Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8, ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตั้งแต่ระยะที่ 2…

- - - - เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรก เรียกว่า retroplacental bleeding
      - รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆ ของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ภายหลังทารกคลอดออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก ในขณะที่รกยังมีขนาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูก เป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ
      - รกเริ่มลอกตรงกลางรก แต่มีบางรายที่อาจลอก ที่ริมล่างของรกก่อนก็ได้ การลอกตัวนั้นเกิดที่ชั้น spongiosa และ decidua เมื่อมดลูกหดตัวต่อไปเรื่อยๆจะ ท าให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูกและเลื่อนจากมดลูกส่วนบนลงมาที่มดลูกส่วนล่าง และลงมาอยู่ในช่องคลอด น้ำหนักของรกจะถ่วงให้มีเยื่อหุ้มทารกค่อยๆแยกตัวออกจาก decidua และมีถูกขับตามออกมาจนในที่สุดรกจึงมีการลอกตัวอย่างสมบูรณ์
      - เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาบริเวณผนังมดลูกส่วนที่รกเกาะจะเป็น แผลและมีเลือดออก ร่างกายจะมีกลไกการควบคุมการตกเลือดจากแผลที่เกิดจากบริเวณที่รกลอกตัวโดย กล้ามเนื้อยังคงมีการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นการห้ามเลือดตามธรรมชาติ เพราะการตัวตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจะบีบเส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อส่วนที่รกลอกตัวให้ตีบ แคบลงท าให้เลือดหยุดไหล และอีกกลไกหนึ่งคือ การแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือด (Clotting of blood)
  - - - ขณะที่รกถูกผลักจากโพรงมดลูกลงมานั้น ก็จะดึงรั้งเยื่อหุ้มเด็กบริเวณที่ติดต่อจากขอบรก ทำให้เยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion ที่ติดกับผนังมดลูกลอกตัวออกมา โดยการฉีกขาดของชั้น Spongiosa เช่นกัน เพราะชั้นนี้ของเยื่อบุมดลูกมีความเปื่อยยุ่ยมากกว่าชั้นอื่
        
        เยื่อหุ้มเด็กบริเวณส่วนล่างของมดลูกจะยังไม่ลอกตัว จนกว่าจะถูกดึงรั้ง ขณะที่รกผ่านปากช่องคลอดออกมาในระยะที่ 2 ของการคลอดรก
        
        ทันทีภายหลังทารกคลอด กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและผนังช่องคลอดซึ่งได้ยืดขยายออกไปเต็มที่ เมื่อไม่มีส่วนของทารกมาถ่างไว้ และยังมีมดลูกส่วนบนที่มีรกค้างอยู่กดไว้ ก็จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบน เคลื่อนลงมาได้ต่ำ ระดับของยอดมดลูกจึงอยู่ประมาณระดับสะดือ และมดลูกมีรูปร่างกลมแบนใหญ่
        
