Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาโรคหลอดเลือดสมอง - Coggle Diagram
กรณีศึกษาโรคหลอดเลือดสมอง
กรณีศึกษาที่ 1
ผลการตรวจทางรังสี
พบรอยฝ้า ตำแหน่งปอดล่างด้านซ้าย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 66 ปี มาด้วยอาการ แขนขาด้านขวาอ่อนแรง 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเดิมเมื่อ 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็น โรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง รักษา โดยการใช้ยาอย่างต่อเนื่องไม่ขาดยา สามารถควบคุม ความดันได้ดี 3 ปีก่อน มีหายใจเหนื่อย ใจสั่น แพทย์วินิจฉัยเป็น Atrial Fibrillation รักษาโดยการใช้ยา Warfarin อย่างต่อเนื่องไม่ขาดยา และ 1 วันหลังตื่นนอนญาติพบว่าไม่พูด ถามไม่ตอบ แต่ทำตามคำสั่งบางครั้ง น้ำไหลจากปากด้านซ้าย มุมปากด้านขวาเบี้ยว พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก แขน ขาขวาอ่อนแรง เดินได้ต้องช่วยพยุงแรกรับรู้สึกตัว สามารถลืมตาได้เอง ออกเสียงไม่เป็นภาษาไม่มีความหมาย ขยับทำตามคำสั่งได้ รูม่านตามีปฏิกิริยาต่อแสงได้ดีทั้ง 2 ข้าง Motor power แขนขวาอ่อนแรง grade 3 ขาขวาอ่อนแรง grade 3 แขนซ้ายอ่อนแรง grade 4 ขาซ้ายอ่อนแรง grade 4 มี มุมปากด้านขวาเบี้ยว พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก
สัญญาณชีพแรกรับ ความดันโลหิต 152/88 mmHg. ชีพจร 86 ครั้ง/นาทีหายใจ 20 ครั้ง/นาที ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน 100% อุณหภูมิร่างกาย 38.8 องศาเซลเซียส
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ
Atrial Fibrillation อัตรา 86 ครั้ง/นาที
CT Non Contrast
พบ Hypodense lesion with loss of gray white matter interface at left frontal suggested acute infarction an old lacunar infarction at right cerebellum
การวินิจฉัย
Ischemic stroke left frontal and left lentiform
การรักษาที่ได้รับ
0.9% Nacl 1000 ml iv. drip rate 80 ml/hr.
Wafarin (5) ½ tablet oral hs.
Simvastatin (20) 1 tablets oral hs
Metoprolol (100) 1 tablets oral เช้า-เย็น. Ceftazidime 2 gm. iv. push ทุก 8 ชั่วโมง record I/O q 8 hrs.
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
PT 13.5 sec. PTT 25.4 sec./ratio PT-INR 1.26 sec./ratio
Hb. 11 gm.%, Hct. 34.0%, WBC 14,500 cell/mm3 Neutrophil 85% Lymphocyte 15 %
U/A WBC 20-30 Cells/HPF
วางแผนการพยาบาล
การพยาบาลภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ดูแลให้ได้รับยาเพื่อลดภาวะสมองบวม ได้แก่ Mannitol ตามแผนการรักษา เป็น Osmotic diuresis ดึง free water ออกจากสมอง
สังเกตอาการ IICP ได้แก่ cushing response : BP systolic เพิ่มขึ้น20 mm.Hg., pulse pressure กว้าง , Heart rate เต้นช้า หายใจไม่สม่ำเสมอ/แบบแผนการหายใจเปลี่ยนแปลงไป อาเจียนโดยไม่มีคลื่นไส้ ชัก,
Gsc ลดลง> 2 คะแนน, Response to pain ลดลง
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงหากพบสัญญาณชีพผิดปกติดังนี้ระดับความดันโลหิต
Systolic >185-220 mmHgและDiastolic>120-140 mmHg
สังเกตอาการ Brain herniation เช่น แขนขาอ่อนแรง การรับความรู้สึกเปลี่ยนแปลงครึ่งซีก pupil มีขนาดไม่เท่ากัน
สังเกตและบันทึกอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว รูม่านตาไม่เท่ากันเกร็ง แขน ขาอ่อนแรงลงจากเดิม และลักษณะการหายใจที่ผิดปกติหากพบอาการดังกล่าวให้รายงานแพทย์ทันที
. ตรวจเฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจนถ้าพบ O₂Sat <90% หรือผู้ป่วยมีภาวะ cyanosis รายงานแพทย์ทราบภายใน4นาที
ดูแลให้พักผ่อนบนเตียงดูแลให้ทำกิจวัตรประจำวันบนเตียงในช่วงเฝ้าระวังอาการใน 24ชั่วโมงแรก หลีกเลี่ยงการรบกวนผู้ป่วยให้มากที่สุดจัดสิ่งแวดล้อมที่เงียบสงบ ให้ผู้ป่วยพักผ่อน
