Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การคลอด, นางสาว วรินทร์ทิพย์ เผ่าวัฒนา เลขที่ 108 - Coggle Diagram

- - - - นอนหงายชันเข่า (Dorsal recumbent)
      - นอนหงายขึ้นขาหยั่ง (Lithotomy)
      - ท่าศีรษะและลำตัวสูง (Upright position)
      - นอนตะแคง
    - - บอกให้ผู้คลอดทราบ
        จัดท่าให้ผู้คลอด
      - ใช้คีมยาวคีบสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Hibis scarb
      - ก้อนที่ 1 ฟอกจากหัวหน่าวขึ้นไปจนถึงสะดือ ฟอกจากด้านใกล้ตัวไปไกลตัวผู้ทำคลอด
        ก้อนที่ 2 ฟอกต้นขาด้านไกลตัวผู้ทำคลอดก่อน โดยฟอกตั้งแต่โคนขาไปถึง2/3 ของขาท่อนบน จากข้างบนลงมาข้างล่างและแก้มก้น
        ก้อนที่ 3 ฟอกขาด้านใกล้ตัวผู้ทำคลอดทำเช่นเดียวกับก้อนที่ 2
        ก้อนที่ 4 ฟอก labia minora ด้านไกลตัวผู้ทำคลอดก่อนตั้งแต่ข้างบนลงมาถึงฝีเย็บ แล้วพลิกสำลีใช้อีกด้านหนึ่งทำความสะอาด labia majora ข้างเดียวกัน จากด้านบนลงมาด้านล่างและจากด้านในออกไปด้านนอก
        ก้อนที่ 5 ฟอก labia minora และ labia majora ด้านใกล้ตัว เช่นเดียวกับก้อนที่ 4
        ก้อนที่ 6 ทำความสะอาดบริเวณ vestibule จากข้างบนลงมาถึง anus รอบๆ anus แล้วทิ้งไป ระวังสำลี contaminate บริเวณที่ Scrub
- - - - ต้องอาศัยการหดรัดตัวของ มดลูกส่วนบนซึ่งจะมีการหยุดพักภายหลังรกคลอดออกไปแล้วชั่วครู่ แล้วจึงมีการหดรัดตัว(Contraction) และคลายตัว (Retraction) ต่อไปใหม่เป็นระยะๆ ภายหลังทารกคลอดไม่กี่นาที มดลูกจะหดรัดตัวมีขนาดเล็กลงอยู่ระดับตํ่ากว่าสะดือเล็กน้อย การที่มดลูกขนาดลดลงทำให้เนื้อที่ ของรกและพื้นที่ของผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะไม่ได้สัดส่วนกันเกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ทั้งสองทำให้เนื้อเยื่อบริเวณที่เนื้อเยื่อรกเกาะและกล้ามเนื้อมดลูกชั้น Spongiosa ของ Decidua basal is ฉีดขาดออกจากกัน เกิดเลือดออกคั่งอยู่ด้านหลังของรก (Retroplacental hematoma) การหดรัดตัวและคลายตัวของมดลูกหลายๆ ครั้ง จะทำให้เนื้อเยื้อบริเวณนี้ถูกดึงรั้งให้ฉีดขาด เพิ่มมากขึ้น ปริมาณเลือดหลังรกจึงเพิ่มมากขึ้นก็จะเซาะแทรกไประหว่างชั้น Decidua ได้อีกมีผลส่งเสริมให้เนื้อรกลอกตัวได้เร็วยิ่งขึ้น จนในที่สุดเมื่อชั้น Spongiosa ของ Decidua ตํ่าลงมา ในโพรงมดลูกส่วนล่าง จึงดันมดลูกส่วนบนลอยตัวขึ้นไปจากตำแหน่งเดิม ซึ่งส่วนใหญ่ไปอยู่ เหนือระดับสะดือค่อนไปทางขวาและมีลักษณะกลมขึ้นแข็งมากแต่มีขนาดเล็กลง ขนาดที่รกถูก ผลักดันลงมานั้นจะดึงรั้งเนื้อเยื่อหุ้มทารกบริเวณที่ติดกับขอบรกลงมาด้วย ส่วนเยื่อหุ้มทารก บริเวณส่วนล่างของมดลูกก็จะถูกดึงรั้งให้ลอกตัวลงมาในขณะรกคลอดผ่านออกมาทางช่อง คลอด โดยผู้คลอดออกมาเอง หรือมีผู้ทำคลอดช่วยทำคลอดให้
  - - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดอยู่ด้านหลังรก จึงทำให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จะทำให้ลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น และจะเห็นรกด้านทารกออกมาให้เห็นทางช่องคลอดและเยื่อหุ้มทารกจะเคลื่อนตามออกมา
    - - การลอกตัวเริ่มที่บริเวณริมรก และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign) การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก จึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิด schultze's method
  - - - ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูกเลื่อนจากด้านขวาอยู่ในแนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว้
      - ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกยมดลูกส่่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว มือขวารองรับรกไว้ หมุนไปทางเดียว แล้วค่อยๆหมุนจนเยื่อหุ้มทารกออกมาหมด
    - - Controlled cord traction
        
        ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว หากรกคลอดตัวสมบูรณ์แล้ว ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูฏส่วนบนให้แข็งและดันมดลูฏส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดจับที่สายสะดือดึงลงก่อน แล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกออกมา
      - Brandt-Anndrews maneuver
        
        ทดสอบการลอกตัวของรกก่อน จากนั้นทำคลอดโดยใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณท้องน้อย ดันลงล่างเพื่อผลักรกออกมา จนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาด ขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่ เมื่อเห็นรกโผ่ลที่ปากช่องคลอดแล้ว มือที่จับสายสะดือจึงช่วยดึงรกออกมาได้
      - Medified crede maneuver
        
        เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็ง ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วสอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ให้นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก แล้วใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูกส่วน Sacrum คือ กดลงที่มุม 30องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งจะไปดันรกในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนออกมา การดันมดลูกห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกรานตรงๆ เพราะอาจทำให้เกิดมดลูกปริ้น เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มรกที่เกาะมดลูกมีการลอกตัว เมื่อรกลอกตัว ใช้มือสองข้างรับรกและจับหมุนไปรอบๆ ควรหมุนให้ห่างปากช่องคลอด
  - - - Central insertion สายสะดือเกาะอยู่ตรงกลาง Chorionic plate
      - Lateral insertion สายสะดือเกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งบน Chorionic plate
      - Marginal insertion สายสะดือเกาะติดที่ริมขอบรก เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Battledore placenta
      - Membranous insertion สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion และมีแขนงของสายเลือดจากสะดือที่ต่อไปถึง Chorionic plate โดยปกติสะดือจะเกาะบนรกแบบ Central หรือ Lateral insertion มีน้อยรายที่จะเป็นแบบ Battledore placenta หรือ Membranous insertion
    - - การกระจายเส้นเลือดจากสายสะดือ เส้นเลือดที่ต่อจากสาย สะดือจะแผ่กระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ Chorionic plate โดยจะสิ้นสุดก่อนถึงขอบรกประมาณ 1 cm. ถ้าตรวจพบเส้นเลือดบางเส้นทอดไปสู่รกน้อยที่อยู่บริเวณเยื่อหุ้มทารกชื้น Chorion ได้ถ้าเส้นเลือดนั้นฉีกขาด และตรวจไม่พบรกน้อยคลอดออกมาอาจแสดงว่ารกน้อยนั้นค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - วงสีขาวรอบขอบรก (Closing ring of Wrinkle-Waldeyer) อาจจะอยู่ห่างจากขอบรกเข้ามาเล็กน้อย ซึ่งเป็นการเชื่อมกันของ Decidua vera กับ Decidua capsularis
    - - ชั้น Chorion เป็นเยื่อชนิดนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ เพราะมีชั้นของ Decidua capsularis และ Decidua vera ลอกติดมาด้วย เยื่อหุ้มทารกชั้นนี้ฉีกขาดง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - ชั้น Amnion เป็นเยื่อหุ้มทารกชั้นในที่หุ้มตัวทารก สายสะดือ และน้ำคร่ำไว้ ติดอยู่กับรกทางด้านทารกหรือด้าน Chorionic plate สามารถลอก Amnion แยกออกจากชั้น Chorionic โดยตลอดและลอกออกจาก Chorionic plate ได้จนถึงที่เกาะของสายสะดือ เพราะต่อจากนี้ Amnion จะไปห่อหุ้มเป็นผนังของสายสะดือ เยื่อชั้น Amnion นี้มีลักษณะเป็นมัน มีสีขาวขุ่น และเหนียวมาก แต่บางและใสกว่าชั้น Chorion มาก มักไม่มีการฉีกขาด หลุดค้างอยู่ในมดลูก เพราะไม่ติดกับผนังมดลูก
    - - Cotyledon มีลักษณะเป็นก้อนๆ สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ มีจำนวนประมาณ 15-20 ก้อน รอยต่อระหว่าง Cotyledon แต่ละอันเป็นร่อง เรียกว่า Placental sulcus เวลาตรวจต้องดูว่า Cotyledon ออกมาครบหรือไม่ ถ้า Cotyledon ขาดหายไป พื้นที่บริเวณนั้นจะมีลักษณะขรุขระไม่เป็นมัน มีสีคล้ำกว่าส่วนอื่นๆ และอาจจะมีเลือดซึมออกมาเรื่อยๆ จะต้องตรวจหาว่าตกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหรือไม่ ถ้ามีค้างอยู่ต้องเอาออกให้หมด เพราะจะทำให้ผู้คลอดมีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้มาก
    - - สีและลักษณะของสายสะดือ : ปกติจะมีสีขาวใสเหลือบน้ำเงิน พันเป็นเกลียว ถ้าเป็นสีเขียวอมเหลืองอาจเนื่องมาจากทารกเกินกำหนด หรือ fetal distress
      - ความยาวของสายสะดือ : ปกติสายสะดือมีความยาว 35-100 cm หรือโดยเฉลี่ย 50 cm
      - เส้นเลือดที่สายสะดือ : โดยทั่วไปจะมี 3 เส้น คือ vein 1 เส้น และ artery 2 เส้น
      - ปมที่สายสะดือ (Knot)
        
