Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินสภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาในระยะที่2,3และ4ของการคลอด -…

- - - - 1.1 ช่วงปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่ง ปากมดลูก เปิด 3 เซนติเมตร3 (0-3 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 0-40 %
      - 1.2 ช่วงปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตร จนกระทั่งปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร3 (4-7 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 40-80 %
      - 1.3 ช่วงเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 8 เซนติเมตร3 จนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (8-10 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 80-100 % โดยเฉลี่ย
    - - 2.1 ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Pelvic phase) เป็นช่วงศีรษะของทารกเคลื่อนต่ำเข้าสู่ ช่องทางออกของเชิงกราน มีการหมุนและเคลื่อนลงต่ำ
      - 2.2 ช่วงฝีเย็บ (Perineum phase) เป็นช่วงที่ส่วนนำของทารกลงมาต่ำสุดของช่อง เชิงกรานและกดฝีเย็บ ทำให้ฝีเย็บโป่งตึงศีรษะทารกอยู่บริเวณปากช่องคลอด เรียกว่า Head crowned
    - - 3.1 ช่วงรกลอกตัว (Placenta separation) หลังทารกคลอด มดลูกยังคงหดรัด ตัวรุนแรง และมีการลดปริมาตรลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ของมดลูกกับขนาด ของรก ทำให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูก
      - 3.2 ช่วงรกคลอด (Placenta expulsion) หลังจากรกลอกตัวออกจากผนังมดลูก มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวอยู่จึงทำให้รกถูกขับออกมา รกจะถูกขับออกมาใน 5-10 นาที
  - - - การเคลื่อนของทารกผ่านช่องทางคลอด
      - 1) ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน(Pelvicphase)
      - 2) ช่วงฝีเย็บ(Perineumphase)
  - - - การเตรียมสถานที่สถานที่หรือห้องคลอดจะต้องดูแลให้สะอาดอยู่เสมอ มีการจัดเครื่องมือและของ ใช้ต่างๆไว้อย่างเป็นระเบียบ
      - การเตรียมผู้คลอด
      - ท่าที่ใช้ในการคลอดมีหลายท่า แต่ท่าที่นิยมคือ ท่านอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent) และท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง (lithotomy)
      - การฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (scrub vulva) เพื่อให้บริเวณคลอด สะอาดปราศจากเชื้อแบคทีเรีย
    - - โดยบอกขั้นตอนการช่วยเหลือการคลอดให้ผู้คลอดเข้าใจ รวมทั้งให้กำลังใจดูแลผู้คลอดอย่างใกล้ชิด และบอกแนวทางในการปฏิบัติตัวของผู้คลอด เป็นการดูแลที่มุ่งเน้นเพื่อตอบสนองความต้องการหรือปัญหาด้านอารมณ์ ความรู้สึกของ ผู้คลอดที่เกิดขึ้นในระยะรอคลอด เช่น ความกลัว ความวิตกกังวล รู้สึกโดดเดี่ยว ขาดที่พึงเพื่อให้ผู้คลอดรู้สึกมั่นใจ อุ่นใจ และ ปลอดภัยในการคลอด
    - - การระงับปวดโดยไม่ใช้ยาวิธีธรรมชาติ
        
        1.การจัดการความปวดด้านร่างกาย (Physical Therapy)
        
        -การจัดท่าและการเคลื่อนไหว (Positions and Maternal Movement) พยาบาลควรกระตุ้นให้มารดาได้มีการเคลื่อนไหวหรือเปลี่ยนท่าทางในขณะเจ็บครรภ์คลอด เช่น การเดินรอบๆ เตียงจะช่วยให้มีความสุขสบายมากขึ้น
        
        -การบำ บัดด้วยน้ำ(Hydrotherapy : WaterImmersion) ให้มารดาแช่ในน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดาอุณหภูมิของน้ำที่ใช้ไม่ควรเกิน 37 C°จึงทำให้การหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินทำให้การไหลเวียนเลือดดี
        
        -การสัมผัสและการนวด (Touch & Massage)
        
        -การประคบด้วยความร้อนและความเย็น (Application of Heat and Cold)
        