        รกลอกตัวหมดแล้วและถูกผลักดันให้เคลื่อนต่ำลงมาผ่านจากภายในโพรงมดลูกส่วนบนลงมาอยู่ที่ส่วนล่าง ก็ จะดันถ่างให้มดลูกส่วนล่างหรือผนังช่องคลอดโป่งออก จึงดันมดลูกส่วนบนให้ลอยสูงขึ้นไปจากตำแหน่งเดิม ซึ่งส่วนใหญ่จะไปอยู่เหนือระดับสะดือและค่อนไปทางขวา มดลูกซึ่งขณะนี้ไม่มีรกอยู่ภายในจะมีลักษณะกลม ขึ้น แข็งมากแต่ขนาดเล็กลง คือเปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid คือกลมแบนคล้ายจานเป็น Globular ซึ่งกลม
      - ถ้าคลำหน้าท้องมารดาในขณะนี้จะได้เป็น 2 ลอน ลอนล่างอยู่เหนือหัวหน่าวจะนิ่มกว่า ซึ่งเป็นมดลูกส่วนล่างที่มีรกอยู่ ลอนบนอยู่ค่อนไปทางขวาและส่วนยอดของก้อนมักจะอยู่สูงกว่าระดับสะดือ คลำได้กลมแข็ง ซึ่งคือส่วน Corpus ของมดลูกลักษณะที่ตรวจพบเช่นนี้ เราเรียกว่า Uterine sign ของรก ลอกตัว
      - เมื่อรกเคลื่อนต่ำลงมาจะทำให้สายสะดือเคลื่อนต่ำตามลงมาด้วย
      - มองจากภายนอกที่ปากช่องคลอดจะเห็นเครื่องหมายที่ทำไว้ภายหลังเด็กคลอดเคลื่อนต่ำลงมา เรียกว่า Cord sign ถ้าเครื่องหมายนั้นเคลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิมหลังเด็กคลอดมากกว่า 8 ซม. ขึ้นไป แสดงว่ารกลอกตัวแล้วอย่างสมบูรณ
    - - อาศัยธรรมชาติ
      - ผู้ทำคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ
  - - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลังรก(Retroplacental bleeding) จึงทำให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด (Vulva sign) ซึ่งมีลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น
      - จะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface)ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด และเยื่อหุ้มทารก (Amnion) จะเคลื่อนตามออกมาลักษณะคล้ายร่มชูชีพ การลอกตัวแบบนี้มักมองไม่เห็นรก ทางด้านมารดา (Maternal surface)
      - พบประมาณ 70% ของการลอกตัวทั้งหมด
    - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign) ในระหว่างที่การลอกตัว ยังไม่สมบูรณ์
      - การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก ดังนั้นจึงทำให้รกลอกตัว ได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก
      - พบประมาณ 30% ของการลอกตัวทั้งหมด
  - - - มดลูกหดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม มดลูกจะดันมาข้างหน้า คลำบริเวณ Fundus จะได้ขอบเขตชัดเจน มดลูกเอียงไปทางขวามือ เพราะท้องด้านซ้ายมี Sigmoid colon อยู่ ในคนผอมมดลูกจะดันหน้าท้องนูนเห็นได้ชัด และมดลูกจะลอยสูงขึ้นถึงระดับสะดือ เปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid เป็น Globular form หน้าท้องเป็นสองลอน ลอนบนแข็งเอียงไปทางขวาคือมดลูกส่วนบน ลอนล่างนุ่ม ซึ่งคือมดลูกส่วนที่มีรกอยู่
    - - มีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 - 10 ซม. สายสะดือจะเหี่ยวและไม่มี Pulsation เมื่อโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปสายสะดือจะไม่ตามขึ้นไป
    - - มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด 50 ซีซี. แสดงให้ทราบ ว่ารกมีการลอกตัว แต่รกอาจจะยังลอกตัวไม่สมบูรณ์ ในรายที่รกลอกตัวแบบ Matthews duncan จะเห็น ลือดออกทางช่องคลอด แต่ในรายที่รกลอกตัวแบบ Schultze จะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
  - - - รกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูก เลื่อนจากด้านขวามาอยู่ในแนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว
      - ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกยมดลูกส่วนบนขึ้นเพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว มือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรกไปรอบ ๆ ทางเดียว เพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย ถ้ามือเดียวทำ ไม่ถนัดก็ใช้สองมือจับรกหมุน หากเยื่อหุ้มทารกยังลอกตัวไม่หมด อาจใช้ Arterial clamp จับที่เยื่อหุ้ม ทารกแล้วค่อย ๆ หมุนจนเยื่อหุ้มทารกออกมาหมด ต้องระวังอย่าให้เยื่อหุ้มทารกขาดค้างในโพรงมดลูก มิฉะนั้นจะทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดและเกิดการติดเชื้อภายหลังคลอดได้
    - - Medified crede Maneuver หลักการคือเพื่ออาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ใน ส่วนล่างของทางคลอดออกมา
        
