การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์

Maternal to fetal HIV transmission

  • transplacental transmisssion
  • intrapartum
  • Breastfeeding 5-20 % (ระดับ HIV-RNA ในมารดา ,ระดับภูมิคุ้มกันในมารดา , เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา)

ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

  • เพิ่มการแท้งบุตร
  • ทารกโตช้าในครรภ์
  • ทารกตายคลอด
  • การคลอดก่อนกำหนด
  • ทารกน้ำหนักน้อย
  • อัตราการตายปริกาเนิด และอัตราตายของทารก

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
•

  • พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทาให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น ไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดาเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์

ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)

  • ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) < 400 copies/mL
    โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อร้อยละ 1
  • กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
  • ระดับ CD4 ต่ำ
  • น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์
  • การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่
  • การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis)
  • การรับประทานยาต้านไวรัส

ระยะคลอด (intrapartum factors)

  • ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load)
  • เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด
  • มารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2
  • ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก(rupture of membrane)
  • ภาวะ chorioamnionitis
  • การทำหัตถการขณะคลอด

ระยะหลังคลอด(postpartum factors)

  • การให้นมบุตร(breast feeding)

การดูแลขณะตั้งครรภ์

สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์

  • สูตรแรกที่แนะนำ
     -TDF/FTC+EFV
  • สูตรทางเลือก
     -TDF/FTC+LPV/r หรือ TDF+3TC+LPV/r หรือ AZT+3TC+LPV/r
  • CD4 ตรวจทันทีหลังทราบว่าติดเชื้อเอชไอวี ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา
  • Viral load ตรวจที่ 34-36 w และกินยาอย่างน้อย 4 w ขึ้นไป
  • CBC ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย หาก Hb < 8 g/dl หรือ Hct < 24% ไม่ควรเริ่มด้วย AZT ให้ใช้ TDF แทน ตวจซ้ำหลังได้รับ AZT 4-8 w หาก Hb < 8 g/dl หรือ Hct < 24% ให้เปลี่ยน AZT เป็น TDF
  • Creatinine ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย หาก Creatinine clearance < 60 mL/min ไม่ควรใช้ TDF ตรวจซ้ำหลังได้รับ TDF 3 และ 6 เดือน หากคำนวณ Creatinine < 50 mL/min และได้รับ TDF อยู่ควรเปลี่ยนเป็น AZT
  • เริ่มให้ยาทันทีโดยเร็วที่สุด ให้ต่อเนื่องหลังคลอดในทุกราย

วิธีคลอด

1.การคลอดทางช่องคลอด

  • หลีกเลี่ยง ARM
  • มีน้ำเดินเอง แนะนำให้ oxytocin
  • หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
  • ควรหลีกเลี่ยงการทาหัตถการที่อาจจะทาให้เด็กได้รับบาดเจ็บ V/E, F/E และ/หรือการตัดฝีเย็บ (episiotomy)
  1. การผ่าท้องคลอด

2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section)

1.มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้ว และมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
2.ในรายที่กินยาไม่สม่าเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าทาให้ได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
3.ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
4.ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม

2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)

  • ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนาให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน (prophylactic antibiotic) ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin
  • ห้ามการใช้ยา methergin ซึ่ง เป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม ergotamines ในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านเอชไอวีที่มียา PIs หรือ EFV