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Traumatismo cráneo encefálico - Coggle Diagram
Traumatismo cráneo encefálico
TCE grave
Definición
TCE que después de una reanimación cardiovascular adecuada, persista con una escala de coma de Glasgoe de 8 o <8, en ausencia de fármacos depresores del SNC
Causas
Trauma grave por accidente automovilístico
Caída
Trauma infringido (maltrato infantil)
Urgencias
Se considera politraumatizado hasta no demostrar lo contrario
Seguri protocolo ABCDE
Seguir secuencia de triada de evaluación pediátrica
Reapiración
Apariencia
Circulación (coloración de tegumentos)
Paso 1
Pasa a sala de choque (retirar toda la ropa)
Se inicia monitoreo contínuo
ECG contínuo
Oximetría de pulso
Presión arterial
registro de FR
Pupílas; tamaño simetría, reactividad
Collarín Filadelfia
Vía Aérea
antes iniciar, verificar TA
Paciente conHTA
Considerar HT intracraneal, estrés, etc
Sedación con tiopental
Paciente sin HTA
Paciente normotenso
Sedación con midazolam etomidato, continuar atención
Paciente hipotenso: se considera estado de choque
Reanimación hídrica: cristaloides a 20 mL/kg en carga hasta TA normal
Paso 2: preoxigenación
Oxígeno contínuo por 3-5 minutos
Si respira
Mascarilla con válvula de no rehinalación, flujo 10-15 L/ min
No respira
Bolsa y mascarilla con fluxómetro a 10-15L/min. Puede haber regurgitación (usar maniobra de Selik)
Paso 3: premedicación
Niños <10kg: 100 mcg de atropina IV DU
Niños >10kg: 10mcg/kg DU ántes de intubar
Niños con taquicardia no se usa premedicación
Paso 4: sedación
Hipotenso: midazolam 0.1-0.3 mg/Kg dósis (máximo 15mg)
Hipertenso: Tiopental 1-3 mg/Kg en bolo, seguido de infusión contínua de 3-5 mg/kg/hora
Paso 5: relajación muscular
Vecuronio 0.1mg/kg/dosis, esperar 1-3 minutos antes de intubar
Rocuronio a 0.4 mg/kg/dosis, inicio de acción más corto
Paso 6: intubación
Intubar sin hiperextensión de cuello
Se pueden realizar hasta 3 intentos por la preoxigenación, sino, no es accesible
La maniobra de Salik puede ayudar a evitar la regurgitación de contenido gástrico
Paso 7: verificar intubación
Visión directa, CO2 exhalado, expansión torácica, auscultación,radiografía y condensación de vapor en la cánula
Estado cardiovascular
Revisar FC y ritmo en monitor
Revisar TA inmediata al ingreso. Si hay HTA, pensar en hipertensión intracraneal
Medir llenado capilar
Gasometría, lactato y conteo rápido de hematocrito y electrolitos
Canalizar al menos 2 vías, depués se usará CVC y línea arterial
Sonda urinaria y cuantificación de uresis horaria
Iniciar reanimación con cristaloides si hay datos de choque (hipotensión)
Sol Hartmann (Ringer lactato)
Usar a 20 ml/kg
Da más agua libre y funciona como buffer
Sol. salina 0.9%
Puede condicionar acidosis metabólica hiperclorémica
Cargas a 20ml/kg en menos de 10 min
Sol. salina 3%
Dosis de 5-10 ml/kg
Efectos inmediatos sobre la HT intracraneal
Se reconstituye con salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de agua inyectable
Si no se puede canalizar después de dos minutos o tres intentos, usar osteoclisis
Osteoclisis
1cm- 2cm hacia la cara externa de la tuberosidad tibial
Indicaciones
Evento grave enpaciete pediátrico en el que no se obtiene acceso rápido
PALS indica ésta vía si en 90 segundos no se accede a vía IV
administración de medicamentos de RCP, sedantes y relajantes
se pueden solicitar laboratorios
Contraindicaciones
Punción previa en el hueso
Fractura
proceso infeccioso activo
osteogénesis imperfecta
Hipotensión a pesar de cargas de líquido
choque hemorrágico
identificar
presión de pulso amplia, palidez, realizar exámen FAST
Manejo
Determinar sitio de hemorragia con FAST o TAC tórax-abdomen
Hemotransfusión
Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la medida que lo requiera a 10ml/kg/transfusión
Factor VII recombinante si persiste la hemorragia, dosis 80-100 g/kg cada hora hasta que ceda la hemorragia
Choque medular
Mecanismo axial, flexión o extensión de columna cervical o se desconoce mecanismo, en ausencia de FAST normal y Hto normal
Manejo
hipotensión a pesar de reanimación con líquidos y vasopresores
Metilprednisolona 30mg/kg en 1 hora y continuar con metilprednisolona 5.4 mg/kg/hora por 11 horas
TAC o RM de neuroeje en busca de lesiones medulares
norepinefrina 0.1-1 mcg/kg/minuto hasta TAM en percentil normal para la edad
Tx ineficaz a las 6 horas del trauma
Unidad de cuidados intensivos pediátricos
Ingreso
verificar expansión torácica, conectar monitos, signos vitales y exploración de pupilas
Primer linea de tratamiento
Elevación de cabeza a 30o, cuello en posición neutra, optimizar sedación y analgesia de acuerdo a PIC
Para cada maniobra el objetivo es PIC<20
Sedación y analgesia
Midazolam infusión contínua 5-18 mcg/kg/min
Analgesia: fentanil 2-4 mcg/kg/hr
PIC >20mmHg
Iniciar vecuronio en infusión 0.1mcg/kg/hr
Terapia hipersomolar
Osmolaridad <320 mOsm: manitol 0.5-1 g/kg/dosis
Osmolaridad <360 mOsm: sol. salina 3% bolo 5-10 ml/Kg, seguida de infusión 0.1-1ml/kg/hora
Si persiste considerar
Posible hemorragia postquirúrgica, mayor edema cerebral y posible herniación
craniectomía descompresiva 24hr después del trauma
Valorar hiperventilación moderada pCO2 28-33, sólo transitorio
Tiopental en infusión contínua 3-5 mg/kg/hr con monitoreo EEG de preferencia
Efecto vasopléjico e inotrópiconegativo
Si hay hipotensión: precargar con sol. Hartman o salina 0.9% a 20ml/kg e iniciar noradrenalina 0.1 mck/kg/minuto, titular hasta TAM en p 50-95
Administrar dobutamina desde 5 mcg/kg/min, titular efecto para mantener adecuado gasto cardíaco