        False knot
        
        False vascular knot : เกิดจากเส้นเลือด Umbilical vein ขดเป็นจุก
        
        False jelly knot : เกิดจาก Wharton jelly หนาขึ้นเป็นปม
        
        True knot : เกิดจากสายสะดือผูกกันเป็นปมแน่นเหมือนผูกเชือก อาจเกิดจาก ทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหวและสายสะดือยาวทำให้สายสะดือผูกกัน ถ้าผูกกันแน่นจะทำให้ทารกขาดออกซิเจนและเสียชีวิตในครรภ์ได้
- - - - ผู้คลอดใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆโน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวของช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเป็นอันขาดเพราะอาจทำ อันตรายแก่ประสาทบางส่วนได้ การดึงศีรษะทารกลงมามากๆ เพื่อทำคลอดไหล่นั้นบางรายทำให้เกิดการฉีก ขาดของกล้ามเนื้อ Stermomastoid และมีเลือดขังอยู่ได้ ซึ่งภายหลังจะเกิดแผลเป็นและพังผืดขึ้น ทำให้เกิดการดึงรั้งกล้ามเนื้อข้างนั้นให้มีการเจริญยืดยาวได้ ทำให้คอเอียง ( Congenital torticolis ) ดังนั้นจึงควรทำ วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริงๆ
    - - จับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทำคลอด ไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือไต้คาง ทารก เพราะจะทำอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใต้แขน ( Brachiat plexus ) ทำให้ทารกที่เกิด ออกมามี Erb - Duchenne Paralysis ขณะเดียวกันจะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออก มาแล้วจึงหยุดดึงทารก ในการทำคลอดไหล่หลังนี้ฝีเย็บจะเกิดการฉีกขาดได้เพราะมารดาอาจจะเบ่งดันทารก ออกมาตรงๆ โดยที่ผู้ทำคลอดให้การช่วยเหลือไม่ทัน หรือเป็นเพราะผู้คลอดยกศีรษะทารกให้ไหล่หลังคลอดไม่ พอคือไม่ตรงกับแนวหนทางคลอดส่วนล่าง แทนที่ bisacromial diameter ของทารกจะผ่านออกตรงๆ กลับ เป็นส่วนเส้นรอบอกของทารก ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าออกมา
- - - - คือ การตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้น ศีรษะและไหล่ของทารกจะได้ผ่านออกมาโดยสะดวก
    - - ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ
      - ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
      - ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
      - สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว
    - - ผู้คลอดครรภ์แรก
        ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
      - ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
      - การคลอดทารกก่อนกำหนด
      - ทารกมีขนาดใหญ่
      - ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา
    - - Lateral episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง ขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก เพื่อหลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland วิธีนี้ไม่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า หลังจากแผลหายแล้วรูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติ และอาจตัดโคนท่อ Bartholin’s gland
      - Median episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่งและควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม. เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดน้อย การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่ายและไม่รู้สึกเจ็บปวดที่บาดแผลภายหลังคลอดเท่ากับแบบ Medio-Lateral แต่มีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้มากกว่าแบบ Medio-Lateral episiotomy ตัด 2-3เซนติเมตร
      - Medio - Lateral episiotomy เป็นการตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา เป็นวิธีที่นิยมทำอีกวิธีหนึ่งเนื่องจากมีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้น้อยกว่าแบบ median แต่การเย็บซ่อมแซมยากกว่า median
  - - - First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
      - Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของ ช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหูรูดทวารหนัก
      - Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
    - - Interrupted simple suture คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1 ซม. หรือมากกว่า แล้วแต่ความลึกของแผล เพื่อป้องกันไม่ให้เหลือช่องว่างใต้แผล การเย็บวิธีนี้ทำได้ง่ายและเร็ว ใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บ rectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
      - Continuous non-locking ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม วิธีนี้ทำได้ง่าย ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่ไม่ต้องการแรงยึดมากนัก เช่น เนื้อเยื่อและไขมันใต้ผิวหนัง
      - Continuous lock วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล ใช้เย็บในรายที่ต้องการให้ส่วนที่เย็บตึงมากกว่าวิธีที่ 3 เป็นการช่วยให้เลือดหยุด ใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Subcuticular stitch ใช้เย็บชั้นใต้ผิวหนัง เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไปห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้างที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้างจึงผูกปม การเย็บวิธีนี้มีข้อดี คือ แผลเล็ก เรียบ สวยงาม แต่มีข้อเสีย คือ ถ้าแผลไม่ตื้นพอจะทำให้มีช่องว่างใต้ผิวหนังมาก อาจเกิดก้อนเลือดคั่งข้างในและแผลไม่ติด