Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคมาราสมิค-ควาชิออร์คอร์(Marasmic-kwachiorkor) - Coggle Diagram
โรคมาราสมิค-ควาชิออร์คอร์(Marasmic-kwachiorkor)
ความหมาย
เป็นรูปแบบของการขาดสารอาหารโปรตีนอย่างรุนแรงโดยอาการบวมน้ำและตับขยายตัวด้วยไขมันแทรกซึม เกิดจากปริมาณแคลอรี่ที่เพียงพอ แต่มีการบริโภคโปรตีนไม่เพียงพอ
สาเหตุและการติดต่อ
ความไม่รู้
น้ำนมแม่เป็นอาหารที่ดีที่สดของทารกแรกเกิดจนอายุ 6 เดือน ถ้าเกิดไปหย่านมเด็กก่อนเวลาที่ว่านี้ก็ต้องหันไปเลี้ยงด้วยนมวัว ซึ่งปัญหาที่ตามมา ก็คือการเลือกใช้นมผิดๆ เช่น การใช้นมข้นหวานมาเลี้ยงลูก หรือถ้าเลือกถูกแต่ผสมผิดสัดส่วนก็ท่าให้ได้โปรตีนและพลังงานไม่พอ ที่เป็นปัญหาอีกประการหนึ่งก็คือ แม่มักไม่พิถีพิถันในเรื่องความสะอาดเกี่ยวกับการชงนม ท่าให้เด็กเกิดโรคติดเชื้อขึ้น ซึ่งยิ่งซ้ำเติมให้ภาวะขาดโรคตีนและพลังงานย่ำแย่ลงอีก
ความยากจน
ครอบครัวที่ฐานะยากจนและมีสมาชิกในครอบครัวมากย่อมประสบปัญหาการไม่ได้อาหารที่เพียงพอและคุณภาพดีเด็กๆในครอบครัวย่อมแย่ไปด้วย
ความเชื่อ
ความเชื่อถือหลายอย่างเป็นความเชื่อที่ท่าให้เกิดภาวะทุพโภชนาการได้เช่นการอดของแสลงในระหว่างการตั้งครรภ์ปรากฏว่าของแสลงที่ว่านี้ล้วนแต่เป็นของที่มีประโยชน์และควรกินให้มากขึ้นในระหว่างารตั้งครรภ์ยกตัวอย่างเช่นอดไข่อดเนื้อสัตว์เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
อาการบวมเห็นได้ชัดที่ขา ๒ ข้าง
เส้นผมมีลักษณะบางเปราะ และร่วงหลุดง่าย
ตับโต
มีอาการซึม และดูเศร้า ไม่สนใจต่อสิ่งแวดล้อม
ผิวหนังบางและลอกหลุด
การรักษา
แนวทางของ WHO สรุปหลักการทั่วไป 10 ข้อสำหรับการจัดการผู้ป่วยในของเด็กที่ขาดสารอาหารอย่างรุนแรง เชื้อทางคลินิกทั้งการขาดสารอาหารเฉียบพลันรุนแรง (kwashiorkor และ marasmus) ได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกัน ดังนี้
รักษา / ป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
รักษา / ป้องกันไม่ให้อุณหภูมิต่ำ
รักษา / ป้องกันการขาดน้ำ
แก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
รักษา / ป้องกันการติดเชื้อ
แก้ไขปัญหาการขาดธาตุอาหารต่างๆ
เริ่มให้อาหารอย่างระมัดระวัง
สำเร็จในเรื่องของการเติบโต
ให้การกระตุ้นประสาทสัมผัสและการสนับสนุนทางอารมณ์
เตรียมความพร้อมสำหรับการติดตามหลังจากการฟื้นตัว
การพยาบาล
ดูแลอุณหภูมิกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติให้ยาลดไข้และเช็ดตัวลดไข้ หากผู้ป่วยมี อุณหภูมิกายสูง และให้ความอบอุ่นหากผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายต่ำ
การพยาบาลเพื่อรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (D, ++) กรณีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 55 มก./ดล. (3 mmol/L) มีแนวทางดังนี้
2.1 ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการ และไม่มีข้อห้ามในการกินทางปาก ให้ 10% glucose หรือ 10% sucrose 50 มล.ทางปากแล้วติดตามระดับน้ำตาลหลังกิน 30 นาที ถ้ายังต่ำโดยผู้ป่วยไม่มีอาการ สามารถให้ซ้ำอีกครั้งหนึ่งได้ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดยังคงต่ำให้แก้ไขโดยให้สารละลายน้ำตาลทางหลอดเลือดดำ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดเป็นปกติ ให้นมแม่หรือนมผสมสูตรดัดแปลงสำหรับทารกตามวัยหรืออาหารทางการแพทย์ แบ่งเป็นมื้อย่อยๆ ทุก 30 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมงหลังจากนั้นให้เป็นมื้อย่อยทุก 2 ชั่วโมง และติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด
2.2 ในผู้ป่วยที่มีอาการจากน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ซึม ชัก สับสน หมดสติ หรือมีข้อห้ามการ ให้อาหารทางปาก ให้น้ำตาลทางหลอดเลือดดำโดยให้สารละลาย 10% dextrose 2-4 มล./กก./ครั้ง (200 – 400 มก./กก./ครั้ง) โดยให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆใน 5 นาที จากนั้นให้สารน้ำที่มี dextrose ทางหลอดเลือดดำ โดยคำนวณให้ได้ glucose infusion rate เหมาะสมตามวัย ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 15-30 นาทีจนระดับน้ำตาลใน เลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การรักษาภาวะขาดน้ำ
3.1 ในผู้ป่วยที่ช็อกหรือขาดน้ำรุนแรง (severe dehydration) ให้สารน้ำ isotonic crystalloid เช่น Ringer lactate solution หรือ 0.9% NaCl 10 มล./กก./ครั้ง ใน 10 – 15 นาที ติดตามสัญญาณชีพทุก 10 – 15 นาที จนอาการคงที่(15) จากนั้นลดปริมาณ สารน้ำเป็น 100 มล./กก. ทดแทนส่วนที่ขาด (deficit) ร่วมกับ 100 มล./กก. (ส่วน maintenance) โดยหักปริมาณสารน้ำที่ให้ในช่วงแรก ให้ในชั่วโมงที่เหลือจนครบ 24ชั่วโมง และใช้สารน้ำที่มีส่วนประกอบของ 5% dextrose ร่วมด้วย เช่น 0.45% NaCl ใน 5% dextrose หากอาการไม่ดีขึ้นใน 10 – 15 นาที ควรให้สารน้ำ isotonic crystalloid 10 มล./กก./ครั้งใน 10 – 15 นาทีอีก หากผู้ป่วยได้รับสารน้ ามากกว่า 40 มล./กก. และยังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้เปลี่ยนชนิดสารน้ำเป็น colloid พร้อมทั้งหาสาเหตุ อื่นร่วมของภาวะช็อกร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
3.2 ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะช็อกและสามารถดื่มน้ำได้ ควรให้ดื่มสารละลายเกลือแร่โดยให้ช้าๆ เช่น ใช้ช้อนตักป้อนหรือให้ทางสายสวนกระเพาะอาหารช้าๆ
ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย (mild dehydration) ให้สารละลายเกลือแร่ทางปาก 50 มล./กก. ใน 4 ชั่วโมงแรก และให้ 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง
ภาวะขาดน้ำปานกลาง (moderate dehydration) ให้สารละลายเกลือแร่ทาง ปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชั่วโมงแรก และให้ 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง
การรักษาสมดุลเกลือแร่
4.1 การรักษาภาวะโพแทสเซียมต่ำ
กรณีระดับโพแทสเซียมต่ำรุนแรงร่วมกับมีอาการทางคลินิก ได้แก่ ความ ผิดปกติของระบบประสาท กล้ามเนื้อ หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ให้โพแทสเซียมทาง หลอดเลือดดำ ขนาด 0.3 – 0.5 mEq/กก./ครั้ง ขนาดสูงสุด 20 mEq/ครั้ง หยดให้ทางหลอดเลือดดำ ในเวลา 1-2 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยควรมีปัสสาวะออก อย่างน้อย 0.5 มล./ชั่วโมง และความเข้มข้นของโพแทสเซียมที่ให้ทางหลอด เลือดดำส่วนปลายไม่เกิน 40 mEq/L ติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือดหลัง หยดยา 2-4 ชั่วโมง หากให้โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องสูง กว่า 0.4 mEq/กก./ชั่วโมง หรือมากกว่า 20 mEq/ชั่วโมง ต้องเฝ้าระวังติดตาม การเต้นของหัวใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะให้ (ECG monitoring)
กรณีระดับโพแทสเซียมต่ำไม่รุนแรงและผู้ป่วยสามารถกินได้ ให้โพแทสเซียม คลอไรด์หรือไบคาร์บอเนต 2-4 mmol/kg/day แบ่งให้วันละ 4 ครั้ง ครั้งละไม่ เกิน 1 mmol/กก. สูงสุดไม่เกินครั้งละ 20 mmol พิจารณาให้เป็นโพแทสเซียม ฟอสเฟต หากมีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำร่วมด้วย
4.2 การรักษาภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ
กรณีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำรุนแรง ตรวจวัดได้ค่าต่ำกว่า 0.48 mmol/L (1.5 มก./ดล) ให้ฟอสเฟตขนาด 0.24-0.32 mmol/kg หยดให้ทางหลอดเลือดดำในเวลา 6-12 ชั่วโมง และติดตามผลเลือดเป็นระยะ ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 mmol/ครั้ง และไม่เกิน 1.5 mmol/kg/day
กรณีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำไม่รุนแรง ให้ฟอสเฟตขนาด 0.3-0.6 mmol/ kg/day ทางปาก แต่การให้ฟอสเฟตทางปากได้ผลไม่แน่นอนและมีผลข้างเคียง ทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ถ่ายเหลว เป็นต้น อาจพิจารณาให้ฟอสเฟต ขนาด 0.5-0.8 mmol/kg/day หยดให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง
4.3 การรักษาภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ
ให้แมกนีเซียมขนาด 0.25-0.5 mEq/ กก./ครั้ง ขนาดสูงสุด 2,000 มก. (16 mEq) ต่อครั้ง
การรักษาภาวะติดเชื้อ
5.1 การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อมองหาภาวะติดเชื้อ ซึ่งพบร่วมได้บ่อย ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
5.2 การให้ยาปฏิชีวนะ ชนิด ขนาดของยาปฏิชีวนะและวิธีบริหารยาเป็นไปตามข้อบ่งชี้ ตามตำแหน่งที่พบการติดเชื้อ
5.3 หากไม่พบตำแหน่งที่มีการติดเชื้อชัดเจน พิจารณาให้การรักษาเบื้องต้น (empirical treatment) ด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่ม third generation cephalosporin ทางหลอดเลือดดำ ระหว่างรอผลตรวจเพาะเชื้อ ขนาดยา ceftriaxone 75 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง หลังจากนั้นให้พิจารณาปรับชนิด ขนาดและวิธีบริหารยา ตามตำแหน่งการติด เชื้อที่พบและอาการการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยตามความเหมาะสม
การให้โภชนบำบัด
6.1 การคำนวณพลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับ คำนวณโดยใช้น้ำหนักจริง (actual body weight) ของผู้ป่วย โดยใช้สูตร Holliday-Segar คือ น้ำหนัก 10 กิโลกรัมแรก คิดพลังงานเป็น 100 กิโลแคลอรี/กก./วัน น้ำหนักส่วนที่มากกว่า 10 กิโลกรัม แต่ไม่เกิน 20 กิโลกรัม คิดพลังงานเป็น 50 กิโล แคลอรี/กก./วัน น้ำหนักส่วนที่มากกว่า 20 กิโลกรัม คิดพลังงานเป็น 20 กิโลแคลอรี/กก./วัน
6.2 สูตรอาหาร
สำหรับทารกที่กินนมแม่ สามารถให้นมแม่ควบคู่ต่อได้
กรณีไม่มีนมแม่หรือนมแม่ไม่เพียงพอกับความต้องการพลังงานที่คำนวณได้ให้ พิจารณาสูตรนมที่มีความเข้มข้นพลังงาน 20-30 กิโลแคลอรี/ออนซ์(1)และค่า osmolarity ไม่ควรเกิน 300 mOsm/L
กรณีมีปัญหาการย่อยและดูดซึมคาร์โบไฮเดรต ให้พิจารณาเลือกสูตรอาหารที่ ไม่มีน้ำตาลแลคโตส
กรณีมีปัญหาการย่อยและดูดซึมไขมัน ให้พิจารณาเลือกสูตรอาหารที่มีไขมัน ส่วนหนึ่งเป็นกรดไขมันสายยาวปานกลาง (medium chain fatty acid)
6.3 วิธีให้อาหาร เริ่มให้อาหารทางปากได้ทันทีที่ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ และไม่มีข้อห้ามใน การกินอาหารทางปาก พิจารณาให้อาหารทางสายในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการกิน อาหารทางปากหรือกินอาหารทางปากได้น้อยกว่าร้อยละ 50 ในวันที่สาม หรือน้อยกว่า ร้อยละ 80 ในวันที่เจ็ด
6.4 การเริ่มให้อาหาร ให้เพิ่มจากร้อยละ 20-25 ของความต้องการพลังงาน และค่อยๆ เพิ่ม จนได้ตามความต้องการพลังงานทั้งหมดในวันที่ 7 ของการรักษา ติดตามระดับอิเลกโทร ไลต์และเกลือแร่ในร่างกาย โดยเฉพาะโพแทสเซียม ฟอสฟอรัสและแมกนีเซียม
การป้องกัน
ให้เด็กได้อาหารอย่างเพียงพอ และมีคุณภาพอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารกแรกเกิดจนถึง 6 เดือน คือ น้ำนมแม่ และควรได้อาหารเสริมที่มีคุณค่าทางโภชนาการหลังจากอายุ 3 เดือนแล้ว
รัฐต้องส่งเสริมให้มีการผลิตอาหาร ทั้งระดับท้องถิ่น และอุตสาหกรรมภายในประเทศ มีการควบคุมอาหารที่ผลิตได้ ให้ถึงมือผู้ที่ยากจน พยายามจัดสถานที่เลี้ยงดูเด็กวัยก่อนเรียนในระดับหมู่บ้าน โดยให้รวมถึงการดูแลอาหารที่เด็กกินด้วย ถ้าเป็นเด็กอยู่ในวัยเรียน ก็ส่งเสริมให้โรงเรียนดำเนินการโครงการอาหารกลางวัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้ถึงปากท้องเด็กนักเรียน ที่ยากจน
ให้ความรู้ด้านโภชนาการแก่ประชาชน ต้องถ่ายทอดความรู้ด้านโภชนาการให้แก่ประชาชน เพื่อนำไปปฏิบัติได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหญิงตั้งครรภ์ที่กินอาหารอย่างถูกหลักโภชนาการ จะได้รับประโยชน์ทั้งแม่และลูก