        -การช่วยเหลือปลอบโยน การมีสามีหรือผู้ใกล้ชิดอยู่ใกล้ ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าถูกทอดทิ้ง มีผลต่อความต้องการยาระงับปวด
      - การบรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ยา (Pharmacologic pain management)
        
        1.การระงับปวดโดยใช้ยาฉีด
        
        -Anxiolyticsทำให้ผู้ป่วยสงบ
        
        -Diazepam (Valium) สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว
        
        -Midazolam ออกฤทธิ์สั้นผู้ป่วยจึงตื่นได้เร็วกว่า
        
        Opioids ยากลุ่มนี้ช่วยลดการเจ็บปวดผู้ป่วยมักมีอาการเคลิ้มหลับ
        
        -Meperidine (Pethidine) เป็นยาแก้ปวดที่นิยมใช้ในทางสูติกรรม
        
        2.การระงับปวดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่
        
        ยาชาที่เหมาะสมสำหรับใช้ในการระงับปวดจากการคลอด คือ ยาชาที่ออกฤทธิ์เร็ว มีผลต่อพลังของกล้ามเนื้อน้อยและออกฤทธิ์อยู่ได้นานกว่า
        
        -Bupivacaine : นิยมใช้ในการระงับปวดจากการคลอด
        
        -Lidocaine :อย่ในกลุ่ม amide ออกฤทธิ์สั้นกว่า bupivacaine มีผลต่อทารกไม่ต่างกับ bupivacaine
        
        -Chloroprocaine :อยู่ในกลุ่ม ester ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น
        ถูกทำลายในร่างกายมารดาอย่างรวดเร็ว มีโอกาสผ่านไปสู่ทารกน้อยมาก
        
