Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 เรื่อง การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือ มารดาและทารกในระยะที่…

- - - - โดยจับสายสะดือยกขึ้น ให้รกและเยื่อหุ้มทารกถ่วงลงล่าง ดูรอยขาดและสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกว่าสมดุลกับขนาดของทารกหรือขาดหายไป จากนั้นตรวจเนื้อรกว่าครบหรือไม่ มีรกน้อยหรือไม่ ถ้ามีขาดหายสงสัยว่ารกหรือเยื่อหุ้มทารกตกค้างภายในโพรงมดลูก รายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา ถ้าพบว่าครบรีบคลึงมดลูกให้แข็งตัวและดันยอดมดลูกลงมาเพื่อไล่ก้อนเลือดที่อยู่ในโพรงมดลูก ช่วยให้มดลูกว่างและหดรัดตัวดี ถ้าพบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี รายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา ช่วยคลึงมดลูกเป็นระยะหรือวางกระเป๋าน้ำแข็งที่มดลูกจะช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
    - - การเกาะของสายสะดือบนรก (Chorionic plate)
        
        Central insertion สายสะดือเกาะอยู่ตรงกลาง Chorionic plate
        
        Lateral insertion สายสะดือเกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งบน Chorionic plate
        
        Marginal insertion สายสะดือเกาะติดที่ริมขอบรก เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Battledore placenta
        
        Membranous insertion สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
      - การตรวจรกด้านทารก (Chorionic plate)
        
        ตรวจการกระจายเส้นเลือดจากสายสะดือ เส้นเลือดที่ต่อจากสาย สะดือจะแผ่กระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ Chorionic plate โดยจะสิ้นสุดก่อนถึงขอบรกประมาณ 1 cm.
      - การตรวจเยื่อหุ้มทารก
        
        ชั้น Chorion เป็นเยื่อชนิดนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ เพราะมีชั้นของ Decidua capsularis และ Decidua vera ลอกติดมาด้วย เยื่อหุ้มทารกชั้นนี้ฉีกขาดง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        ชั้น Amnion เป็นเยื่อหุ้มทารกชั้นในที่หุ้มตัวทารก สายสะดือ และน้ำคร่ำไว้ ติดอยู่กับรกทางด้านทารกหรือด้าน Chorionic plate ลักษณะเป็นมัน มีสีขาวขุ่น และเหนียวมาก แต่บางและใสกว่าชั้น Chorion มาก มักไม่มีการฉีกขาด หลุดค้างอยู่ในมดลูก เพราะไม่ติดกับผนังมดลูก
      - การตรวจด้านแม่ (Basal plate)
        
        Cotyledon มีลักษณะเป็นก้อนๆ สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ มีจำนวนประมาณ 15-20 ก้อน
        
        เวลาตรวจต้องดูว่า Cotyledon ออกมาครบหรือไม่ ถ้า Cotyledon ขาดหายไป พื้นที่บริเวณนั้น จะมีลักษณะขรุขระไม่เป็นมัน มีสีคล้ำกว่าส่วนอื่นๆ และอาจจะมีเลือดซึมออกมาเรื่อยๆ
        
        ต้องตรวจหาว่าตกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหรือไม่ ถ้ามีค้างอยู่ต้องเอาออกให้หมด เพราะจะทำให้ผู้คลอดมีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้มาก
    - - Placenta velamentosa
        
        เป็นรกผิดปกติที่มีสายสะดือเกาะอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้นนอกและมีแขนงของเส้นเลือดที่ออกจากสายสะดือทอดต่อไปถึง chorionic plate เรียกว่า insertion velamentosa
      - Placenta succenturiata
        
        การมีรกที่มีรกน้อย (accessory placenta) ร่วมอยู่ในเยื่อหุ้มทารกเดียวกัน โดยรกน้อยกับรกใหญ่จะแยกออกจากกันโดยเด็ดขาด แต่จะมีเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกน้อยกับรกใหญ่
      - Placenta spurium
        
        การมีรกน้อยร่วมด้วย ซึ่งจะแยกออกจากตัวรกโดยเด็ดขาด แต่ไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
      - Placenta membranacea
        
        รกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติ ทำให้การลอกตัวของรกเป็นไปได้ไม่ดีหรือลอกตัวไม่ได้ และมักมีการค้างของรก เสี่ยงต่อการตกเลือดภายหลังคลอด
      - Placenta circumvallata
        
        รกที่มีขนาดเล็กกว่าปกติและอยู่ภายในวงล้อมของ closing ring of wrinkle waldeyer รกชนิดนี้ทำให้เกิดการแท้ง คลอดก่อนกำหนด ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย
      - Placenta bipartite
        
        การมีรกที่สมบูรณ์ทั้งสองส่วน แต่มีการแยกจากกันโดยสิ้นเชิง รกแต่ละส่วนจะมีเส้นเลือดจากสายสะดือแยกออกจากกันแล้วทอดไปสู่รกทั้งสองในระยะสั้นๆ
  - - - First degree tear เป็นการฉีกขาดที่บริเวณ fourchette ผิวหนังด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น
      - Second degree tear เป็นการฉีกขาดตั้งแต่ผิวหนังด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอดลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อ perineal body แต่ไม่ถึงกล้ามเนื้อรอบรูทวารหนัก จะมีการฉีกขาดของช่องคลอดทั้งสองข้างมองเห็นเป็นรูปสามเหลี่ยม
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดตั้งแต่ผิวหนังด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอดลงไปถึงกล้ามเนื้อ perineal body และลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อรอบรูทวารหนัก
      - Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดตั้งแต่ผิวหนังด้านหน้าของเยื่อบุช่องคลอด กล้ามเนื้อ perineal body กล้ามเนื้อรอบรูทวารหนักและลงไปจนถึงผนังด้านหน้าของทวารหนัก
- - - - 1) การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early Postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดที่เกิดขึ้นตั้งแต่หลังคลอดทันทีจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        Minor hemorrhage เป็นการสูญเสียเลือดปริมาณ 500-1,000 มิลลิลิตร
        