        ตรวจว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วโดย Cord sign, Uterine sign, และสายสะดือไม่เคลื่อนตามการโกยของมดลูกแล้ว ผู้ทำคลอดใช้มือที่ถนัด ถ้าสามารถใช้มือซ้ายได้ก็ยืนอยู่ทางขวาของมารดาเหมือนขณะที่ทำคลอด ใช้มือที่อยู่ทางศีรษะมารดาคลึงมดลูกให้หดตัวจนแข็งเต็มที่ก่อน ซึ่งส าคัญมากในการที่จะปูองกัน มิให้เกิดมดลูกปลิ้น (Inversion of uterus) เมื่อผู้ทำคลอดดันส่วนยอดของมดลูกที่ยังอ่อนนุ่มลงมา
        
        เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก
        
        เมื่อจับมดลูกแล้วใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูก ส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้ การดันมดลูกห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกรานตรง ๆ เพราะอาจทำให้มดลูกปลิ้นได้ ห้ามมิให้ใช้นิ้วมือบีบผนังหน้าและหลังของมดลูก เข้าหากันเป็นอันขาด ให้ใช้แต่กำลังผลักดันจากอุ้งมือ
        
        เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว เมื่อรกผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบ ๆ ทางเดียวต่อเนื่องกัน เพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย แต่การหมุนรกควรหมุนให้ห่างปากช่องคลอดและรูทวารหนัก มิฉะนั้นแล้วอาจเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
      - Brandt-Andrews Maneuver
        วิธีการช่วยเหลือการคลอดรกตามวิธีของ Brandt-Andrews
        
        ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่ โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วมือข้างที่จับสายสะดือไว้จะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        ทำคลอดรก ใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดันลงล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมาจนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไปดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัว มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาดขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่จนเมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึงช่วยดึงรกออกมาได้ หากเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังไม่คลอด อาจใช้มือทั้งสองข้างจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารก คลอดครบ จะเห็นได้ว่าวิธีของ Brandt-Andrews นี้คือการใช้มือกดไล่รกออกมาโดยตรงต่างกับวิธีของModified Crede Maneuver ที่ใช้มดลูกส่วนบนเป็นปัจจัยในการผลักไล่รก สำหรับการช่วยให้เยื่อหุ้มทารก ส่วนล่างของมดลูกลอกตัว ทั้งสองวิธีใช้การโกยมดลูกขึ้นเหมือนกัน เนื่องจากวิธีของ Brandt-Andrews นี้ไม่ใช้ การดึงรั้งของสายสะดือ การปฏิบัติการอย่างถูกต้องจึงเป็นการปูองกันมิให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ การช่วยคลอดรก วิธีนี้มีอันตรายอาจทำให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ (Inversion of uterus) หากผู้ปฏิบัติยังไม่ชำนาญ
      - Controlled cord traction เป็นการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตรายคือทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย
        
        ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดจับสายสะดือ หากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วมือที่จับสายสะดือจะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มิให้เคลื่อนลงมา มือที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
- - - - ผืนที่ 1 ปูผ้าครึ่งผืนหน้าท้อง ปูให้สันทบอยู่ด้านบน หลังจากนั้นสวมปลอกขา (Legging) ทั้งสองข้าง สอดมือเข้าไปใต้ผ้าที่พับตลบกลับด้านโคนขา สวมปลอกขาด้านใกล้ตัวผู้ทำคลอดก่อน สวมถุงเท้าหรือคลุมผ้าด้านไกลตัว เพื่อปูรองกันการปนเปื้อนของเสื้อกาวน์ขณะปูผ้ารองก้น ปูผ้ารองก้นบนผ้ายางรองคลอด โดยพับผ้าเข้ามา 1ใน 4 ส่วน หงายมือทั้งสอง ข้างสอดเข้าใต้ผ้าที่พับไว้ แล้วสอดเข้าใต้ก้นของผู้คลอด ขณะถอนมือออกมาต้องระมัดระวังไม่ให้มือไปสัมผัสกับก้นของผู้คลอด กรณีไม่ถอดปลายเตียงออกให้หยิบเครื่องมือที่จำเป็นต้องใช้ช่วยคลอดวางไว้บนปลายของผ้ารองก้นเพื่อสะดวกแก่การหยิบใช้
        
