปทางขวา
        
        3 Vulva sign มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 50 CC คือรกมีการลอกตัว
        
        2 Cord sign สายสะดือเคลื่อนตำ่ 8 - 10 cm เหี่ยวและคลายเกลียวออก
  - - - เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาแล้ว จะมีแผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก ซึ่งเป็นบริเวณที่รกเคยเกาะอยู่ เรียก Placental site จึงมีเลือดออกจากรอยแผลนี้
      - ธรรมชาติมีกลไกที่ป้องกันไม่ให้มีการตกเลือดหลังคลอด คือ
        มีการหดรัดตัว และคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก (มี Contraction และ Retraction) เป็นการผูกรัดเส้นเลือดตามธรรมชาติ “Living ligatures” โดยที่การหดรัดตัว เป็นการบีบเส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกลา้มเนื้อใหตีบตัว ทำให้เลือดหยุด
    - - 1)เพื่อตรวจดูว่ารกและเยื่อหุ้มรกครบสมบูรณ์หรือไม่
      - 2)เพื่อศึกษาลักษณะทั่วไปของรก
    - - มีลักษณะกลมแบน กว้างประมาณ 15-20cm หนาประมาณ 2-3cm หนักประมาณ 500 g หรือ 1/5-1/6 ของนำหนักตัวทารก
      - 1) รกด้านมารดา คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูก มีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ มี
        Cotyledon มี 15-20 lobe
        ร่องที่แยกจากกันเรียกว่า Placental sulcus
        
        ตรวจดูว่าเนื้อรกที่มีการฉีกขาดสามารถประกบกันได้หรือไม่ หากมีการฉีกขาดหายไปอาจติดค้างอยู่ในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
        
        ตรวจดูการเลื่อมของเนื้อรก โดยตรวจจาก infractionเนื้อตาย
        
        ตรวจดูการเกาะของ Calcium หากพบมากแสดงว่ารกทำงานได้ไม่ดี มีผลต่อทารกขณะอยู่ในครรภ์ทำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ มักพบในรายที่คลอดเกินกำหนด
      - 2) รกด้านเด็ก มีสีเทาออ่นและเป็นมันวาวถ้าทารกถ่ายขี้เทา รกอาจจะเป็นสีเขียวหรือสีเหลืองบ่งชี้ถึงทารกขาดออกซิเจนขณะคลอด มีสายสะดือ ติดอยู่ด้วย
        
        เห็นเส้นเลือดเป็นเส้นนูนแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี แต่จะไปสิ้นสุดก่อนถึง ขอบรถที่ประมาณ 1 - 2 cm.
        
        ขอบรถเห็นเป็นวงสีขาว เรียกว่า Closing ring of wrinker waldeyer เป็น บริเวณที่ขอบของ Decidua vera มาเชื่อมกับ Decidua capsular
    - - Chorion เป็นเนื้อเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีความหนา ไม่ใส ไม่เรียบและฉีกขาดง่าย
      - Amnion เป็นเยื่อชั้นในที่ห่อหุ้มนำ้ครำ่ สายสะดือ และตัวทารกมีลักษณะเป็นมันวาว สีขาวขุ่น บางใสกว่าชั้นChorion มีความเหนียวและฉีกขาดยากกว่า
    - - มีเส้นเลือด 3 เส้น คือ vein 1 เส้น (ขนาดใหญ่) และ artery 2 เส้น (ขนาดเล็ก มองเห็นไม่ชัด)
        
        ยาวประมาณ 35-100 ข้ม หรือโดนเฉลี่ย 50cm
        
        ลักษณะบิดเป็นเกลียว ซึ่งทำให้ไม่หัก พับงอได้ง่าย เพื่อป้องกันการขาดเลือดไปเลี้ยงทารกได้
      - ปมที่สายสะดือ Knot
        
        ปมแท์(True knot) คือ สายสะดือผูกกันอย่างแท้จริง ก่อให้เกิดอันตรายต่อ
        ทารกจากการขาดเลือดไปเลี้ยง
      - ปมเทียม
        False knot
        
        1 False vascular knot คือ การขตพองของ umbilical Vein ขดพองเป็นปม
        2False jelly knot เป็นการรวมตัวของสารเหนี่ยว เห็นเป็นปมของ jelly
    - - membranous insertion คือ สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มเด็ก
        
        marginal insertion คือ สายสะดือเกาะที่ริมขอบรก
        
        lateral insertion คือ สายสะดือเกาะค่อยไปทางด้านข้างของแผ่นรก
        
        cental insertion คือ สายสะดือติดอยู่ตรงกลางแผ่นรก
    - - Placenta succenturiata เป็นรกที่มีรกน้อย มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อยไว้ด้วยกัน
        
        Placentacircumvallataเป็นรกที่มีขนาดเล็กกว่าปกติซึ่งจะทำให้เกิดการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากอาหารไปเลี้ยงทารกไม่เพียงพอหรือทากเจริญเติบโตได้ไม่ดีและอาจเป็นสาเหตุให้รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        Placenta battledore(MarginalCordlinsertion)คือสายสะดือเกาะริมรกมีความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของสายสะดือออกจากแผ่นรก
        
