Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือ มารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วย …
บทที่ 3
การเตรียมและช่วยเหลือ
มารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วย
เครื่องมือพิเศษ
Biochemical Assessment
Amniocentesis
การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ เพื่อตรวจโครโมโซม
ทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ
วิธีการเจาะ
ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง
และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ มาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
ภาวะแทรกซ้อน
ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
กลุ่มเลือด Rh negative มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดงของ
ทารกในครรภ์
คำแนะนำหลังการเจาะ
ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ1 วันควรงดการออกแรงมากและงดการ
ร่วมเพศ อีก 4-5 วัน ไม่ควรเดินทางไกลภายใน
บทบาทของพยาบาล
ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจ
ของทารก
จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
ภายหลังเจาะให้นอนหงายกดแผลหลังจากเอา
เข็มออก ประมาณ 1 นาทีและปิดแผลด้วยพลาส
เตอร์
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1
ชั่วโมง
วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
Amniotic fluid analysis
จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่(Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)
การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
เนื่องจากสาร lecithin เป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactantคลุมบริเวณ alveoli ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
ค่าปกติของ L/S rotio
26 สัปดาห์ แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L
อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่าง
รวดเร็ว แต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อยทำให้ ratio สูงขึ้น
เปลี่ยนเป็น 2:1
L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด
RDS ต่ำ
Shake Test
วิธีการทำใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc ,
0.5 cc , 0.25 ccและ 0.2 cc ตามลำดับแล้วเติม normal
saline Solutionในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้
ส่วนผสมเป็น 1 ccทุกหลอดแล้วเติม Ethanol 95 %
ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
การแปลผล
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดง
ว่าได้ผลบวกปอดของทารกเจริญเต็มที่
ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผลintermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย
แสดงว่าได้ผลลบ แสดงว่าการทดสอบปอด
ทารกยังเจริญไม่เต็มที่
*ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป เพราะ
อาจเป็นผลลบลวงfalse negative แต่ผลบวกลวง
พบได้น้อย
Alpha fetoprotein (AFP)
AFP เป็นการตรวจเลือดมารดา ดูค่าโปรตีนที่สร้างมา
ใช้ค่านี้ในการตรวจสอบความผิดปกติของรก
(16-18 wks.)และเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับรกจากรก
ค่าAFP
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้ง
ครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural
tube เช่นanencephaly myelomeningocele , Spinabifida,
congenital nephrosis,esophageal atresia, Turner’s
syndrome หรือทารกตายในครรภ์
ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
Fetoscopy
การส่องกล้องดูทารกในครรภ์สอดเข้าไปในถุง
น้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์เพื่อดูความผิดปกติของทารก
ขั้นตอนการทำ
งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
ต้องตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์
เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง
ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทาง
ช่องคลอดติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่
กับเลือดลูกปนกัน
Biophysical Assessment
Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูง
ผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อที่ต้องการตรวจดูขนาด
ขอบเขต รูปร่าง การเคลื่อนไหวของอวัยวะ
แนวทางการตรวจ ultrasound
ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
ปริมาณน้ำคร่ำ
ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก
ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านมารดา
ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่ำน้อย
ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก
ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย
เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอกที่อุ้ง
เชิงกราน
ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ
amniocentesis
ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านทารก
เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์
เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกใน
ครรภ์
ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์
เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารก
เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาด
คะเนอายุครรภ์
เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์
การแปลผล Ultrasound
Biparietal diameter : BPD
เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก เป็นตัววัดที่นิยมมากที่สุด
อาศัยจุดสัมพัทธ์ คือ เป็นระดับ BPD ที่กว้างที่สุด
การคำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ
คือ BPD (ซม.) X 4สัปดาห์
(Crown-rump lerght : CRL)
อายุครรภ์ 7-14 weekคือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง
ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
(Femur length : FL)
วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก
ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
(Gestational Sac : GS)
อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์
ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ ใช้ในการหาอายุครรภ์
เส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ ทั้ง 3แนวคือกว้าง ยาว สูง
(Abdominal circumference : Ac)
วัดยาก ไม่ค่อยนิยม เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจากสาเหตุบางอย่าง
Fetal Biophysical profile(BPP)
วิธีการตรวจ
ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2คะแนน
เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowlerตะแคงซ้ายเล็กน้อย
เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ
เกณฑ์ปกติ คะแนน =2
สังเกตนาน 30 นาที
การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขาและหดกลับอย่างรวดเร็วหรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง
การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
การแปลผล
คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารกควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรงควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
วิธีนับลูกดิ้น
Countto ten
การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน
การประยุกต์วิธีการ
นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4ชั่วโมง
ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น.ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
ข้อดี คือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที เพราะถ้านับช่วงใดก็ได้ของวันถ้านับตอนกลางคืน ถ้าผิดปกติ บางรายกว่าจะมาพบแพทย์ก็เช้าวันรุ่งขึ้น ทารกในครรภ์จะยิ่งอยู่ในภาวะอันตรายสูง
ให้คำแนะนำ
“daily fetal movement record (DFMR)”คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1ชั่วโมงถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวันถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
การที่ลูกดิ้นน้อยลง
หมายถึง ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความ
เสี่ยงที่จะเสียชีวิต
Electronic Fetal monitoring
เป็นเครื่องมือทาง Electronic ที่ได้นำมาใช้เพื่อ
ตรวจดูสุขภาพทารกใน
เครื่องมือ
Tocodynamometer หรือ tocometer จะเป็นส่วนที่
วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก
ultrasonic transducer สำหรับฟังอัตราการเต้น
ของหัวใจทารกจะเป็นส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมินการเต้นของหัวใจ
และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก
การเต้นของหัวใจทารกและคำต่างๆที่เป็นสากล
Baseline features (ในช่วงที่มดลูกไม่หดรัดตัว)
อัตราการเต้นของหัวใจทารก
Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160
ครั้ง/นาที
Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที
Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที
Variability
Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง
Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat /min
Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25beat/min
Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25beat/min
การที่ variability ลดลงหรือหายไปแสดงถึง บาง
ส่วนของสมองหยุดส่งกะแสไฟฟ้ากระตุ้นการทำงานของหัวใจทารกพบใน
ทารกได้รับยากดประสาทเช่น Pethidine,
Morphine, Phenobarb
ทารกหลับ คลอดก่อนกำหนด
ความพิการของหัวใจ หรือศรีษะ เช่น
anencephaly
มีภาวะ brain hypoxia
Periodic change
acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ
15 bpmนานกว่า 15 วินาที
อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm
นานกว่า 10 วินาที
deceleration
Early deceleration
การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของ
มดลูก
พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเป็น reflexเกิดจากการที่ศรีษะทารกถูกกด
Late deceleration
การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัว
ของมดลูกการลดลง
ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อ
ว่าเกิดจากทารก hypoxia
Variable deceleration
การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหด
รัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ไม่นานเกิน 2 นาที
เกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cord
หรือ น้ำคร่ำน้อย
Prolonged deceleration
การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่
ถึง 10 นาที
การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ
หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของ
หัวใจผิดปกติ
เพิ่ม oxygen saturation โดยการจัดท่ามารดาให้ออกซิเจนแก่มารดาและสอนวิธีการหายใจที่ถูกต้องในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด
ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่เหมาะสม จัดท่ามารดาให้สารน้ำทางเส้นเลือดและ
สอนวิธีการการเบ่งคลอดที่ถูกต้อง
เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสายสะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือย้อย
เพิ่ม uterine blood flow โดยการจัดท่ามารดา ให้สารน้ำทางเส้นเลือดช่วยลดความกังวลใจให้กับมารดา
แนวทางการดูแลรักษา
จัดท่ามารดา โดยทั่วไปนิยมให้มารดานอนในท่าตะแคงซ้าย
แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulationหยุดการให้ยา oxytocin
ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที
ทำการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา
Non-Stress Test (NST)
ตั้งครรภ์เกินกำหนด( post term)
ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (intra uterine growth
retardation)
มารดาเป็นเบาหวาน
มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง
มารดาเป็นโรคโลหิตจางหรือมีฮีโมโกลบินผิดปกติ
มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
การแปลผล (NST)
Reactive
มี acceleration
มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
ไม่มี deceleration ของการเต้นของหัวใจทารก
Non-reactive
ผลที่ได้จากการทดสอบ
ไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NSTในระยะ
เวลาของการทดสอบนาน 40 นาที
Suspicious
มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้น้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาทีเมื่อมีทารกดิ้น แต่กราฟที่ได้ต้องมีนlong termvariability ที่ดี
Uninterpretable
คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนดควรทำการทดสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง
การพยาบาลหลังการตรวจ
Non-Stress Test (NST)
รายงานผลการตรวจให้แพทย์และผู้รับบริการ
ทราบในกรณีที่ไม่แน่ใจผลการตรวจควรปรึกษาแพทย์ทุกครั้ง
ผล reactive ควรนัดหญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้ำอีกสัปดาห์ละ 1 ครั้ง แต่ถ้าผลเป็นnon- reactive ก็ควรทำซ้ำ
ถ้าผลการตรวจเป็น suspicious ควรตรวจซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงหลังตรวจหรือแนะนำการตรวจ (contraction stress test : CST ) ติดตามสภาพทารกในครรภ์
Contraction Stress test ; CST
การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการ
เต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว
เพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูงว่ามี
เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกพอหรือไม่
Uteroplacental insufficiencyปกติทารกจะสามารถปรับตัวได้แสดงออกโดยมี
การเปลี่ยนแปลง FHR patternไม่เกิด late
decelerationถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiency
ทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัย FHR patternเกิด
late deceleration ขึ้น
การแปลผล
Positive : พบ late deceleration ทุกครั้งในระยะ
ช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
Suspicious : มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุก
ครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก
Negative : มี UC 3 ครั้งใน10 นาที โดยไม่มี late
deceleration
Unsatisfactory : เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ
หรือ UC ไม่ดีพอ
การติดตามผล CST
Negative : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูก
ดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
Positive : ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน
ช่วยเหลือโดย Intrauterineresuscitation และ
หยุด Oxytocin ทันที หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ทำ CST ซ้ำ ถ้าผล Positive อีกครั้งควรสิ้นสุด
การตั้งครรภ์