Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 เรื่องการประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะที่ 2 3…
บทที่ 8 เรื่องการประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะที่ 2 3 และ 4 ของการคลอด
ระยะของการคลอด (The stage of labor)
1.ระยะที่หนึ่งของการคลอด (First stage of Labor หรือ stage of cervical dilatation and effacement) เป็นระยะตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริง มดลูกมีการหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ปากมดลูกเปิด
เริ่มบางและขยายจนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด10 เซนติเมตร2
แบ่งออกเป็นแบ่งออกเป็น 3ช่วง
1.1 ช่วงปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) เริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงจนกระทั่ง ปากมดลูก
เปิด 3 เซนติเมตร3
(0-3 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 0-40 % เป็นระยะที่ปากมดลูกมีการเปิด
อย่างช้าๆ มดลูกหดรัดตัวทุก 5-10 นาที โดยหดรัดตัวนาน 30-45 วินาที ในช่วงนี้โดยเฉลี่ยผู้คลอดครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 9 ชั่วโมง และผู้คลอดครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้คลอดจะรับรู้
ถึงการหดรัดตัวของมดลูกเหมือนกับการปวดท้องขณะมีประจ าเดือนประจ าเดือน
1.3 ช่วงเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 8 เซนติเมตร3 จนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (8-10 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 80-100 % โดยเฉลี่ยผู้คลอดครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1เซนติเมตรต่อชั่วโมง และผู้คลอดครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2 นาทีและหดรัดตัวอาจนาน 60-90วินาที ในระยะที่หนึ่งของการคลอด หากเกิน 24 ชั่วโมง ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง เรียกว่า Prolonged 1st stage of labor
1.2 ช่วงปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตร จนกระทั่งปากมดลูกเปิดจนกระทั่งปากมดลูกเปิด 7 เซนติเมตร3 (4-7 cm) มีการบางของปากมดลูกประมาณ 40-80 % เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็ว โดยเฉลี ่ยผู้คลอดครรภ์แรกปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และครรภ์หลังปากมดลูกจะเปิดขยาย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง มดลูกหดรัดตัวทุก 2-5 นาทีโดยหดรัดตัวนาน 45-60 วินาที ทั้งนี้ผู้คลอดเริ่มมีความไม่สุขสบาย อึดอัด และต้องการผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด ในช่วงนี้ผู้คลอดครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง และผู้คลอดครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง
ระยะที่สองของการคลอด (Second stage of labor) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร จนกระทั่งทารกคลอดหมดทั้งตัว
2 ในระยะนี้รวมถึงการที่ทารกมีการเคลื่อนต่ำลงสู่ช่องคลอดและคลอดออกมาด้วย มดลูกจะมีการหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และหดรัดตัวแรง นาน 60-90 วินาที ในระยะนี้ผู้คลอดครรภ์แรกให้เวลาในระยะที่สองของการคลอดนี้ประมาณ 2 ชั่วโมง (โดยเฉลี่ยใช้เวลา 1 ชั่วโมง) และผู้คลอดครรภ์หลังให้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง (โดยเฉลี่ยใช้เวลา 30 นาที) หากเกินกว่านี้เรียกว่า Prolonged 2
nd stage of labor ในระยะที่สองของการคลอดนี้แบ่งออกเป็น 2 ช่วง
2.1 ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Pelvic phase) เป็นช่วงศีรษะของทารกเคลื่อนต่ำเข้าสู่ช่องทางออกของเชิงกราน มีการหมุนและเคลื่อนลงต่ำ
