Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ - Coggle Diagram
ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์
มดลูกแตก (Rupture of the uterus)
การฉีกขาดหรือทะลุของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอดหรือขณะคลอด หลังจากการตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์โตพอที่จะมีชีวิต หรือหลังการตั้งครรภ์เดือนที่ 7 ซึ่งไม่นับการแตก ของมดลูกในระยะตั้งครรภ์ก่อน 7
สาเหตุ
2.มดลูกแตกจากการได้รับการกระทบกระเทือน ( Traumatic rupture of the intact uterus )
3.มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม ( Rupture of previous uterine scar)
1.มดลูกแตกเอง ( Spontaneous rupture of the intact uterus)
ลักษณะ
2.มดลูกแตกไม่ตลอด (Incomplete rupture)
3.มดลูก (Dehiscence)
1.มดลูกแตกตลอดหมด (Complete rupture)
อาการและอาการแสดง
มีการปวดบริเวณเหนือหัวเหน่า กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ มดลูกหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด หน้าท้องของผู้คลอดจะมองเห็นเป็นสองรอน กดเจ็บบรเิวณหน้าท้อง โดยเฉพาะที่บริเวณส่วนล่างของมดลูก ตรวจภายในช่องคลอดพบปากมดลูกอยู่สูงขึ้น เนื่องจากถูกดึงรั้งขึ้นไป ปากมดลูกบวมศีรษะเด็กมี Caput succedaneum การคลอดไม่ก้าวหน้า อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
อาการและอาการแสดงมดลูกแตกแล้ว ( Uteri rupture)
ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกมีอะไรแยก เลือดอออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ ส่วนปัสสาวะได้เลือดปน อัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยนแปลงหรือหายไป การตรวจภายในพบว่าส่วนำลอยสูงขึ้นกว่าเดิมอาจคลำพบรอยแยก มีภาวะ Hypovolemic shock ผู้คลอดะมีอาการกระสับกระส่าย ชีพรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออกตัวเย็น หายใจไม่ออก และหมดความรู้สึก
การรักษา
การรักษา เมื่อประเมินว่ามดลูกมีแนวโน้มจะแยกหรือแตกแล้วให้การรักษาดังนี้
ถ้ามีภาวะช็อก ให้ Ringer’s Lactate solution เตรียมเลือดให้พร้อม และให้ออกชิเจน
เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัด
การผ่าตัดเบ็บมดลูก
ให้เลือดและยาปฏิชีวนะ
ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
การพยาบาล
ตรวจมดลูก พบมดลูกหดรัดตัวนานมากกว่า 90 วินาที ระยะพักน้อยกว่า 2 นาที หรือพบมดลูก แบ่งเป็นสองลอน (Bandl’s ring ) ผู้คลอดเจ็บปวดท้องรุนแรง สัมผัสหน้าท้องไม่ได้คล าพบส่วนต่างๆของทารก ชัดเจน
ผู้คลอดอาการกระสับกระส่าย กระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หายไม่สม่ าเสมอ
อัตราเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ าเสมอ และหายไป
มีเลือดออกทางช่องคลอด
พยาธิสภาพ
่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยืดขยายตัว มาก บางมาก จนกระทั่งมองเห็นมดลูกเป็นสองลอนบางหน้าท้อง pathogical retraction ring หรือ Bandl’s ring ส่วนทารกในครรภ์อาจมีภาวะขาดออกชิเจนเนื่องจากมีปริมาณเลือดมารดาไปสู่รกมดลูกหดรัดตัวรุนแรง มาก ต่อจากนั้น ต่อจากนั้นถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือหรือแก้ไขมดลูกจะแตก
มดลูกปลิ้น ( Inversion of uterus)
ชนิดของมดลูกปลิ้น
2.มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (Complete inversion)