        กรรไกรตัดฝีเย็บ ยาชาที่เตรียมแล้วได้แก่ Xylocaine 2% c adrenaline
        1 : 80,000 ผ้า safe perineum และลูกสูบยางแดง ซึ่งต้องผ่านการทดสอบก่อน โดยการบีบถ้ามีเสียงลมออกแสดงว่าใช้ได้
    - - ให้ผู้คลอดเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดหมดและเบ่งในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัว ให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าทางจมูกและเป่าลมหายใจออกทางปากหนึ่งครั้ง จากนั้นสูดลมหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นลมหายใจไว้ยกศีรษะจนคางจรดหน้าอก (Cshaped, Up-right position) ออกแรงเบ่ง 6 – 8 วินาที ไม่ควรเกิน 10 วินาทีต่อครั้ง เบ่งซ้ำหากมดลูกยังหดรัดตัวแข็งอยู่ เมื่อมดลูกคลายตัวให้หยุดเบ่ง โดยหายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง หายใจตามปกติและนอนพักจนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวครั้งใหม่จึงเชียร์เบ่งต่อ
      - ให้ผู้คลอดนอนหงายชันเข่าทั้งสองข้างเอามือทั้งสองข้างจับที่ข้อเท้าหรือข้างเตียงให้ส้นเท้าจิกกับเตียงให้เต็มที่
      - ไม่ควรให้ผู้คลอดเบ่งนานเกินไป เนื่องจากจะมีผลทำให้เกิด valsalva maneuver เนื่องจากการเบ่งมีผลทำให้ความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มมากขึ้นจนเลือดไหล กลับสู่หัวใจได้ลดลง เลือดที่ไหลออกจากหัวใจต่อนาทีและความดันโลหิตลดต่ำลง หัวใจเต้นเร็วขึ้น และมีการหดรัดตัวของเส้นเลือด เลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจึงลดลง ทำให้ทารกขาดออกซิเจน
      - เมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง ความดันโลหิตจะสูงขึ้น หัวใจเต้นช้าลง ถ้ามีพยาธิสภาพที่หัวใจ หัวใจอาจทำงานชดเชยไม่ได้ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ผิดปกติและเกิดหัวใจหยุดเต้น เป็นอันตรายต่อผู้คลอดได้
      - ควรกล่าวชมเชยและพูดให้กำลังใจผู้คลอด เพื่อให้ผู้คลอดมีกำลังใจในการเบ่งมากขึ้น
      - ถ้าน้ำทูนหัวยังไม่แตกอาจแตกเองในระยะนี้หรือผู้ทำคลอดจะช่วยเจาะถุง น้ำให้ เพื่อป้องกันการเกิดการสำลักน้ำคร่ำของทารกในระยะแรกเกิด
      - ฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกทันที
      - สังเกตดูลักษณะสีของน้ำคร่ำว่าปกติหรือไม่ ถ้ามีสีเหลืองปนเขียวแสดงว่ามีขี้เทาปนอยู่ ทารกอาจมีอาการของการขาดออกซิเจน ต้องรีบช่วยให้การคลอดนั้นสิ้นสุดโดยเร็ว
      - ถ้าเบ่งจนเห็นศีรษะทารกมาตุงอยู่ที่บริเวณฝีเย็บประมาณ 3-5 ซม. แล้วไม่ผลุบกลับเข้าไปให้เตรียมตัดฝีเย็บ โดยฉีดยาชาเฉพาะที่ก่อนบริเวณรอบๆ ปากช่องคลอด
    - - ถ้าทารกคลอดอย่างช้าๆ ฝีเย็บที่นุ่มมีโอกาสยืดขยายได้จนบาง การฉีกขาดจะมีได้น้อย แต่ถ้าทารกคลอดเร็วจนเกินไปหรือคลอดด้วยเครื่องมือหรือในรายที่ฝีเย็บยืดขยาย (rigid perineum) จะทำให้มีการฉีกขาดมาก
      - การฉีกขาดของฝีเย็บถ้ามีการฉีกเอง ส่วนมากจะอยู่ในแนว midline ขอบแผลรุ่งริ่ง เย็บยาก และติดช้า จึงนิยมท าการตัดฝีเย็บ เพราะขอบแผลจะเรียบ เย็บง่าย และติดเร็ว
  - - - ให้ผู้คลอดเบ่งพร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูก
      - การช่วยทำคลอดศีรษะทารกก็เพื่อต้องการให้มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงมาจนกว่าบริเวณใต้ท้ายทอยมายันอยู่ใต้ขอบล่างของกระดูกหัวหน่าว
        