2.2 ช่วงฝีเย็บ (Perineum phase) เป็นช่วงที่ส่วนนำของทารกลงมาต่ำสุดของช่องเชิงกรานและกดฝีเย็บ ทำให้ฝีเย็บโป่งตึงศีรษะทารกอยู่บริเวณปากช่องคลอดปากช่องคลอด เรียกว่า Head crowned
ทำให้เกิดแรงเบ่งซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของระยะที่สองของการคลอด เรียกว่า ระยะเบ่ง (The phase of active pushing) จนกระทั่งทารกคลอดออกมา
3.ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labor) เป็นระยะของการคลอดรก โดยเริ่มตั้งแต่ทารกคลอด จนถึงลบคอร์สทั้งคันแรกและคันหลังใช้เวลาไม่เกิน 30 นาที ระยะนี้แบ่งออกเป็น 2 ช่วงคือ
3.1 ช่วงโลกรอบตัว (Placenta separation) หลังจากทารกคลอดครบ มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวแรงและลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ของผนังมดลูกและรกจนเกิดการฉีกขาด ทำให้ลบรูปลอกออกจากผนังมดลูกได้
3.2 ช่วงรกคลอด (Placenta expulsion) หลังจากการลอกตัวออกจากผนังมดลูก มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวอยู่จึงทำให้รกถูกขับออกมา รกจะถูกขับออกมาโดยใช้เวลานานประมาณ 5-10 นาที ถ้านานกว่านั้นอาจมีภาวะรกติดต้องมีการช่วยทำคลอดรกหลังรกคลอดต้องคลึงมดลูกให้แข็งเพื่อป้องกันการสูญเสียเลือด
4.ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labor) เป็นระยะที่นับจากหลังรกคลอดแล้วจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด ร่างกายมารดาเริ่มมีการปรับตัวเพื่อกลับสู่สภาวะปกติ ในระยะนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะตกเลือดหลังคลอด
อาการแสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2
อาการที่แสดงที่บ่งบอกว่าผู้เข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด (probable sign) เช่น ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่ง อยากถ่ายอุจจาระและปัสสาวะขณะที่มดลูกหดรัดตัว มีเลือดสดออกทางช่องคลอดเล็กน้อย ถุงน้ำทูนหัวแตก ฝีเย็บตุง มองเห็นส่วนนำของทารกทางช่องคลอด
อาการแสดงที่แน่นอน (positive sign) ทราบได้จากการตรวจทางช่องคลอดจะเข้าไม่พบขอบปากมดลูกนั่นก็คือปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร (fully dilatation)
การเคลื่อนต่ำของทารก ตรวจหาระดับส่วนนำด้วยวิธี Leopold's hand grip (ท่าที่ 3 และ 4)ได้ยาก หรือคลำส่วนของ cephalic prominences ไม่ได้ทางหน้าท้อง ตำแหน่งเสียงของหัวใจของทารกฟังได้ชัดเจนและเคลื่อนต่ำลงเรื่อยๆค่อนมาทางกึ่งกลางลำตัวของผู้คลอด และตัวทางช่องคลอดพบระดับส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆจาก 0 เป็น + 1 + 2 + 3
การเตรียมตัวด้านร่างกายและจิตใจเพื่อการคลอด
การเตรียมด้านร่างกายและจิตใจเพื่อการคลอดควรมีการเตรียมให้พร้อมจะให้การคลอดผ่านไปโดยเรียบร้อยและปลอดภัยทั้งมารดาและทารก สิ่งที่สำคัญที่สุดในเรื่องของการคลอด คือ ระวังการติดเชื้อในผู้คลอดเนื่องจากระยะนีปากมดลูกเปิดหมด ช่องคลอดส่วนล่างติดต่อกันโดยตลอดและเนื้อเยื่ออาจมีการชอกช้ำหรือฉีกขาดทำให้ติดเชื้อได้ง่ายดังนั้นควรเตรียมสถานที่ เครื่องมือ เตรียมผู้คลอดทางด้านร่างกายและจิตใจ ดังนี้
การเตรียมสถานที่ สถานที่หรือห้องคลอดจะต้องดูแลให้สะอาดอยู่เสมอมีการจัดเครื่องมือและของใช้ต่างๆไว้อย่างเป็นระเบียบสามารถหยิบใช้ได้สะดวก โดยเฉพาะเตียงคลอดจะต้องเช็ดทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทุกครั้งหลังการใช้ พร้อมกับผ้าปูยางให้เรียบร้อยเพื่อทำคลอดได้สะดวก
เตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด
2.1 เครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด ประกอบด้วย set คลอด set scrub ผ้าเช็ดมือ เสื้อกาวน์ ถุงมือ facesheild รองเท้าบูท ถังผ้าเปลื่อน ไฟตั้ง และ crib รับทารก
2.2 วิธีเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอดโดยใช้ครีมจับสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์ 70% เช็ดทำความสะอาดโต๊ะแล้วจัดsetคลอด การจัดวางเครื่องมือเครื่องใช้ควรเลี้ยงในลักษณะที่หยิบจับง่าย สะดวกแก่การใช้ลำดับก่อนและหลัง เติมน้ำยาให้พร้อมแล้วคลุมผ้าสี่เหลี่ยมที่สะอาดปราศจากเชื้อไว้ สำหรับเครื่องมืออื่นๆ ได้แก่ ยาหยอดตา น้ำกลั่น หม้อนอน เครื่องมือที่ใช้ในการช่วยคลอด เช่น คีม เครื่องดูดสูญญากาศ ออกซิเจน จะต้องเตรียมเพื่อหยิบใช้ได้ง่าย
3 การเตรียมทางด้านร่างกาย
3.2 การเตรียมทางด้านจิตใจ โดยบอกขั้นตอนการช่วยเหลือการคลอดให้ผู้คลอดเข้าใจรวมทั้งให้กำลังใจดูแลผู้คลอดได้ใกล้ชิดและบอกแนวทางในการปฏิบัติตัวของผู้คลอด
3.1 เตรียมทางด้านร่างกาย
ท่าที่ใช้ในการคลอดมีหลายท่า แต่ที่นิยมคือ ท่านอนหงายชันเข่า และท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง
การดูแลมารดาในระยะคลอดที่ 2
ในระยะแรกของการเบ่งควรนวดบริเวณ sacrum
โดยให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้ายพยาบาลยืนอยู่ข้างหลัง
นวดลึกๆเป็นวงกลมที่บริเวณ sacrum ใช้มือกดให้คงที่
สม่ำเสมอไม่กดลึกจนเกินไปแต่ไม่ใช่เป็นการถู
ไปถูมาเร็วๆเพราะเป็นการกระตุ้นผิวหนังเท่านั้น
จะไม่มีผลในการลดความเจ็บปวดอย่างใด
ให้กำลังใจผู้คลอดว่าการคลอตใกล้จะสิ้นสุดลงแล้วพร้อมทั้งฝึกซ้อมวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง
อาการเป็นตะคริวในระยะนี้จะเกิดได้มากจากการเกร็งอยู่ในท่าเดียวนานๆ ได้แก่ การชันเข่าหรือการนอนบนขาหยั่งนานๆเพื่อออกแรงในการเบ่งดังนั้นควรนวดบริเวณที่เป็นให้กับผู้คลอด
ท่านอน ในขณะที่มดลูกคลายตัวจะนอนพักในท่าใดก็ได้
ที่รู้สึกสบายที่สุด แต่ในขณะที่มดลูกหดรัดตัว
และมีแรงเบ่งควรนอนหงายชันเข่าขึ้นั้
มือทั้งสองข้างจับที่ขอบเตียงหรือข้อเท้าทั้งสองข้าง เพื่อช่วยให้ทารกเคลื่อนต่ำได้เร็วขึ้น
การดูแลเกี่ยวกับการดำเนินการคลอด
1) สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก
2) สังเกตการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
3) การเจาะถุงน้ำ (Puncture of membranes) ปกติถุงน้ำจะช่วยถ่างขยายปากมดลูกให้ทารกเคลื่อนต่ำลงมาเร็วขึ้นและถุงน้ำจะแตกในปลายระยะที่ 1 หรือเริ่มต้นของระยะที่ 2 ของการคลอดแต่ถ้าถุงน้ำยังไม่แตกควรจะเจาะเพราะอาจทำให้การเคลื่อนต่ำของทารกล่าช้าการเจาะจะต้องทำโดยถือหลัก aseptic technique และให้น้ำค่อยๆไหลออกเพื่อป้องกันภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและการติดเชื้อโดยเฉพาะในรายที่ระยะการคลอดยาวนานในกรณีที่ถุงน้ำโผล่แล้วเจาะถุงน้ำไม่ทันทารกอาจจะคลอดออกมาโดยมีเยื่อหุ้มทารกปกคลุมอยู่เรียกว่า A Caul หรือ Cap delivery ถ้าเป็นเช่นนี้ควรรีบฉีกถุงน้ำคร่ำทันทีก่อนที่ทารกจะมีการหายใจเพื่อป้องกันการสำลักน้ำคร่ำทันทีขณะที่ทารกในการหายใจในระยะแรกเกิด
4) แนะนำเกี่ยวกับการเบ่งการเบ่งมีความสำคัญต่อการคลอดในระยะนี้มากหากทารกเคลื่อนต่ำลงมามากเท่าใดแรงเบ่งยิ่งมีความสำคัญมากเท่านั้นเพราะแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกจะยิ่งลดน้อยลงตามลำดับเนื่องจากส่วนบนของมดลูกหดสั้นมากขึ้นทุกทีและเมื่อศีรษะทารกลงมาถึง pelvic floor แล้วส่วนของตัวทารกประมาณเกือบครึ่งหนึ่งของความยาวได้ผ่านพ้นส่วนบนของมดลูกลงมากำลังจากแรงการหดรัดตัวของมดลูกส่วนบนที่เหลือสั้นอยู่จึงไม่พอที่จะขับทารกออกมาพ้นปากช่องคลอดได้ทั้งๆที่มองเห็นศีรษะทารกอยู่ที่ปากช่องคลอด ดังนั้นจึงควรแนะนำผู้คลอดเกี่ยวกับการแบ่งที่ถูกวิธี