Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์
การแพร่เชื้อเอ็ชไอวีจากมารดาสู่ทารกในครรภ์
1.การแพร่เชื้อส่งผ่านทางรก
intrapartum
Breastfeeding 5-20% (ระดับ HIV-RNA ในมารดาระดับภูมิคุ้มกันในมารดา, เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา)
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
• เพิ่มการแท้งบุตร
• ทารกโตช้าในครรภ์
• ทารกตายคลอด
• การคลอดก่อนกำหนด
• ทารกน้ำหนักน้อย
• อัตราการตายปริกำเนิดและอัตราตายของทารกแต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์การ คลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลง
•พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอดจึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy, leukoplakia และ herpes Zoster infection เพิ่มขึ้น
•ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือมีปริมาณไวรัส (viral load) น้อยกว่า 50 copies / mL, CD4> 350 cell / mm3
ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
ระยะก่อนคลอด
• ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา (Viral load) ไวรัสน้อยกว่า 400 copies/mL โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อคือร้อยละ 1 แต่กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100, 000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัสจะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
• ระดับ CD4 เป็นตัวบอกถึงภาวะภูมิคุ้มกันในมารดาหากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
• น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์
• การใช้สารเสพติด เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
• การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ได้แก่การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ
• โอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก หากรับประทานยาสูตร HARRT ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ อยู่ที่ประมาณร้อยละ 1-2 แต่หากรับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ร้อยละ 9.3
ระยะคลอด
•ปริมาณไวรัสในมารดา (viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
• อายุครรภ์ที่คลอดเด็ก ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
•โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารตามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2 สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
• ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ ซึ่งอยู่ในสารคัดหลั่งในช่องคลอด
• ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก (rupture of membrane) หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า
• ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2. 45 เท่า
•การทำหัตถการขณะคลอด เช่น การใส่ fetal scalp electrode, การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือคีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บโดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา
ระยะหลังคลอด
•การให้นมบุตร (breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุดในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตร
การดูแลขณะตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
•ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก (WHO) ปี 2016 ทางเลือกสูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย (NRTls) 2 ตัวร่วมกับ (NNRTI) 1 ตัว
ยาสูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำคือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV
สำหรับสูตรยาทางเลือก ได้แก่ AZT + 3TC + EFV (or NVP) หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์
•ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (<50 Copies / mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
•หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load> 1000 Copies / mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
•หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตามเพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารก มักจะเกิดก่อนที่จะทราบว่าตั้งครรภ์
การให้ยาต้านไวรัส
ให้ยาต้านไวรัสหลายชนิดร่ามกัน
-Highly active anti retro therapy
-HAART regimen
-ก่อนให้ยาคารมีการตรวจวัดปริมาณไวรัส
-ตรวจ Viral load ทุก 1 เดือนจนกระทั่งไวรัสอยู่ในปริมาณที่ไม่สามารถตรวจวัดได้
-ติดตามทุก 3 เดือนและเมื่อ GA 34-36 wks
-ถ้า CD4 <200 cells/mm3 ให้ยาป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสระหว่างตั้งครรภ์
การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก
•หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและคู่ที่ทราบผลเลือดทุกราย ควรได้รับการให้การปรึกษาเรื่องประโยชน์ของยาต้านเอชไอวี ผลข้างเคียงของยาและความสำคัญของการกินยาอย่างสม่ำเสมอ
•แนวทางการเริ่มยา: เริ่มยาได้ทันทีโดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 และอายุครรภ์
•สูตรยาที่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ สูตรแรก TDF + STC (FTC) + EFV โดยแนะนำให้ยาต่อหลังคลอดทุกราย
การตรวจทางห้องปฏิบัติ
CD4 Count
ก่อนเริ่มยา
•ตรวจทันทีหลังทราบว่าติดเชื้อเอชไอวี
ระหว่างได้รับยา
• ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
Viral land
ระหว่างได้รับยา
•ตรวจที่ 34-36 สัปดาห์และกินยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
CBC
ก่อนเริ่มยา
•ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
•หาก Hb < 8 g/dL หรือ Hct < 24% ไม่ควรเริ่มด้วย AZT ให้ใช้ TDF
ระหว่างได้รับยา
•ตรวจซ้ำหลังได้รับ AZT 4-8 สัปดาห์
• หาก Hb <8 g / dL หรือ Hct < 24% ให้เปลี่ยน AZT เป็น TDF
Creatinine
ก่อนเริ่มยา
•ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
•หากคานวณCreatinine clearance < 60 mL/min ไม่ควรใช้ TDF
ระหว่างได้รับยา
•ตรวจซ้ำหลังได้รับ TDF 3 และ 6 เดือน
• หากคำนวณ Creatinine clearance <50 mL/ min และได้รับ TDF อยู่ควรเปลี่ยนเป็น AZT
การดูแลในระยะคลอด
กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส
-กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์
-กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 Copies/mL
กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี
กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน.
• เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียวและหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP 1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น
กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี
ให้คำปรึกษาและแนะนำให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
ani-HIV ngative
ให้การปรึกษาหลังตรวจเลือด
เริ่มให้กินนมแม่
ani-HIV positeve
ให้การปรึกษาเบื้องต้นเพื่อแจ้งผลเลือดบวก
เริ่มให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อการป้องกันแก่ทารกกรณีที่เด็กมีอายุน้อยกว่า 2 วัน
งดให้นมแม่หลังคลอด
วิธีคลอด
การผ่าท้องคลอด
ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด หรือการผ่าท้องคลอดเมื่ออยู่ในช่วงระยะ latent phase of labor หรือปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 4 ซม. ในหญิงติดเชื้อ HIV ที่มีลักษณะต่อไปนี้อาจพิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้วและมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ 21, 000 copies / mL
ในรายที่กินยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าทำให้ได้รับยาต้านเอชไอวีน้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม
การคลอดทางช่องคลอด
หลีกเลี่ยง ARM
รายที่มีน้ำเดินเอง แนะนำให้ Oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด
ในรายที่มีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ให้ทำการดูแล และตัดสินเลือดวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชีทางสูติกรรมขณะที่มาคลอด
ควรหลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอด
ควรหลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจทำให้ทารกได้รับบาดเจ็บ V/E F/E
การพยาบาล
ป้องกัน แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์หรือมีโอกาสตั้งครรภ์ฉีดวัคซีนชนิด inactivated vaccine ในทุกอายุครรภ์ ไม่ควรได้รับ Live-attenuated vaccine
ดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ ให้พบสูติแพทย์ และอายุรแพทย์และติดตามอย่างเคร่งครัด
กรณีที่ได้รับยาต้านไวรัส ติดตามความเสี่ยงจากยา Zanamivir 10 mg. inh 2Idx 10 วัน 0seltamivir 75 mg. OD. x 10 วัน
Universal precausion ทุกระยะของการตั้งครรภ์คลอดหลังคลอด
แยnทารกจากมารดาที่ติดเชื้อหรือสงสัยจนกว่ามารดาจะได้รับยาต้านไวรัสแล้ว 48 hrs.
ส่งเสริมการมีบเก็บน้ำนมให้ลูกได้ในช่วงที่แยกแม่-an
แนะนำให้ทุกคนที่อาศัยอยู่กับการn / ผู้ดูแลได้วัดซีนป้องกัน
ดูแลด้านจิตใจของมารดาและครอบครัว