Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Trombosis venosa profunda - Coggle Diagram
Trombosis venosa profunda
Signos y síntomas
• Dolor
• Edema blando y con fóvea al principio del proceso
• Calor local
• Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
• Circulación colateral: dilatación de venas superficiales
• Cordón venoso palpable
• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30°
Ante un paciente sintomático, la estrategia diagnóstica ideal consiste en la combinación de la probabilidad clíni- ca (modelo de Wells), el dímero D y la ultrasonografía Doppler
La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas.
Factores de riesgo
Generales
• Edad: mayor a partir de los 40 años
• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días
• TVP o embolias pulmonares previas
• Insuficiencia venosa crónica
• Embarazo y posparto
• Traumatismos
• Obesidad
• Viajes prolongados
Fármacos
• Anticonceptivos orales
• Terapia hormonal sustitutiva
• Tamoxifeno
• Quimioterapia
Asociados a cirugía
• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica
• Portadores de vía venosa central
• Cirugía ortopédica
Situaciones médicas
• Neoplasias
• Infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico
• Síndrome nefrótico
• EPOC
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Quemaduras
Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan
hipercoagulabilidad
• Mutaciones en el factor V de Leiden
• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III
• Hiperhomocistinemia
• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP
• Disfibrinogenia
• Presencia de anticuerpos antifosfolípido
• Síndromes mieloproliferativos
Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se aso- cian a trombosis venosa profunda (TVP) son: inmoviliza- ción, ingreso hospitalario, cirugía reciente, neoplasia y proceso infeccioso
Definición
La presencia de un trombo, habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta inflamatoria que le acompaña, es lo que se conoce como trombosis venosa o tromboflebitis
El trombo es lisado en otros menores que se disuelven espontáneamente en el torrente san- guíneo, produciéndose una recanalización y reendotelización de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 días
Trombos de gran tamaño se produce una destrucción permanente de las válvulas venosas, con lo que aparecerá el síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica.
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar son dos manifestaciones de un mismo proceso, la tromboem- bolia venosa
Fisiopatología
La fisiopatología de la TVP se resume mediante la tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas tres circunstancias, aisladas o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo.
Clínica
Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells
Parámetro clínico:
Cáncer activo
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior
Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes
Dolor en trayecto venoso profundo
Tumefacción en toda la extremidad inferior
Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial)
Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes)
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP
La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:
• Probabilidad alta: 3 puntos (el 75 tendrá
TVP)
• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17
tendrá TVP)
• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3 tendrá TVP)
El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis y linfedema.
Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada.
Pruebas complementarias
Dímero D. Es un producto de la degradación de la fibrina, y se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma.
Ecografía Doppler. Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis).
Flebografía. Aunque se considera la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP, ha sido desplazada por la eco-Doppler debido a las reacciones adversas que puede producir
Venografía magnética nuclear. Presenta niveles de concordancia diagnósticos con la flebografía, con una sensibilidad del 100 y una especificidad del 96% . No obstante, y debido a su elevado coste
Diagnostico
Ante la sospecha de una TVP, se debe determinar en primer lugar la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells
Después debe realizarse la determinación del dímero D. Una probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permiten descartar la presencia de TVP sin necesidad de realización de eco-Doppler. Pacientes con sospecha clínica y dímero D positi- vo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso mole- cular (HBPM) a dosis terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24h.
La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el díme- ro D y la ultrasonografía Doppler
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en la trombosis venosa es prevenir y tratar las posibles complicaciones, como son la extensión del coágulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardías como el síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica.
El tratamiento de elección es la anticoagulación, mediante HBPM a dosis terapéutica, el pentasacárido fondaparinux y la heparina no fraccionada (HNF); seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses
Anticoagulación
Fármacos fibrinolíticos
Tromboembolectomía
Filtros de vena cava inferior
Movilización temprana
Medias de compresión
Prevención
Medidas generales y mecánicas
• Movilización y ejercicios de miembros inferiores: la inmovi- lización aumenta 10 veces el riesgo de TVP. En pacientes inmovilizados se recomiendan los ejercicios por la disminución de la venostasis
• Hidratación: una deficiente hidratación favorece un aumento de hemoconcentración y, por tanto, la viscosidad sanguínea
• Medias de compresión elástica graduada: reducen la dilatación venosa y favorecen el flujo de retorno. El grado óptimo de presión es de 18 mmHg a nivel del tobillo
• Compresión neumática intermitente: dispositivos que com- primen la pierna y/o el muslo a una presión de 35-40 mmHg durante 10 s/min y favorecen la fibrinólisis
Medidas farmacológicas
Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular
Anticoagulantes orales
Profilaxis en el paciente
El tratamiento debe ser individualizado en cada caso, ya que las recomendaciones se sustentan en consensos de expertos, y no es posible determinar un perfil de paciente médico subsidiario de profilaxis
•Riesgo estimado < 4: valorar el uso de medidas generales y mecánicas.
•Riesgo estimado >_ 4: HBPM a dosis profilácticas
Profilaxis en el paciente quirúrgico
El mayor riesgo se asocia a cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y cadera, seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica. El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta hospitalaria si persisten los factores de riesgo, en especial la inmovilidad. El riesgo se estratifica en muy alto, alto, moderado y bajo en función de las características del paciente y del procedimiento quirúrgico
• Riesgo bajo: deambulación precoz.
• Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis pro- filácticas.
• Riesgo alto y muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis terapéuticas, ACO (INR 2-3) o fondaparinux.
En caso de cirugía ortopédica la profilaxis debe mantenerse al menos 30 días
TASA DE MORTALIDAD
Se ha estimado que la incidencia de TVP en la población general es de 1,92 casos por 1.000 habitantes/año1. La tasa es más alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por década); así, en ancianos se alcanza la cifra de 10 casos por 1.000 habitan- tes/año2. Pese a un tratamiento correcto, el 1-8 de los pa- cientes desarrolla una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40 de los mismos presentará un síndrome postrombótico