        Parietal eminences ทั้งสองข้างผ่านพ้นปากช่องคลอดมาแล้ว เมื่อมดลูกคลายตัว ศีรษะทารกจะไม่ผลุบกลับเข้าไปในช่องคลอด เรียกว่า Crowning
        
        มือซ้ายที่กดศีรษะทารกทางด้านหน้าของช่องคลอดที่บริเวณท้ายทอยของทารก คลำได้ส่วนท้ายทอยออกมาพ้นใต้ของล่างของกระดูกหัวหน่าวคือปุุม occipital protuberance ผ่านพ้นออกมาแล้วอย่างน้อย 2-3 ซม.
      - ป้องกันการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ (safe perineum) โดยใช้มือข้างที่ถนัดให้ศีรษะทารกคลอดช้าๆ ในตอนท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก โดยวิธี Modified Ritgen' s maneuver ซึ่งเป็นการผลักหน้าผากของทารกให้ศีรษะทารกเงยขึ้น
      - การคลอดของศีรษะทารกในท่าปกติ ทารกจะเงยออกมา โดยเอาส่วนใต้ท้ายทอยยันไว้ใต้กระดูกหัวหน่าวแล้วจึงเงยศีรษะส่วน SOB SOF และ SOM ผ่านออกมา
      - ผู้ทำคลอดจะอยู่ด้านขวาของผู้คลอดใช้นิ้วมือซ้าย (มือข้างที่ไม่ถนัด) ของผู้ทำคลอดช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไป ส่วนอุ้งมือขวา (มือ ข้างที่ถนัด) จับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บ ให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้ว อยู่คนละด้าน วางผ้าsafe perineumให้ต่ำกว่าขอบฝีเย็บ1-2 ซม. เพื่อจะได้สังเกตการฉีกขาดของฝีเย็บได้ชัด แล้วรวบเนื้อและ ผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับของสองข้างรูทวารหนักให้มองเห็นบริเวณ forchette ด้วยและพร้อมที่จะดันศีรษะทารกเงยขึ้นด้วย
      - เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยออกมายันใต้ subpubic arch แล้ว มือขวาจับผ้า safe perineum และวางที่ บริเวณ perineum โดยไม่ขยับเขยื้อนจนกระทั่งส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคลอดออกมาหรือศีรษะ ทารกมี Crowning จากนั้นผู้คลอดเปลี่ยนมือที่ไม่ถนัดที่กดบริเวณท้ายทอยมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือ บริเวณฝีเย็บให้เงยขึ้นพร้อมกับใช้มือที่ถนัดช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านพ้นหน้าและคางของทารก
      - หลังจากนั้นบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ เพื่อรอกลไกการคลอดและปูองกัน การฉีกขาดของ ฝีเย็บ ทิ้งผ้า safe perineum ลงถังขยะ หมุนศีรษะทารกตาม Restitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิม ทำการ External rotation ต่อ เพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง บางคนอาจ หมุนให้ศีรษะเงยขึ้น เพื่อให้สามารถ Suction ได้ง่าย และให้สะดวกในการช่วยเหลือ
      - จากนั้นผู้ทำคลอดใช้ส าลีชุบ N.S.S. บีบพอหมาด เช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด หรือดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ทารกจะหายใจครั้งแรก
      - ข้อความปฏิบัติในการทำคลอดศีรษะทารก
        
