Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ความผิดปกติของน้ำคร่ำ (น้ำคร่ำมากและน้ำคร่ำน้อย กลุ่ม 6 …

- - - - ภาวะน้ำคร่ำผิดปกติเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการตั้งครรภ์มักพบร่วมกับปัญหาสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        ภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติ
        
        ความหมาย
        
        ภาวะน้ำคร่ำมากหรือครรภ์แฝดน้ำ หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมากกว่า 2,000 มิลลิลิตร
        
        อุบัติการณ์
        
        ภาวะน้ำคร่ำมากพบได้ 1 : 60-750 ของการคลอดโดยทั่วไป
        
        สาเหตุ
        
        ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่ามักเกิดร่วมกับความพิการของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบทางเดินอาหาร ทารกที่ไม่มีกะโหลกศีรษะ (anencephalu) และหลอดอาหารตีบ (esophageal atresia) จะมีภาวะน้ำคร่ำมากร่วมด้วย เนื่องจากทารกในครรภ์ที่มีภาวะหลอดอาหารตีบ ไม่สามารถกลืนน้ำคร่ำได้ ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำมาก
- - - - พยาธิน้ำคร่ำมาก
        
        เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบทางเดินอาหาร ร้อยละ 60 ของทารกที่ไม่มีกะโหลกศีรษะ (anencephaly) และหลอดอาหารตีบ (esophageal atresia) จะมีภาวะน้ำคร่ำมากร่วมด้วยเนื่องจากทารกในครรภ์มีภาวะหลอดอาหารตีบ ไม่สามารถเกินน้ำคร่ำได้ ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำมาก
        
        ทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบสมองส่วนกลาง เช่น ทารกไม่มีกะโหลกศีรษะหรือทารกที่มีกระดูกสันหลังโหว่ (spinal bifida) จะมีการแลกเปลี่ยนของน้ำผ่านเยื่อหุ้มสมองที่ปราศจากการห่อหุ้ม และกลไกการขับปัสสาวะของทารกในครรภ์ที่ขาดการควบคุมจากสมอง ทำให้มีประมาณน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
      - พยาธิน้ำคร่ำน้อย
        
        ภาวะน้ำคร่ำน้อยอาจจะพบร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์และครรภ์เกินกำหนด
        
        ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ที่เกิด ถ้าเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยน้อยจะสัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้บ่อยกว่า ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรกโดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โอกาสเกิดค่อนข้างน้อยและมักจะไม่ทราบสาเหตุเพราะน้ำคร่ำส่วนใหญ่มาจากรกจะซึมผ่าน amnion มาจากแม่และเป็นสารน้ำที่ระเหยออกมาจากทารก
        
        ถ้ามีน้ำคร่ำน้อย ทำนายได้ว่าเกือบทั้งหมดจะแท้งออกมาในที่สุดแต่ในไตรมาสที่สอง การไหลเวียนของน้ำคร่ำมาจากปัสสาวะที่ออกมา และการกินน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ดังนั้น ถ้ามีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะจะทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง
- - - - ระบบทางเดินหายใจ หายใจไม่สะดวก
        
        ระบบไหลเวียนโลหิต มีอาการบวมที่บริเวณส่วนล่างของร่างกาย
        
        ในกรณีที่มีภาวะน้ำคร่ำมากชนิดเฉียบพลัน การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        การยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกเกินขนาด การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเวลา การคลอดล่าช้า และตกเลือดหลังคลอด
        
        ภาวะแทรกซ้อนของการคลอดมีอัตราสูงขึ้น ได้แก่ การลอกตัวของรกก่อนกำหนด และท่าของทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ
  - - - อัตราตายปริกำเนิดสูง
        
        การเกิดก่อนกำหนด
        
        ทารกมีความผิดปกติ เช่น เป็นโรคเกี่ยวกับความผิดปกติทางโครโมโซม หรือมีภาวะ erythroblastosis ในมารดาที่เป็นโรคเบาหวาน
- - - - ทารกมีความพิการแต่กำเนิด
        
        ในระยะตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
        
        มดลูกเพิ่มขนาดอย่างรวดเร็ว
        
        การขยายของหน้าท้องที่ผิดปกติ
        
        มีความไม่สุขสบายในช่องท้อง
        
        เคยตั้งครรภ์แฝดน้ำ
    - - คลำส่วนของทารกในครรภ์ได้ไม่ชัดเจน
        
        ขนาดของมดลูกมากกว่าอายุครรภ์
        
        ขนาดของมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์
    - - การตรวจวัด amniotic fluid index (AFI) ค่าปกติของดัชนีน้ำคร่ำจะเท่ากับ 8.1-18.0 เซนติเมตร
        ถ้าค่าดัชนีมากกว่า 18 เซนติเมตร ถือว่าน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (ในบางแห่งใช้ค่า 25 เซนติเมตร)
      - วัดดัชนีน้ำคร่ำ AFI แบ่งเป็น ก้ำกึ่งหรือน้อยกว่าปกติ คือ วัดได้ 5-8 เซนติเมตร น้ำคร่ำน้อย วัดได้น้อยกว่า 5 เซนติเมตร
  - - - คลำส่วนของทารกในครรภ์ได้ง่าย
        
        ไม่สามารถทำ ballottement ของศีรษะทารกในครรภ์ได้
        
        ความสูงของมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์
        
        ขนาดของมดลูกไม่ค่อยโตขึ้น
    - - วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ SDP แบ่งเป็น รุนแรงน้อย คือ วัดได้ 1-2 เซนติเมตร รุนแรงมาก วัดได้น้อยกว่า1 เซนติเมตร
    - - มดลูกเพิ่มขนาดช้า
        
        การขยายของหน้าท้องไม่ค่อยมีการเปลี่ยนแปลง
        
        มีน้ำเดินทางช่องคลอด
- - - - -ถ้าเกิดในไตรมาสที่สอง ควรให้การดูแลรักษาตามสาเหตุ ถ้าปริมาณน้ำคร่ำน้อยไม่มากหรือต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อยส่วนใหญ่พยากรณ์โรคจะดี ให้ตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์และเฝ้าระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เป็นภาวะแทรกซ้อนตามมา
        
        ถ้าน้ำคร่ำน้อย จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ไม่ว่าจะเป็น skeletal deformations contractures หรือ pulmonary hypoplasia อาจพิจารณาให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ หรือ ให้การรักษาเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำดังนี้
        
        -การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)
        
        -การดื่มน้ำมาก ๆ ทำให้เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และชั่วคราว (ทารกได้น้ำเพิ่มและปัสสาวะเพิ่ม) จึงมีคุณค่าน้อย
        
        -การให้สารขับปัสสาวะ (1-de amino vasopressin) ร่วมกับการดื่มน้ำปริมาณมากก็เพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้เล็กน้อย
        
        -การรักษาภาวะทารกเจริญเติบโตช้าที่เหมาะสม และตรวจเช็คดูภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ จากการตรวจอัลตราซาวด์จะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น มีการรักษาภายในครรภ์โดยการใส่สาย (shunt) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะของทารกในกรณีที่การอุดตันอยู่ต่ำบริเวณท่อปัสสาวะ เชื่อว่าจะช่วยลดภาวะ hydronephrosis และทำให้ไตทารกไม่เสียมาก
        
        -ถ้าเจอในไตรมาสแรก ควรให้คำแนะนำและเฝ้าระวังภาวะแท้งและตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์
    - - ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อน เช่น สายสะดือถูกกด รกเสื่อมสภาพ สำลักขี้เทา ทำให้อัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจาก non reassuring fetus เพิ่มขึ้น ปัจจัยสำคัญคือ ระยะเวลาที่มีน้ำคร่ำน้อย ถ้ายิ่งนานยิ่งไม่ดี อัตรารอดชีวิตของทารกปริกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 10 ถ้าเกิดตั้งแต่ไตรมาสที่สอง และ ร้อยละ 90
      - ถ้าเกิดในไตรมาสที่สาม ควรเฝ้าตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        โดยทำ non stress test (NST)
        
        ตรวจวัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ หรือตรวจ biophysical profile หนึ่งถึงสองครั้งต่อสัปดาห์จนคลอด
- - - - กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์
        
        ในรายที่รุนแรง แนะนำให้ทำ amnioreduction และอาจพิจารณาให้ร่วมกับ indomethacin ในการควบคุมไม่ให้น้ำคร่ำกลับขึ้นมาเยอะใหม่ ลดความเสี่ยงในการเจาะน้ำคร่ำซ้ำ และควรหยุดเมื่ออายุครรภ์ 32- 34 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน การตีบแคบของ ductus arteriosus
      - กรณีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์
        