        -Ropivacaine :กลุ่ม amide มีโครงสร้างใกล้เคียง bupivacaine แต่มีผลต่อการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ มีผลต่อระบบการไหลเวียนของเลือดน้อยกว่า ให้ผลในการชาไม่ต่างกับ bupivacaine
  - - - -สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก
      - -สังเกตการณ์เคลื่อนต่ำของส่วนนำ
- - - - -ชุดอุปกรณ์ อ่างใหญ่ใส่ 0.9% NSS ถ้วยเล็กใส่น้ำยาฆ่าเชื้อสำหรับฟอก บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ สำลีแห้งก้อนใหญ่ คีมยาว สำหรับคีบสำลีฟอกบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ syring และ เข็มสำหรับฉีด กรรไกรตัดฝีเย็บ ผ้า safe perineum คีมหนีบหลอดลเอดถ้วยเล็กใส่น้ำยาฆ่าเชื้อสำหรับเช็ดสายสะดือทารก กรรไกรตัดสายดือ จานใบใหญ่ใส่อุปกรณ์ที่ใช้ช่วยเหลือทารก ได้แก่ 0.9% NSS สำหรับเช็ดตา ลูกสูบยางสำหรับดูดมูกจากจมูกและลำคอที่หนีบหรือรัดรัดสายสะดือ จานใบใหญ่สำหรับใส่รก
      - -ชุดผ้าสำหรับทำคลอด เสื้อกาวน์ ถุงมือปราศนาจากเชื้อ ปลอกขาหรือถุงเท้า ผ้ารางคลอดและผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง
      - -อุปกรณ์และเครื่องใช้อื่นๆ ถังขยะแบบมีฝาปิด ถังใส่ผ้าเปื้อน หม้อนอน หมอนรองคลอดเพื่อการทำคลอดไหล่ได้สะดวก โคมไฟส่องทำคลอดและเย็บแผล 0.9% NSS น้ำยาฆ่าเชื้อ ยาชา น้ำยาหล่อลื่น สายสวนปัสสาวะ ยาที่ใช้ในกรณีฉุกเฉิน อุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนทารก ออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ โดยจัดเตรียมให้พร้อมใช้ได้ทันที
    - - ต้องแต่งกายให้รัดกุมโดยสวมหมวกคลุมให้มิดชิด ใส่ Mask เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้คลอดโดยเฉพาะเชื้อ beta hemolytic streptococoi ซึ่งอยู่ในระบบทางเดินหายใจและปากสวมรองเท้าบูทผ้ายางกันเปื้อน ฟอกถูด้วย surgical hand washing
    - - -การจัดท่าผู้คลอด ท่านอนหงายชันเข่า ท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง ท่าศรีษะและลำตัวสูง ท่านอนตะแคง
      - -การเตรียมความสะอาดผู้คลอด การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และต้นขาทั้ง2ข้าง ใช้คีมยาวคีบสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น providine,hibiscrub,savlon
      - -การคลุมผ้าสะอาด สวมถุงเท้าหรือปลอกชา ปูผ้ารองคลอด ปูผ้าช่องสี่เหลี่ยม
  - - - แนวทางการช่วยเหลือทารกตามคะแนน APGAR
      - คะแนน 8-10 (No asphyxia) ทารกในกลุ่มนี้ถือว่าปกติไม่ต้องให้การช่วยเหลือพิเศษ ใดๆ นอกจากสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ช่วยให้ทางเดินหายใจโล่งและให้ความอบอุ่นแก่ทารกก็เพียงพอ
      - คะแนน 5-7 (Mid asphyxia) ทารกมีการขาดออกซิเจนอย่างอ่อนเกิดขึ้นเป็นช่วง ระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนคลอด หรือถูกกดจากยาที่มารดาไต้รับก่อนคลอดเพียงเล็กน้อย ทารกจะมี อาการเขียวทั้งตัวหรือบางส่วน การช่วยเหลืออาจกระตุ้นการหายใจด้วยการใช้นิ้วมือตีหรือดีดฝ่าเท้าทารก หรือใช้ผ้าถูหน้าอกบริเวณ Sternum หรือหลัง ให้ออกซิเจนผ่าน Mask ที่ถือเหนือหน้าทารกอัตราการไหลของออกซิเจน 4 ลิตรต่อนาที ถ้ามารดาได้ยาแก้ปวดกลุ่ม Narcotic และทารกมีการหายใจลูกกด ตัวแดง ไม่ Active หายใจข้า ไม่สมํ่าเสมอ ควรให้ Noloxone (Narcan) เพื่อแก้ฤทธิ์