        พยายามให้ศีรษะทารกก้มตลอดเวลา มีการควบคุมศีรษะ และฝีเย็บจนกระทั่งบริเวณท้ายทอยได้คลอดผ่านพ้นส่วนล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว และใต้ท้ายทอยมายันที่รอยต่อของกระดูกหัวหน่าว แล้วจึงดันให้ศีรษะทารกเงยคลอดออกมา เพื่อจะได้เอาเส้นผ่าศูนย์กลางที่เล็กที่สุดของศีรษะ ทารกคือ SOB ผ่านออกมาตามด้วย SOF, SOM
        
        พยายามไม่ให้ศีรษะทารกคลอดในระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูกและผู้คลอดเบ่งเพื่อป้องกันการคลอดเฉียบพลันและการฉีกขาดที่รุนแรงของช่องคลอดและฝีเย็บ
        
        พยายามให้ศีรษะทารกเคลื่อนออกมาช้าๆ เพื่อลดการฉีกขาดของบริเวณปากช่องคลอด
        
        พยายามให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง โดยให้อ้าปากหายใจยาวๆ ลึกๆ เพื่อจะได้ช่วยทำคลอดศีรษะได้ ถูกวิธีและลดภาวะอันตรายต่อมารดาและทารก ตรวจดูว่าสายสะดือพันคอหรือไม่ ผู้ทำคลอดสอดนิ้ว เข้าไปคลำรอบคอทารกทั่วไปพบว่าประมาณ 30 % จะมีสายสะดือพันคอ ซึ่งอาจจะเป็น 1-3 รอบก็ ได้ ส่วนมากจะเป็น 1 รอบ ถ้าพบว่ามีสายสะดือพันคออยู่ ก็ต้องรีบแก้ไข
        
        ถ้าสายสะดือพันคอ 1 รอบหลวมๆ ให้รูดผ่านศีรษะทารกมาข้างหน้า แต่ถ้ารูดไม่ได้ ให้ทำคลอดไหล่และลำตัวพร้อมทั้งรูดผ่านลำตัวทารกออกมา
        
        ถ้าสายสะดือพันคอแน่น อาจพันอยู่ 2-3 รอบ ไม่สามารถคลายออกได้ ให้ใช้ artery clamp สายสะดือ แล้วตัดสายสะดือ
    - - ก่อนการทำคลอดไหล่ ผู้ทำคลอดจะต้องตรวจสอบสายสะดือพันคอทารกหรือไม่ และจะต้องแน่ใจว่าส่วน bisacromial ของทารกหมุนมาอยู่แนวหน้าของช่องเชิงกรานจึงช่วยทำคลอดไหล่
        
        การทำคลอดไหล่หน้า
        
        ใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบข้างบน (มือซ้าย) และข้างล่าง (มือขวา) ให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆ โน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิง กรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด
        
        ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเป็นอันขาดเพราะอาจทำอันตรายแก่ประสาทบางส่วนได้ การดึงศีรษะทารกลงมามากๆ เพื่อทำคลอดไหล่นั้นบางรายทำให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Sternomastoid และมีเลือดขังอยู่ได้ ซึ่งภายหลังจะเกิดแผลเป็นและพังผืดขึ้น ทำให้เกิดการดึงรั้งกล้ามเนื้อข้างนั้นให้มีการเจริญยืดยาวได้ ทำำให้คอเอียง (congenital torticollis)
        
        ควรทำด้วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริงๆ เพื่อปูองกันมิให้เกิดพยาธิสภาพนี้ขึ้น
        