        ให้เจาะน้ำคร่ำเพื่อบรรเทาอาการได้ ไม่แนะนำให้ indomethacin แต่ให้ได้กรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำคร่ำหลายๆ ครั้ง
  - - - • โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดอาจสูงขึ้น ซึ่งต้องเฝ้าระวังเป็นอย่างดี และรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเสมอถ้าพบมีอาการผิดปกติ
        
        • การดูแลหลังคลอดเหมือนสตรีหลังคลอดทั่วไป คือ หากคลอดทางช่องคลอด คือ การดูแลแผลฝีเย็บ การสังเกตว่าน้ำคาวปลาปกติหรือไม่, สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก (ดูการตกเลือดหลังคลอด), ส่วนหากได้รับการผ่าตัดคลอด ก็ต้องดูแลแผลผ่าตัด, สังเกตอาการติดเชื้อต่างๆ เช่น มีไข้ ปัสสาวะแสบขัด
        
        • สำหรับทารกซึ่งส่วนใหญ่จะปกติ ก็มีการดูแลทารกหลังคลอดตามปกติ แต่หากทารกมีความผิดปกติ ก็จะมีการดูแลเป็นพิเศษเฉพาะรายไปตามแต่ความผิดปกติของทารกแต่ละราย เช่น ปอดติดเชื้อ เป็นต้น
  - - - หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำมากเนื่องจากให้การดูแลทางด้านร่างกายแล้วก็การให้ดูแลทางด้านจิตใจสังคมต้องเป็นมากเป็นกรณีพิเศษ จะต้องประเมินภาวะสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
        
        การซักประวัติ
        
        o มีอาการแน่นอึดอัดในท้องและเหนื่อยหอบ
        
        o ความไม่สะดวกในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน การนอนหลับ และการรับประทานอาหาร
        
        o อาการผิดปกติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น การหดรัดตัวของมดลูก การรั่วของถุงน้ำคร่ำ
      - การตรวจร่างกายการ
        
        o 2.1 ตรวจครรภ์ พบขนาดของมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์ และคลำทารกในครรภ์ได้ไม่ชัดเจน
        
        o 2.2 การตรวจร่างกาย เช่น ภาวะบวมน้ำ ภาวะความดันโลหิตสูง
        
        o 2.3 ในกรณีที่รับในโรงพยาบาลควรชั่งน้ำหนักตัวและวัดรอบท้องทุกวัน เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการปวด
        
        o 2.4 ตรวจสอบความผิดปกติของการตั้งครรภ์ ได้แก่ การหดรัดตัวของมดลูก การฟังและการบันทึกเสียงหัวใจ และการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        • การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือการตรวจภาพถ่ายรังสี
        
        • อธิบายการเจาะหน้าท้องตรวจน้ำคร่ำ เพื่อตรวจสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในหญิงตั้งครรภ์ให้เข้าใจ. ค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดครรภ์แฝดน้ำ เช่น การทำ Glucose tolerance test ในมารดาที่เสี่ยงเป็นเบาหวาน
        
        • สอนให้สังเกตอาการและอาการแสดงของการคลอดก่อนกำหนด ชี้ให้เห็นความสำคัญของการพักผ่อนรับประทานอาหารโปรตีนสูง
    - - • สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive Heart failure การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ อาการของการคลอดก่อนกำหนด
        
        • หากหญิงตั้งครรภ์มีอาการอึดอัดมาก ต้องมีการเจาะน้ำคร่ำออกเพื่อบรรเทาความอึดอัด
        
        • สังเกตอาการขาดออกซิเจนของทารก เช่น ฟังเสียง FHS หลังเจาะและฟังต่อทุก 15 นาทีจนกว่าจะปกติ เนื่องจากเสี่ยงต่อสายสะดือถูกกด
        
        • เตรียมทำคลอดทางหน้าท้องและป้องกันการตกเลือดหลังคลอด จากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
    - - • หากพบว่าทารกพิการ เตรียมให้ข้อมูลกับลักษณะของความพิการ การพยากรณ์โรคและการรักษา ถ้าเสียชีวิตควรเตรียมให้คำปรึกษา การส่งต่อและการตรวจตามนัด
        • ส่งเสริมการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก และให้การพยาบาลมารดาที่มีทารกพิการ