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Assurance maladie - Coggle Diagram
Assurance maladie
Complémentaire Santé
Traditionnellement facultative et individuelle, elle tend à devenir collective et obligatoire compte tenu du
développement de la protection sociale d'entreprise.
3 types :
- les mutuelles
- les institutions de prévoyance
- les compagnies d'assurance
Rôles : couvrir le reste à charge des assurés, et parfois les dépassement d'honoraires en fonction des tarifs des contrats souscrits (moduler selon le comportement dans le parcours de soins, et avec le dispositif du méd traitant). (Intéressant du côté des dépenses de la médecine de ville, car l’assurance maladie a une couverture élevée des dépenses hospitalières)
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Différence:
CMU : personnes n'ayant pas de statut ou d'activité cotisante d'avoir des droits aux prestations en nature uniquement
CMU c : complémentaire santé prise en charge pour les foyers à faible revenus
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enjeux des relations entre l'assurance maladie, médecine libérale et égalité d'accès aux soins
Objectif : concilier à la fois l'égalité d'accès aux soins des assurés sociaux et l'activité libérale au sein des professions de santé.
Profession de santé libérale : nomenclature réglementaire avec cotation d'une tarification conventionnelle de la valeur des actes médicaux ou d’auxiliaires médicaux ( les conventions fixent la valeur monétaire de ces actes recensés et admis au remboursement)
= opposable par la caisse d'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux
= harmonisation des tarifs
= efficience de l'assurance maladie et de la promotion de l'accès aux soins
Le tiers payant
Les médecins libéraux font payés directement payés les honoraires au patient sauf pour les bénéficiaires de la CMUc et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, ils sont dans l'obligation de pratiquer le tiers payant
Les professionnels et les établissement de sante pratiquent le tiers payant dans le but d'une extension de l'accès aux soins par la majorité des catégories d'assurés sociaux
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Rôles :Couvre les dépenses de médecine de ville, du ticket modérateur, du forfait hospitalier, tout en se référant aux remboursement de la sécurité sociale. 2nd place pour la prévention (vaccins et surveillance médicale mère-enfant)
Pour qui : la quasi-totalité de la population
- soit à titre d'assuré social
- soit à titre d'ayant droit d'un assuré social (ex : membre de la famille)
(les étrangers en situation irrégulière ne sont bénéficiaires : dispositif spécifique : aide médicale d'Etat)
= universalité
2 types de prestations :
- prestations en nature qui ont pour objet de prendre en charge les frais
de soins et biens de santé.
- prestations en espèces, sous forme d'un revenu de remplacement
pour incapacité de travail, comme les indemnités journalières d'arrêt maladie.
Sous contrat "responsable" : respect du parcours de soins, et du dispositif du médecin traitant