      - คะแนน 3-4 (Moderate asphyxia) ทารกกลุ่มนี้การขาดออกซิเจนและมีความเป็น กรดมากกว่าหรือลูกกดจากยามากกว่า ทารกมีอาการเขียวทั้งตัว การหายใจอ่อนมาก ความตึง ตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก และอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที ซึ่งเป็น สัญญาณว่าทารกต้องไต้รับการช่วยการหายใจ ทารกจะตอบสนองการหายใจด้วยการใช้ Bag และ Mask โดยการให้ออกซิเจน 100 % และความดันที่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการเคลื่อนไหว ของทรวงอกควรให้การช่วยหายใจจนกว่าทารกจะตัวแดงอย่างใกล้ชิดในตู้อบและตรวจทางห้องปฏิบ้ติการต่อไป
      - คะแนน 0-2 (Severe asphyxia) ทารกลุ่มนี้ขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเป็นกรด สูงทารกมีลักษณะเขียวคลํ้ามาก ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ทารกต้องไต้รับการช่วยเหลือการ หายใจท้นทีที่คลอดเสร็จโดยการใส่ Endotracheal tube และช่วยการหายใจด้วย Bag โดยให้ ออกซิเจน 100 % พร้อมกับการนวดห้วใจ ถ้ายังไม่มีการเต้นของหัวใจภายใน 1 นาที หรืออัตรา การเต้นของหัวใจ < 100 ครั้งต่อนาที หลังการนวดหัวใจและให้การช่วยหายใจด้วยออกซิเจนเป็นเวลา 2 นาที ทารกควรได้รับการใส่สาย Umbilical venous catheter เพื่อใหโซเดียม ไบคาร์บอเนต สารนํ้า และยาอื่นที่จำเป็น
- - - - 1 ดูรอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกซึ่งเป็นตำแหน่งที่ทารกผ่านออกมารอยแตกนี้จะบอกตำแหน่งที่รกเกาะอยู่ภายในโพรงมดลูกปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 เซนติเมตร ยิ่งขอบของรอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกใกล้ขอบรกมากเท่าใดแสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาใกล้ปากมดลูกมากขึ้นเท่านั้นและในรายที่เป็นรกเกาะต่ำ (placenta previa) รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกจะชิดกับขอบของรก
      - 2.2 ดูสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นคือ amnion (เยื่อหุ้มทารกด้านลูก) และ chorion (เยื่อหุ้มทารกด้านแม่) ปกติทั้งสองชั้นจะต้องเท่ากันเพื่อตรวจสอบว่าไม่มีส่วนของเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก
      - 3 การตรวจเยื่อหุ้มส่วน chorion คือเยื่อหุ้มทารกที่ติดกับ decidua ของผนังมดลูกมีลักษณะเปื่อยยุ่ยกว่า amnion และเป็นสีขาวขุ่นเพราะทางด้านนอกหรือด้านที่เคยอยู่ติดกับผนังมดลูกจะมีส่วนของ decidua ลอกติดออกมาด้วยซึ่งทำให้เยื่อหุ้มทารกมีความหนาบางต่างกัน การตรวจเยื่อหุ้มทารกชั้นนี้ต้องตรวจอย่างละเอียดเพราะโอกาสที่จะหลุดค้างอยู่ในโพรงมดลูกมีมาก
    - - 1 ดูเส้นเลือดของสายสะดือที่แผ่กระจายจากที่เกาะของสายสะดือบน chorionic plate ซึ่งจะกระจายออกไปเป็นรัศมีโดยรอบ ปกติจะไม่ถึงขอบรก ถ้าตรวจพบว่าเส้นเลือดบางเส้นทอดไปถึงขอบรกต้องติดตามเส้นเลือดนั้นต่อไปอีกเพราะอาจเป็นเส้นเลือดที่ทอดไปสู่รกน้อยบริเวณเยื่อหุ้มทารกชั้น chorion ได้
      - 2 Closing Ring of Wrinkle-Waldeyer เป็นวงขาวโดยรอบรกและอาจจะห่างขอบรกเข้ามาเล็กน้อย ซึ่งจะเป็นบริเวณที่ขอบของ decidua vera มาเชื่อมกับ decidua capsulars
      - 4 ตรวจดูการติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น chorion ว่าเป็นปกติและติดต่อออกไปจากขอบรกหรือเป็นชนิด circumvallate
      - 3 ตรวจดู subchorionic infarct, Subchorionic cyst ซึ่งอยู่ใต้ chorionic plate ปกติจะไม่มี
    - - 1 ผิว cotyledon จะพบว่ามีร่องหรือ placental sulcus แบ่งรกด้านแม่ออกเป็นก้อนๆ (cotyledons) ซึ่งเมื่อหงายด้านแม่ขึ้นโดยจัดให้อยู่ในอุ้งมือทั้งสองดังกล่าว ก้อน Cotyledon เหล่านี้ จะแนบชิดเข้าหากัน placental sulcus เหล่านี้เกิดจากการที่ decidua septum ถูกทำลายระที่รกคลอดออกมาหรือจากการตรวจรกกรณีที่บางส่วนของรกค้างอยู่ในโพรงมดลูกพบว่ามีร่องช่องว่างระหว่าง cotyledon นั้นหรือบนผิวของ cotyledon ไม่เรียบแม้จะจัดให้รกด้านแม่อยู่ตามของอุ้งมือแล้วก็ตามและบริเวณดังกล่าวจะมีสีแดงคล้ำกว่าปกติเนื่องจากไม่มีส่วนของรกที่มี decidua ปกคลุมอยู่