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ระวังไม่ให้คอพับไปกด carotid arteryรักษาแนวศีรษะและลำตัวให้อยู่แนวปกติ หลีกเลี่ยงการก้มเงยศีรษะการหมุนคอมากเกินไป การงอสะโพก เพราะจะขัดขวางการไหลเวียนของเลือดดำ นอนราบ เลือดดำจะคั่งในสมอง นอนศีรษะสูงเกิน 30องศา ทำให้เกิดสมองเคลื่อน (Brain herniation)
การพยาบาลระบบทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูดเสมหะไม่ดูดนานเกิน15วินาทีและhyperventilationก่อนและหลังดูดเสมหะ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและระบายอากาศดี
การพยาบาลผิวหนังและป้องกันแผลกดทับ
ดูแลไม่ให้ผิวหนังถูกเสียดสี ไม่ดึง/กระชากผ้าปูที่นอน
ดูแลความสะอาดของผ้าปูที่นอน ให้เรียบตึง แน่น
สังเกตการไหลเวียนเลือดบริเวณแขน ขา ดูการอุดตันของ
เส้นเลือด
Personal hygiene care ไม่ให้เปียกชื้น จากเหงื่อ อุจจาระ ปัสสาวะ ทำผิวหนังด้วยครีม
สังเกตรอยแดงแผลพุพองความผิดปกติของผิวหนังจัดหาทำนอนลม/ฟองน้ำเพื่อช่วยลดแรงกดของผิวหนังกับที่นอน หากนอนหงาย ใช้ผ้า/หมอนเล็กหนุนข้อตะโพกและเข่า ปลายเท้าไม่หมุนออก
การพยาบาลกล้ามเนื้อและข้อ
ประเมินอาการอ่อนแรงของแขน ขา ทั้งสองข้าง
และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
กระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนองในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การเปลี่ยนท่า การลุกนั่ง การอาบน้ำ การเช็ดตัว การแปรงฟัน
บริหารกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ และสอนญาติทำ แขนขาข้างดีให้ทำactive exercise และ แขนขาข้างที่อ่อนแรง ให้ทำ passive exercise
แนะนำวิธีการเกร็งกล้ามเนื้อต่างๆ เพื่อเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
ให้กำลังใจในการทำกิจกรรมต่างๆ ด้วยตนเองมากที่สุดทั้งขณะอยู่ในโรงพยาบาลและในชุมชนขณะลงพื้นที่ตรวจเยี่ยมขณะอยู่ที่บ้าน
การพยาบาลการรับประทานอาหารและโภชนาการ
ตรวจสอบปฏิกิริยาการขย้อนและการกลืนก่อนเริ่มให้อาหาร : Gag reflex
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งก่อนรับประทานอาหาร ป้องกันการไอและการสำลักจัดอาหารให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย ผู้ป่วยที่กลืนลำบากควรให้ทานทีละน้อยและให้เคี้ยวให้ละเอียดก่อนกลืน
ดูแลให้อาหารโปรตื่นสูงวิตามินซีสูง เพื่อเพิ่มภูมิต้านทาน
ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ถ้าไม่มีข้อจำกัด ป้องกัน UT
สังเกตภาวะขาดน้ำ
ติดตามการบันทึกสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย
การดูแลสิ่งแวดล้อม
จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยจากอุบัติเหตุ ยกไม้กั้นเตียงขึ้นจัดวางของใช้ให้เป็นระเบียบ หยิบใช้สะดวก
ประเมินระดับความรู้สึกตัว การรับรู้สิ่งแวดล้อม ความสามารถในการเคลื่อนไหว ความรู้สึกสัมผัส อาการผิดปกติทางระบบประสาท
ู้ป่วยที่ความรู้สึกสัมผัสบกพร่อง หลีกเลี่ยงการใช้ของมีคม
การพยาบาลการขับถ่าย
กระตุ้นให้มีการขับถ่ายปัสสาวะโดยใช้หม้อนอน ทุก 2 ชั่วโมง และค่อยๆ ขยายเวลาในการขับถ่ายปัสสาวะออกไป ในรายที่ปัสสาวะเองไม่ได้ปรึกษาแพทย์ในการฝึกการขับถ่ายปัสสาวะ กระตุ้นให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ อย่างน้อยวันละ 2,000-3,000 ซีซีแต่ไม่ควรดื่มมากก ก่อนนอน อาจจะขับถ่ายปัสสาวะช่วงนอนหลับ ทำให้รบกวนแบบแผนการนอนหลับ
สอนให้ผู้ป่วยฝึกการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ และช่วยนวดคลึงหน้าท้อง เหนือหัวเหน่า สอนการบริหาร
กล้ามเนื้อหน้าท้อง
ดูแลไม่ให้มีท้องอืดเพราะจะใช้เเรงเบ่งส่งผลให้เกิดIICP
หญิงไทยอายุ66ปี
ความดันโลหิตสูง
ผนังหลอดเลือดหนาตัวและเเข็งตัว
แรงต้านการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น
หัวใจสูดฉีดเลือดเพิ่ม
Atrial fibrillation (AF)
เลือดในหัวใจบนจับตัวกันเป็นลิ่มเลือด
เนื่องจากกินยาWarfarin อย่างต่อเนื่องไม่ขาดยา
1 more item...
ไขมันในเลือดสูง
ไขมันมาเกาะที่ผนังหลอดเลือด
หลอดเลือดสมองตีบแคบ
เลือดไม่ไปเลี้ยงสมอง
PaO2ลดลง,PaCO2มากขึ้น
คั่งLactic acid
ATPลดลง
1 more item...