Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
โรคความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
การจำแนกความดันโลหิตสูงในผู้ใหญ่
BP Category
ปกติ
SBP <120 mmHg
DBP <80 mmHg
เสียง
SBP 120-129 mmHg
DBP <80 mmHg
ความดันโลหิตสูง
Stage 1 SBP 130-139 mmHg
Stage 1 DBP 80-89 mmHg
Stage 2 SBP > 140 mmHg
Stage 2 DBP > 90 mmHg
Hypertensive Disorder in Pregnancy
Gestational hypertension
สตรีที่มีประวัติความดันโลหิตปกติ
-SBP> 140 mmHg,
-DBP> 90 mmHg วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม
ตรวจพบภายหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
-ไม่พบความผิดปกติของระบบอวัยวะสำคัญ
Preeclampsia.
เกณฑ์การวินิจฉัย
ความดันโลหิต-SBP> 140 mmHg and / or DBP> 90 mmHg วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม
SBP> 160 mmHg and / or DBP> 110 mmHg ยืนยันภายในระยะเวลอันสั้น (1-2 นาที) เพื่อการรักษาโดยเร็วและมี End
-organ dysfunction Thrombocytopenia: Plt <100, 000 cell / mm3 Renal insufficiency: Creatinin> 1. 1 mg / dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
Pulmonary edema
อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
Severe features of preeclampsia
SBP> 160 mmHg and / or DBP> 110 mmHg
Thrombocytopenia: Plt <100, 000 cell / mm
Renal insufficiency: Creatinin> 1. 1 mg / dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเติมโดยไม่มีโรคไตอื่น
Impaired liver function: serum liver enzymes (AST / ALT) สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า
อาการปวดใต้ชายโครงขวารุนแรงและไม่หายไปหรืออาการปวดใต้ลิ้นปี
Pulmonary edema
อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ไม่ตอบสนองต่อยา
-รายที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งวินิจฉัยเป็น preeclampsia with Severe features
-รายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าววินิจฉัยเป็น
preeclampsia without Severe features
Chronic hypertension
.เกณฑ์การวินิจฉัย
SBP> 140 mmHg and DBP> 90 mmHg ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์
-วินิจฮัยเป็น stage 1 hypertension ก่อนการตั้งครรภ์
20-50 % พัฒนาเป็น superimposed preeclampsia
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
-A sudden increase in baseline hypertension
-A sudden increase in proteinuria
-A sudden increase in liver enzymes
New onset of Thrombocytopenia
Elevated uric acid levels
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ HELLP
Hemolysis (Abnormal peripheral smear และ LDH 600 Iu/L และ / หรือ serumbilirubin> 1.2 mg/dl
Elevated Liver enzymes (AST or ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่าปกติ)
"Low platelets (platelets <100, 000 cell / mm3) กรณีมีไม่ครบ 3 อาการเรียกPartial HELLP syndrome หรือELLP syndrome
อาการแสดง
-ปวดบริเวณใต้ชายโครงด้านขวาและรู้สึกไม่สบายตัวอ่อนเพลียมาก (90%) คลื่นไส้อาเจียน (50%)
อาจมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงหรือโปรตีนในปัสสาวะ
Eclampsia
-การซัก (tonic-clonic, focal or multifocal seizures) เกิดขึ้นครั้งแรกที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
-การชักที่เกิดขึ้นครั้งแรกในระยะ 48-72 ชม. หลังคลอด
-การชักในขณะที่ได้รับยา magnesium sulfate
สาเหตุ
-Cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia vasogenic edema, endothelial damage และ hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion
ภาวะ uteroplacental ischemia ทำให้มีการหลั่งสาร molecules เช่น neurokinin B,inflammatory cytokines, endothelin, tissue plasminogen activator กระตุ้นสมองทำให้เกิดการซัก
ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการซัก
-ภาวะขาดออกซิเจน hypoxic encephalopathy
-ภาวะ acidosis
-เลือดออกในสมอง
-Aspiration pneumonia
-การบาดเจ็บจากการชัก
อาการนำก่อนการชัก
-ปวดศีรษะมากบริเวณหน้าผาก หรือท้ายทอย
-ตาพร่ามัว อาเจียน
-Hyperreflexia
-จุกแน่นลิ้นปีหรือเจ็บใต้ชายโครงขวา
การวินิจฉัย
อาการชักมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า Tonoclonic seizures ซึ่่งอาการและอาการแสดงที่ชี้นำก่อนการเกิดอาการซัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะตาพร่ามัวเห็นภาพซ้อนเจ็บใต้ลิ้นปีหรือบริเวณชายโครงขวาปฏิกิริยาสะท้อนเร็วเกินไป (Hyperreflexia) และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (Clonus) อาการชักแบ่งออกเป็น 4 ระยะคือ
ระยะเดือน (Premonitory stage) มีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า (aura กินเวลา 10 20 วินาที่มีอาการกระสับกระส่ายตามองนิ่งอยู่กับที่ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึงและรูม่านตาขยาย
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion) กล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุกริมฝีปากเบี้ยวระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage) อาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกายลำตัวเหยียดศีรษะหงายไปด้านหลังแขนงอขาบิดเข้าด้านใน
ระยะซักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage) มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรงขากรรไกรกระตุก
ระยะไม่รู้สึกตัว (Coma หรือ unconscious Stage) นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรงอาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้งทำให้ CO2 คั่ง
โปรตีนในปัสสาวะ
:หมายถึงการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ 300 มก. ต่อวันขึ้นไป (+ 1) หรือ 1 กรัมต่อลิตรหรือมากกว่าในปัสสาวะที่เก็บเป็นครั้งคราวซึ่งต้องเก็บห่างกัน 6 ชั่วโมง
preeclampsia
การประเมินปัจจัยเสียง
• Previous preeclampsia
•โรคไตเรื้อรัง
SLE
Preexisting DM
• CHT
. ครรภ์แฝด
. ครรภ์แรก
•อายุ >40 ปี
ภาวะอ้วน BMI> 30
.ประวัติคนในครอบครัวเป็น preeclampsia
•ประวัติเป็น thrombophilia
การวินิจฉัย
ความดันโลหิต 140/90 มิลลิเมตรปรอทหรือค่า Systolic pressure เพิ่มขึ้น 30 มิลลิเมตรปรอทและค่า Diastolic pressure เพิ่มขึ้น 15 มิลลิเมตรปรอทจากระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ซึ่งมีการตรวจคัดกรอง คือ
1 การตรวจ Roll Over Test จะทำในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ระหว่าง 28 ถึง 32 สัปดาห์
2 MAP (mean arterial pressure)
บวมเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดโดยไตรมาสที่สองน้าหนักเพิ่มมากกว่า 0. 5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ในไตรมาสที่สามน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 2 กิโลกรัมต่อสัปดาห์
อาการบวม (Pitting edema) เป็นอาการบวมที่มีรอยกดหรือรอยปุ่มลงอยู่หลังจากใช้นิ้วกดรอยนุ่มเกิดจาก Fluid ที่อยู่ข้างใต้ย้ายจากจุดที่กดไปยัง Tissue ที่อยู่ข้างเคียง
มีโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) โดยพบ 500 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง
พยาธิสรีรภาพ
หลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm) ทั่วร่างกาย
เกล็ดเลือดจับตัวและไฟบรินสะสมเกิดเกล็ดเลือดต่ำ เกิดลิ่มเลือดเล็กๆ (micro thrombi) ในหลอดเลือดส่วนปลาย เกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
หลอดเลือดเล็กถูกทำลาย เกิดจาก vasospasm และ micro thrombi
การไหลเวียนของเลือดในอวัยวะสำคัญลดลงเช่นตับไตหัวใจสมองมดลูก
ผลของโรค
ผลต่อมารดา
อันตรายจากภาวะชักอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เสียชีวิตเนื่องจากมีเลือดออกในสมองและการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว (Congestive heart failure) จากการมีภาวะ Preload ลดลงและ Afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนดตับแตกและตกเลือดหลังคลอด
เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้แก่
1 เกิดภาวะ HELLP syndrome จากการทำลายของ Endothelial cell
2 ภาวะไตวายเฉียบพลันเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
3 การกลับเป็นความดันโลหิตซ้าอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ผลต่อทารก
รกเสื่อมแท้งหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
คลอดก่อนกาหนดเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอทาให้รกเสื่อมเร็ว
รกลอกตัวก่อนกาหนดทาให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหารทาให้เสียชีวิตได้
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์จากได้รับสารน้ำสารอาหารไม่เพียงพอทารกที่คลอดออกมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรือรังภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตมากในระยะคลอด
การดูแลรักษา
การป้องกันในระยะแรก ๆ ที่พบในรายที่ภาวะเสี่ยง ได้แก่ มารดาท้องแรกครอบครัวที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน ครรภ์แฝด เบาหวาน โรคหลอดเลือดเรื้อรัง โรคไต ครรภ์ไข่ปลาอุก และทารกบวมน้ำ
2.การรักษาตัวในโรงพยาบาล
การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ลดการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava
ควบคุมอาหารเค็ม โดยได้รับเกลือไม่เกิน 6 กรัม/วัน
ตรวจสอบสภาพทารกในครรภ์โดยการนับลูดิ้น
ให้ยาสเตียรอยด์
Severe preeclampsia
-ให้ยาป้องกันการชักที่นิยมคือ Mgso, โดยให้ก่อนชักนำการคลอดระหว่าง LP และให้ต่อหลังคลอด 12-24 hrs
-พิจารณาสิ้นสุดการตั้งครรภ์เมื่อมีอาการคงที่
แมกนีเซียมซัลเฟต (MgS04) ไม่ใช่ยาลดความดันโลหิตแต่มีฤทธิ์ในการลดความดันโลหิต
.ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวดโดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80-100 กรัมต่อวัน
การรักษาพยาบาล
ให้ยา MgSo4 เพื่อควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำและให้ต่อเนื่องไปหลังคลอด 24 ชม
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ BPs> 160 mmHg หรือ BPd> 110 mmHg
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนขณะชักและหลังชักโดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกลชิด ระวังการตกเลือดหลังคลอด
ผลข้างเคียงของยา MgSO4
-Flushing
อาการร้อนวูบวาบ ผิวหนังมีสีแดงขึ้นบริเวณใบหน้าและลำคอ ซึ่งเป็นผลมาจากการขยายหลอดเลือดของยา
-กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ยผลจากยาทาให้ระดับแคลเซียมในเซลล์กล้ามเนื้อลายลดลง
ในขณะฉีดMgSO4ควรมียา 10% Calcium gluconate ไว้ข้างเตียงเสมอ
การป้องกันชัก
ภาวะแทรกซ้อน
•ระดับป้องกันซัก เมื่อระดับในเลือด 4-7 (meg / I)
• Deep tendon reflex หายไป เมื่อระดับในเลือด 10-12 (meg / I)
•กดการหายใจ (respiratory depression) เมื่อระดับในเลือด > 15 (meg / I)
• Cardiac arrest เมื่อระดับในเลือด > 25 (meg / I)