        การทำคลอดไหล่หลัง
        
        จับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทำคลอด ไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง
        
        ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คางทารก เพราะจะทำอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใต้แขน (Brachial plexus) ท าให้ทารกที่เกิด ออกมามี Erb- Duchenne Paralysis
        
        จะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออกมาแล้วจึงหยุดดึงทารก ในการทำคลอดไหล่หลังนี้ฝีเย็บจะเกิดการฉีกขาดได้เพราะมารดาอาจจะเบ่งดันทารกออกมาตรงๆ โดยที่ผู้ทำคลอดให้การช่วยเหลือไม่ทัน หรือเป็นเพราะผู้คลอดยกศีรษะทารกให้ไหล่หลังคลอดไม่พอคือไม่ตรงกับแนวหนทางคลอดส่วนล่าง แทนที่ bisacromial diameter ของทารกจะผ่านออกตรงๆ กลับเป็นส่วนเส้นรอบอกของทารกซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าออกมา
    - - เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว ลำตัวและแขน ขา ซึ่งเป็นส่วนที่เล็กกว่าก็จะคลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด และหากเห็นท้องทารกให้หยุด suction อีกครั้ง (ถ้าไม่ทันก็ให้ทำคลอดทั้งตัวก่อนก็ได้)
      - ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติ เพราะถ้าดึงออกเร็วเกินไปจะท าให้ความดันในโพรงมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว มีผลทำให้เกิดการ เกร็ง (spasm) เกิดภาวะปากมดลูกหดรัดตัว (cervical cramp) ทำให้เกิดภาวะรกค้างได้
      - เมื่อทารกคลอดหมด ทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและวางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่อง คลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว การที่วางทารกเช่นนี้ก็เพื่อปูองกันมิให้มือและแขน ขา ของทารกซึ่งจะเคลื่อนไหวไปมาเวลาทารกดิ้นไป Contaminate บริเวณ anus ได้ และเป็นการปูองกันการสำลักจากเมือกต่างๆ ที่อยู่ในปากและจมูกของทารก ขณะเดียวกันก็ทำให้มีการ drainage ดีด้วย
      - ต้อง clear air way และกระตุ้นทารกจนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี แล้วประเมิน apgar score เพื่อให้การพยาบาลทารกได้อย่างถูกต้องเหมาะสม การผูกและการตัดสายสะดือทารก โดยทั่วไปหลังจากทารก คลอดออกมา และได้รับการดูแลในระยะแรกเกิดทันทีจนกระทั่งปลอดภัยแล้ว
        
        การ clamp สายสะดือ ผู้ท าคลอดต้อง clamp ผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ 1 จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. โดยต้อง clampให้แน่น และให้ปลายกรรไกรพอดี ไม่โผล่ยาวเกินไป เพื่อป้องกันเลือดไหลออกจากตัวทารกหลังจากตัดสายสะดือ และรูดเลือด กลับไปด้านมารดา แล้ว clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม
- - - - 7-10 (Good condition) ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ ให้การดูแลทั่วๆ ไป ไม่ต้องการการช่วยเหลือพิเศษ นอกจากให้ความอบอุ่นร่างกายอย่างเพียงพอ และดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
      - 4-6 (Mild asphyxia) เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลาง ส่วน ใหญ่ทารกไม่หายใจหรือหายใจค่อนข้างช้า สีผิวอาจเขียว ซีด กล้ามเนื้ออ่อนแรงบ้าง ส่วนใหญ่อัตราการเต้น ของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
      - 0-3 คะแนน (severe asphyxia) เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ไม่ สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก อัตราการเต้นของหัวใจน้อย ตัวอ่อนปวกเปียก ซีดเซียว ไม่มีปฏิกิริยา โต้ตอบต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Positive pressure ventrilation: PPV) และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation) โดยหากพบว่า อัตรา การเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ควรช่วยเหลือโดยการนวดหัวใจ