Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
เพิ่มการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์
ทารกตายคลอด การคลอดก่อนกำหนด
ทารกน้ำหนักน้อย
อัตราการตายปริกาเนิด และอัตราตายของทารก
แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์ พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness
ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส(viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3
ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)
ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) โดยจัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด พบว่าปริมาณไวรัสน้อยกว่า 400 copies/mL โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อคือร้อยละ 1 แต่กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
ระดับ CD4 เป็นตัวบอกถึงภาวะภูมิคุ้มกันในมารดา หากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ โดยสัมพันธ์กับภาวะภูมิคุ้มกันของมารดา
การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ พบว่าการใช้โคเคน หรือเฮโรอีน เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ได้แก่ การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้าคร่า การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ
การรับประทานยาต้านไวรัส มีผลลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกซึ่งขึ้นกับสูตรยาและระยะเวลาที่ได้รับยา
ระยะคลอด (intrapartum factors)
ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
อายุครรภ์ที่คลอด เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2 สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ ซึ่งอยู่ในสารคัดหลั่งในช่องคลอด หากผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์ หรือ มีน้าเดินในรายที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะสามารถลดการติดเชื้อได้ 2 – 5 เท่า
หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า และข้อมูลในปัจจุบันพบว่า หากมารดาได้รับยา HARRT และปริมาณไวรัสน้อยกว่า 1000 copies/mL ระยะเวลาของน้าเดินไม่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า
การทำหัตถการขณะคลอด เช่น การใส่ fetal scalp electrode , การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือ คีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บ โดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา
ระยะหลังคลอด(postpartum factors)
การให้นมบุตร(breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด
การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก
โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตรและมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)
การดูแล
การดูแลขณะตั้งครรภ์
การให้ยา
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่าเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
การดูแลในระยะคลอด
กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส
กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์
ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย
หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก
กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ รับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์คลอด แนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง และ NVP 200 mg 1 dose
กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียว และหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP 1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP
กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี
วิธีคลอด
การคลอดทางช่องคลอด
หลีกเลี่ยง ARM
ในรายที่มีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะที่มาคลอด
ควรหลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
รายที่มีน้ำเดินเอง แนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด
ควรหลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ V/E, F/E และ/หรือการตัดฝีเย็บ (episiotomy)
การผ่าท้องคลอด
มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้ว และมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
ในรายที่กินยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าทาให้ได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม
การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ปัจจุบัน (HIV test guideline 2017)
สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อได้ภายหลังการสัมผัสเชื้อ 1 เดือน
Window period เปลี่ยนจาก 3 เดือน เป็น 1 เดือน เพราะชุดการตรวจหาเชื้อปัจจุบันมีความก้าวหน้าขึ้น
กรณีสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้นัด 2 wks และ 1 เดือน หากผลยังเป็น inconclusive ให้สรุปผลว่าไม่ติดเชื้อ
การตรวจ DNA PCR ในเด็ก ควรตรวจเมื่อเด็กอายุไม่เกิน 7 วัน (eMTCT programe)