        Placenta velamentosa เป็นรกที่มีการเกาะของสายสะดือบนเยื่อหุ้มทารก
        
        Placenta spuriumเป็นรกที่มีรกน้อยที่ไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
        
        Placenta membranacea เป็นรกที่มีขนาดแผ่นกว้างใหญ่และหนากว่าปกติซึ่งจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่ำท่าให้รกไม่ลอกตัวและมีการฉีกขาดค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
  - - - สำคัญต้องอาศัย
        
        รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ภายหลังทารกคลอดออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะเล็กลงมาก ในขณะที่รกยังมีขนาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูกมีขนาดไม่สมดุลกัน
        
        เป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรกเรียกว่า retroplacental bleeding การลอกตัวของรกส่วนใหญ่จะเริ่มต้นตรงกลางรก
        
        กล้ามเนื้อยังคงมีการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นการห้ามเลือดตามธรรมชาติเพราะการตัวตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจะบีบ เส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อส่วนที่รกลอกตัวให้ตีบแคบลงทำให้เลือดหยุดไหล และอีกกลไกหนึ่งคือ การแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือด (Clotting of blood)
- - - - 4ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Activity or muscle tone = A)
        
        เป็นการประเมินจากการเคลื่อนไหว หรือ แรงต้านจากการเคลื่อนไหวของแขนหรือขาทารก
        
        ถ้ามีการเคลื่อนไหวดี งอแขนขาได้เต็มที่ ให้ 2คะแนน - งอแขนขาได้เล็กน้อย ให้ 1คะแนน - ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0คะแนน
      - 3ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นของทารกแรกเกิด(Grimace or reflex irritability: G)
        
        เช่น การตอบสนองต่อการดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก หรือการตบที่ฝาเท้า โดย สังเกตจากสีหน้า
        การไอ จาม การร้องของทารก
        
        ถ้าทารกร้องเสียงดังให้ 2คะแนน ถ้าแสยะหน้าหรือขมวดคิ้วให้ 1คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0คะแนน
      - 2ชีพจร หรืออัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse or heart rate: P)
        
        เป็นการประเมินโดยคลำสายสะดือ หรือ ฟังเสียงหัวใจโดยการนับจำนวนครั้งต่อนาที
        
        ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2คะแนน ตำ่กว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1คะแนน หากหัวใจไม่เต้นเลยให้ 0 คะแนน
      - 1สีผิว (Appearance: A)
        
        เป็นการประเมินสีผิว เยื่อบุปาก ริมฝีปาก และสีที่ฝามือฝาเท้า โดยภายหลังคลอด
        
        ถ้าสีผิวของทารกมีสีชมพูตลอดทั้งตัวให้ 2 คะแนน
        ถ้าสีชมพูแต่เฉพาะลาตัว ปลายมือ ปลายเท้าเป็นสีเขียว ให้ 1 คะแนน
        ถ้าเขียวคลำ้ซีดตลอดตัวให้ 10คะแนน
      - 5การหายใจ (Respiration: R)
        
        สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าช้าหรือเร็ว เท่าใด สมำ่เสมอหรือไม่
        
        ถ้าหายใจดีให้ 2คะแนน - หายใจไม่สม่ำเสมอให้ 1คะแนน - ไม่หายใจเลยให้ 0คะแนน
        
        เสียงร้อง
    - - ทารกที่มีคะแนน 7-10 (Good condition)
        
        ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติให้การดูแลทั่วๆ ไปให้ความอบอุ่นร่างกายและดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
      - ทารกที่มีคะแนน 4-6 (Mild asphyxia)
        
        เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนระดับปานกลางทารกไม่หายใจหรือหายใจค่อนข้างช้า สีผิวอาจเขียวซีด กล้ามเนื้ออ่อนแรง อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
        
        ช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
      - ทารกที่มีคะแนน 0-3 คะแนน (severe asphyxia)
        
        เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือกอัตราการเต้นของหัวใจน้อย ตัวอ่อนปวกเปียก ซีดเซียวไม่มีปฏิกิริยา
        
        ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันทีด้วยการช่วยหายใจแบบ
        แรงดันบวก (Positive pressure ventrilation: PPV)
        และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation)โดยการนวดถ้าน้อยกว่า60 ครั้งต่อนาที
    - - 1.เพื่อตรวจหาความผิดปกติหรือความพิการแต่กำเนิดของทารกแรกเกิด
      - 2.เพื่อประเมินพาวะการเจ็บป่ วยของทารกที่เกิดขึ ้นตั ้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือความผิดปกติที่เกิดขึ ้น ระหว่างคลอด
      - 3.เพื่อนำผลการประเมินภาวะสุขภาพของทารกมาเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาล
      - 4.เพื่อเป็นเกณฑ์สำหรับเปรียบเทียบหรือติดตามการเจริญเติบโตของเด็กต่อไป