3.มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์และเคลื่อนต่ าลงมานอกช่องคลอด ( Prolapse of inverted uterus)
1.มดลูกปลิ้นไม่สมบูรณ์ (Incomplete inversion)
ภาวะที่มดลูกปลิ้นตลบเอาผนังด้านในออกมาอยู่ด้านนอกและโผล่ออกมาทาง ช่องคลอด ฉะนั้นส่วนบนของมดลูก ( fundus) จะกลับผ่านปากมดลูกออกมา แต่บางครั้งไม่ปรากฏให้เห็นทาง ช่องคลอด
สาเหตุ
สาเหตุเสริม: ผนังมดลูกบางยืด ผนังมดลูกหย่น
สาเหตุฉุกเฉิน : รกเกาะแน่น การล้วงรก การเพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น การเบ่งคลอดรก การปฏิบัติการคลอดระยะที่ 3ไม่ถูกต้อง
อาการและอาการแสดง
ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟหรือไม่พบยอดมดลูก มีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน ผนังเยื่อบุมดลูกแห้ง
การพยาบาล
ให้การพยาบบาลในระยะที่สามของการคลอดโดยการทำคลอดด้วยความระมัดระวังเพื่อป้องกันการ เกิดมดลูกปลิ้น
ประเมินสภาพมดลูกโดยการตรวจทางหน้าท้องและการตรวจภายในหลังรกคลอด
ให้การช่วยเหลือผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนโดยเร็ว
ดูคลอดอย่างใกล้ชิด ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว และการได้รับสารน้ำได้เพียงพอ
ให้ผู้คลอดอบอุ่นทั้งด้านร่างกายและจิตใจและให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาพผู้คลอดรวมทั้งแผนการรักษา แก่ครอบครัวผู้คลอด
พยาธิสภาพ
เกิดการปลิ้นของมดลูกภายหลังทารกคลอด หรือภายหลังคลอดรกแล้ว ปากมดลูก และมดลูก ส่วนล่างจะมีการหดรัดตัว เป็นวงแหวนล้อมรอบส่วนของมดลูกที่หย่อนตัวลงมาท าให้บริเวณที่ถูกรัดเอาไว้นั้น ขาดเลือดไปเลี้ยงเกิดการบวมและมีเนื้อตาย นั้นจะหลุดออกมา
ภาวะน้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือดในปอด ( Amniotic fluid embolism)
ภาวะที่มีน้ำคร่ำพลัดเข้าไปในกระแสเลือดทางมารดา ส่วนประกอบของน้ำคร่ำจะมีผลทำให้เกิดภาวะล้มเหลวของการทำงานระบบไหลเวียนเลือดหัวใจและระบบ หายใจถ้าในรายที่ผู้ป่วยไม่เสียชีวิตทันทีจะมีภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดพร้อมกับมดลูกหดตัวไม่ดี ทำให้เลือดออกผิดปกติ
ผลที่เกิดขึ้นถ้าน้ำคร่ำเข้ากระแสเลือด
เกิดการอุดตันของหลอดเลือดดำเล็กๆในปอด
เกิดภาวะAnaphylactoid reaction
เลือดที่ไหลจากปอดเข้าสู่หัวใจซีกซ้ายลดลงทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจซีกซ้ายลดลง
ความดันในหลอดเลือดของปอดสูงขึ้น
อัตราการแรกเปลี่ยนของก๊าชออกซิเจนในกระแสเลือด ( Ventilation/perfusion ratio) ของปอด ลดลง
มีภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดตามมา และมีผลทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีอย่างรุนแรง
ปัจจัยที่ทำให้เกิด
หญิงอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ,มีบุตรหลายคน ,การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ ,ให้ยาพวกOxytocin dripกระตุ้นการเจ็บครรภ์ และการคลอด ,เด็กตายในครรภ์ ,ในน้ำคร่ำมีขี้เทาปน รกลอกตัวก่อนกำหนด ,ปากมดลูกเปิดหมดแต่ยังไม่ได้เจาะถุงน้ำคร่ำ
อาการและอาการแสดง
มีอาการหนาวสั่น เหงื่อออกมาก คลื่นไส้ วิตกกังวล และพักได้น้อย หายใจลำบาก เกิดภาวะน้ำคลั่งในปอดเส้นเลือดหัวใจตีบ ความดันเลือดต่่ำลงมาก ชัก หมดสติ
การรักษา
1.หลอดเลือดแดงฝอยของปอดหดเก็รง ระบบหายใจล้มเหลว ให้การรักษาโดยการช่วยฟื้นคืนชีพ ใส่ Endotrachial tube และให้ออกซิเจน ให้ยา Amminophylline 1 Ampule ผสมใน 50% glucose 50 cc.I.V.pump ช้าๆ เพื่อขยายหลอดลม