      - 4.2 Infarction และ calcification โดย Infarction เป็นส่วนของเนื้อรกที่แข็งซีดกว่าเนื่องจากขาดเลือดมาเลี้ยงเนื้อรกบริเวณนั้นส่วน calcification เป็นการที่แคลเซียมมาเกาะที่ผิวของเนื้อรก
      - 3 ดู Marginal sinus รอบขอบรก Marginal sinus คือ intervillous ที่อยู่ริมรกซึ่งรกที่คลอดออกมาจะมี decidua บาง ๆ คลุมอยู่ decidua นี้ติดต่อเป็นผืนเดียวกันกับที่คลุมบนผิว cotyledon และที่คลุมอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้น chorion ตรวจก้อนเลือดที่อยู่ที่ marginal sinus ว่าเป็นเลือดก้อนที่เกิดใหม่หรือเก่าในผู้คลอดมีเลือดออกก่อนคลอดจากสาเหตุที่marginal sinus มีการฉีกขาดจะพบว่ามีก้อนเลือดเก่าอยู่บริเวณนั้น
      - 4 ดูรอยปุ่มบนผิวรกซึ่งจะพบได้ในรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) และมีเลือดขังอยู่หลังรกมากรอยปุ่มบน cotyledon จะมีมากหรือน้อยก็แล้วแต่บริเวณและจำนวนของเลือดที่คงค้างอยู่หลังรกจากการลอกตัวก่อนกำหนดนั่นเอง
  - - - ระดับที่ 1 (first degree tear) เป็นการฉีกขาดที่บริเวณ fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของฝีเย็บหรือเยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น
      - ระดับที่ 2 (second degree tear) เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อของ penneal body กล้ามเนื้อรอบปากช่องคลอด (bulbocavermosus), Superficial and deep transverse perineum muscles แต่ไม่ถึงหูรูดทวารหนัก (sphinctor ani) ซึ่งในบางครั้งจะมีการฉีกขาดของช่องคลอดทั้ง 2 ข้างมองเห็นเป็นรูปสามเหลี่ยมได้
      - ระดับที่ 3 (third degree tear) เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก
      - ระดับที่ 4 (fourth degree tear; Complete tear) เป็นการฉีกขาดถึงผนังหน้าของทวารหนักบางครั้งการฉีกขาดอาจเกิดขึ้นบริเวณ labia และรอบๆ urethra อาจเป็นรอยถลอกหรือลึกพอที่จะทำให้เกิดการเสียเลือดได้และการฉีกขาดของฝีเย็บจะทำให้เกิดการหย่อนยานภายหลังคลอดซึ่งการฉีกขาดนี้เกิดขึ้นได้จากสาเหตุหลาย
    - - ฝีเย็บตุงมากแต่ยืดขยายไม่ดีหรือฝีเย็บสูง
      - มีเลือดไหลซึมออกจากช่องคลอดเมื่อศีรษะมาอยู่ที่ฝีเย็บซึ่งแสดงว่าอาจมีการฉีกขาดของขอบุช่องคลอดภายในมีแนวโน้มที่จะฉีกขาดออกมาถึงภายนอกได้
      - บริเวณ fourchette มีสีเขียวคล้ำและต่อมาจะเปลี่ยนเป็นสีขาวมันบางใสใกล้จะปริออกจากกัน
      - มีการฉีกขาดที่ fourchette ก่อนที่ศีรษะทารกจะมี crowning โอกาสที่จะฉีกขาดรุนแรงย่อมมีมาก
      - ทั้งนี้การฉีกขาดของฝีเย็บที่เกิดขึ้นเองโดยไม่ได้ตัดฝีเย็บมักจะอยู่ในแนว midline ขอบแผลอาจจะกระรุ่งกระริ่งเย็บยากและติดช้าจึงทำให้ผู้ทำคลอดบางส่วนนิยมทำการตัดฝีเย็บเพราะ ขอบแผลจะเรียบกว่าเย็บง่ายและติดเร็ว
  - - - จัดให้มารดาอยู่กับบุตรโดยเร็ว (Rooming in )เพื่อให้มารดาได้เรียนรู้ที่จะเลี้ยงดูพฤติกรรมของทารก
      - ให้กำลังใจให้คำแนะนำแก่มารดาเกี่ยวกับการดูแลบุตร เช่น การอุ้มละการพูดคุย
      - ตอบสนองความต้องการของมารดาด้านร่างกายแลจิตใจ
      - กระตุ้นให้มารดามีสัมพันธภาพที่ดีกับบุตร
      - เป็นแบบแผนในการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารก เช่นการพูดคุย การประสานลานสายตา การสัมผัสการดูแลทารกให้แก่มารดา