ความบกพร่องในการแข็งตัวของเลือดให้ Fresh blood เพื่อเพิ่ม Fibrinogen และ plasma ลด ภาวะFibrinogen ในเลือดต่ า และเพื่อเพิ่ม Blood Volume ลดภาวการณ์เกิดหัวใจล้มเหลวเนื่องจากขาด เลือดไปเลี้ยง เลือดที่จะใช้ต้องไม่เกิน 24 ชั่วโมง หลังจากได้เลือดจากผู้บริจาคโลหิต
มดลูกอ่อนตัว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
พยาธิสภาพ
ผ่านเยื่อหุ้มทารก ชั้น amnion และ Chorion
มีการเปิดติดต่อเข้าหลอดเลือดดำของฝ่ายมารดา
มีความแตกต่างของแรงดนัสงูพอที่จะดันให้น้ าคร่ าผ่านเข้าสกู่ระแสเลือดดำของฝ่ายมารดา
สายสะดือย้อย ( Prolapsed of the umbilical cord )
ภาวะที่มีสายสะดือเคลื่อนต่่ำ หรือย้อยลงในช่องเชิงกราน จนมาอยู่ข้างๆหรือต่ำ กว่าส่วนนำ หรือโผล่ออกมาภายนอกช่องคลอด
ลักษณะของสายสะดือย้อย
Forelying cord
Prolapsed of cord
Occult prolapsed cord
สาเหตุ
1.ส่วนนำผิดปกติ
2.เชิงกรานแคบ
3.การตั้งครรภ์ที่มีทารกหลายคนในครรภ์
4.ครรภ์ไม่ครบกำหนด
5.ครรภ์แฝดน้ำ
6.สายสะดือยาวกว่าปกติ
7.รกเกาะต่่ำ
8.การทำสูติศาสตร์หัตถการ
ผลของสายสะดือย้อยต่อทารก
ทารกจะเสียชีวิตจากการที่สายสะดือถูกส่วนนำกดทับกับขอบของช่องทางคลอดทำให้ขาดออกชิเจน
ผลของสายสะดือย้อยต่อผู้คลอด
สายสะดือย้อยไม่ทำให้ระยะเวลาคลอดผิดปกติ ไม่เกิดอันตรายทางด้านร่างกายต่อมารดาแต่เกิด ผลเสียทางด้านจิตใจถ้าทารกเสียชีวิต
การรักษา
1.จัดให้ผู้คลอดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสายสะดือย้อยนอนในท่า นอนหงายยกก้นสูง
2.ลดการกดดัน ( Decompression ) โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดและดันส่วนนำไว้มิให้เคลื่อนต่ำลงมากดสายสะดือ
ให้ออกชิเจน
เตรียมการช่วยเหลือการคลอดแบบฉุกเฉิน
5.ถ้าสายสะดือมีแนวโน้มโผล่ออกมานอกช่องคลอด ควรพยายามให้อยู่ในช่องคลอดเพราะอุ่นและไม่แห้งทำให้ลด vasospasm ได้
6.ทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะเต็ม
รกค้าง ( Retained placenta )
ภาวะที่รกหรือชิ้นส่วนของรก ( Retained pieces of placenta ) ไม่คลอดออกมาภายหลัง เด็กเกิด ดังได้กล่าวแล้วว่าการคลอดระยะที่ 3 ส่วนใหญ่จะสิ้นสุดใน 5-10 นาที ภายหลังเด็กเกิดแต่ไม่ควรเกิน 30 นาที
สาเหตุ
1.ขาดกลไกลของการลอกตัว
2.ขาดกลไกลของการขับดัน
3.สาเหตุส่งเสริม : รกก่อนรกลอกตัว เคยมีประวัติรกค้าง มดลูกมีลักษณะผิดปกติ รกเกาะแน่น
ชนิดของรกเกาะลึก (placenta accreta )
Placenta accreta
Placenta Increta
Placenta percreta
การรักษา
ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก
ถ้ายาดังกล่าวไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และผ่านออกมาได้ แสดงว่าไม่มีการลอกตัวของรก โดยสมบูรณ์ ซึ่งเกิดจากรกติดแน่น (placenta adherent ) หรือ รกเกาะลึก (placenta accrete) ต้อง ช่วยเหลือด้วยการล้วงรก ( manual removal of the placenta)
ถ้ารกติดแน่น ผู้ทำคลอดสามารถล้างรกออกมาได้
อาการและอาการแสดง
1.ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจน ระยะหลังรกคลอดนาน 15-30 นาที
พบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี หลังคลอด
มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นจำนวนมาก ภายหลังรกคลอด
ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรก หรือ Membranes ขาดหายไป
มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับ ความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของการช็อก
ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ (Fetal distress )
ภาวะที่ทารกอยู่ในอันตรายระหว่างการเจ็บครรภ์ ซึ่งส่วนใหญ่ หมายถึง ภาวะที่ทารกขาดออกซิเจน (fetal hypoxia)
สาเหตุ
Uterplacental insufficiency
Umbilical cord compression
ปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะเครียดของทารกในครรภ์
ผู้มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวกับเส้นเลือด
ผู้มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ผู้มีภาวะสายสะดือโผล่แลบ
ผู้มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด หรือ มีน้ำคร่ำน้อย
ผู้มีการตั้งครรภ์เกินกำหนด
ผู้มีภาวะรกเสื่อม
ผู้มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ผู้ได้รับยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูกมากเกินไป
อาการและอาการแสดง
Tachcardia (เสียงหัวใจ ทารกเต้นมากกว่า 160 ครั้ง/นาที)
Bradycardia (เสียงหัวใจทารกเต้นน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที)
เสียงหัวใจทารกเต้นไม่สม่ำเสมอ
มีการดิ้นของทารกน้อยลง
การรักษา
ประเมินอาการ สัญญาณชีพ ฟังเสียงทารกในครรภ์
ให้มารดานอนตะแคงซ้ายหัวต่ำ
ให้ออกซิเจน 5 ลิตร/ นาที
กรณีถุงน้ำแตกและมีน้ำเดินด้วย ให้ส่อง speculum ตรวจ ห้ามใช้มือ PV
กรณีพบสายรกโผล่ออกมาจากช่องคลอด ให้สวมถุงมือและดันหัวเด็กขึ้นพอประมาณ และรีบส่งต่อ
กรณีพบมีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก ให้เปิดเส้นเลือดดำให้สารน้ำชนิด isotonic ก่อนส่งต่อ
การคลอดเฉียบพลัน ( Precipitate labour)
การคลอดเร็วผิดปกติ ภายในเวลา 3 ชั่วโมงหรือในระยะที่ 2 ของการ คลอดให้เวลาไม่เกิน 10 นาที ส่วนมากพบในครรภ์หลัง ผู้คลอดจะรู้สึกเจ็บครรภ์มากและเจ็บครรภ์นาน มดลูก หดรัดตัวจนเกือบไม่มีเวลาพัก
สาเหตุ
1.เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันหรือการคลอดเร็ว
2.มดลูกหดรัดตัวแรง โดยเกิดขึ้นเองหรือจาการให้ยาเร่งคลอดมากกว่าปกติ
3.ความต้านทานที่คอมดลูก พื้นเชิงกราน ช่องคลอด และฝีเย็บมีน้อย หรือเชิงกรานกว้าง
4.เด็กตัวเล็ก หรือมารดาตั้งครรภ์และผ่านการคลอดหลายครั้ง
ผลของการคลอดเฉียบพลันต่อมารดา
1.เนื้อเยื่ออ่อนของช่องทางคลอดอาจฉีกขาด เกิดการตกเลือดหลังคลอด
2.ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บซึ่งฉีกขาด
ผลของการคลอดเฉียบพลันของทารก
ศีรษะเด็กได้รับอันตรายจากการรับเด็กไม่ทัน
เลือดออกในสมอง
สายสะดือขาด
การวินิฉัย
มดลูกหดรัดตัวถี่ ผู้คลอดอยากแบ่งในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด และปากมดลูกทางขยายเร็วไม่ สัมพันธ์กับระยะเวลาการคลอด
การพยาบาล
ในกรณีที่ผู้คลอดมีประวัติการคลอดเร็วต้องระมัดระวังในการให้ความช่วยเหลือ
ต้องระวังในการช่วยคลอดในรายที่มีประวัติการคลอดเร็ว โดยการสังเกตความก้าวหน้าของการ คลอดอย่างใกล้ชิด ในการบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกและฟังเสียงหัวใจเด็กทารกในครรภ์ทุก 30 นาที ประเมินการถ่างขยายของปากมดลูกเมื่อผู้คลอดอยากเบ่งไม่ทอดทิ้งผู้คลอด และพิจารณาการย้ายผู้คลอดเพื่อ เตรียมการคลอดโดยเร็ว
ระยะหลังคลอดระมัดระวังการตกเลือดหลังคลอดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอดหรือมดลูกไม่ หดรัดตัว