        เสียเลือด 500 cc ในการคลอดปกติ
        
        เสียเลือด 1,000 cc ในการผ่าคลอด
        
        major hemorrhge เป็นการสูญเสียเลือด ตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป
        
        2.1 (moderate hemorrhyge เสียเลือด1,000-2,000 มิลลิลิตร
        
        2.2 Severe hemorrhage เสียเลือดปริมาณตั้งแต่ 2,000 มิลลิลิตรขึ้นไป
        
        2.3 Life-threatening hemorrhage เสียเลือดมากกว่าร้อยละ 40 ของปริมาตรเลือดทั้งหมดในร่างกาย
      - 2) การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (late postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง - 12 สัปดาห์ หลังคลอด
    - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) เลือดจะมีสีคล้ำ ไม่ไหลริน
      - การฉีกขาดของของทางคลอด เช่น เย็บที่ไม่ถูกวิธี เลือดจะมีสีแดงสด ไหลตามอัตราเต้นของชีพจร
      - การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ เช่นรกเกาะลึก รกเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ รถเกาะต่ำกว่าปกติ
      - การมีรกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
      - ความผิดปกติในกลไกการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด เช่น ขาดเกล็ดเลือด เกล็ดเลือดไม่เพียงพอ
      - สาเหตุหลัก (4T)
        
        1.Tone คือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony)
        
        2.Trauma คือ การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Laceration of the genital tract)
        
        3.Tissue คือ การมีเศษรก/เนื้อเยื่อหรือรกค้าง
        
        4.Thrombin คือ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
    - - ระดับที่ 1 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 15-20 (500-1,000 มิลลิลิตร) มีอาการใจสั่น มึนงง ชีพจรและความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ระดับที่ 2 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 20-25 (1,000-1,500 มิลลิลิตร) พบอาการอ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีความดันโลหิตต่ำเล็กน้อย (80-100 มิลลิเมตรปรอท)
      - ระดับที่ 3 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 30 (1,500-2,000 มิลลิลิตร) พบอาการกระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอยู่ในช่วง 20- 80 มิลลิเมตรปรอท
      - ระดับที่ 4 ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 2,500 มิลลิลิตร พบอาการหมดสติ ขาดอากาศหายใจ ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 140 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอย่างมากอยู่ในช่วง 50- 30 มิลลิเมตรปรอท
    - - 1) ประเมินด้วยการคาดคะเนด้วยตาเปล่าหลังรกคลอดและหลังจากเย็บแผลเสร็จแล้วจะวินิจฉัยภาวะตกเลือดได้เมื่อมีการสูญเสียเลือดจำนวนมากและมีอาการแสดงทางคลินิกเท่านั้น ส่วนใหญ่จะประเมินได้น้อยกว่าความเป็นจริงเสมอและส่วนใหญ่มักประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง
      - 2) การคาดคะเนด้วยการใช้ถุงพลาสติกแผ่นฟิล์ม เมื่อเข้าสู่ระยะเบ่งคลอด หลังปูผ้ารองคลอดเสร็จนำถุงพลาสติกแผ่นฟิล์มที่เตรียมไว้สอดเข้าใต้ก้นของผู้คลอดประมาณ 4 นิ้วเป็นอย่างน้อย โดยสอดให้ถุงพลาสติกแผ่นฟิล์มอยู่ตรงกึ่งกลางของก้นผู้คลอด และปิดแผ่นพลาสติกที่คลุมปากถุงไว้ก่อน ทำคลอดไปตามปกติและตัดฝีเย็บตามความจำเป็นของผู้คลอดแต่ละราย เมื่อทารกคลอดและร้องเสียงดังดีแล้ว ซับน้ำคร่ำที่ด้านบนของพลาสติกแผ่นฟิล์มจับพลาสติกแผ่นฟิล์มส่วนที่ปิดถุงพลาสติกแผ่นฟิล์ม สอดเข้าไปในปากถุงพลาสติกแผ่นฟิล์มทันที เพื่อเปิดปากถุงและรองเลือดขณะรกลอกตัว
- - - - การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัย เสี่ยงในระยะคลอดและการตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดู ระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะซีด ประเมินและบันทึก สัญญาณชีพ โดยวัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
      - BP ลดไม่ต่ำกว่า 20 mmHg.
      - T ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส
      - P เบาเล็กน้อย
      - RR ไม่ต่ำกว่า 16-24 ครั้งต่อนาที
    - - การประเมินลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และนำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมนออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
        
        ดูดเร็ว : 30-45 นาทีหลังคลอด
        
        ดูดนาน : 15-20 นาที ทุก 2 ชั่วโมง
        
        ดูดถูกวิธี : ทารกดูดถึงลานหัวนม
        
        ดูดเกลี้ยงเต้า
    - - ประเมินกระเพาะปัสสาวะว่ามีโป่งตึง น้ำปัสสาวะคั่งค้างหรือไม่ เพราะการมีน้ำปัสสาวะคั่งค้างจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีอาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ พยาบาลจะต้องกระตุ้นให้มารดาหลังคลอดปัสสาวะเองภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด ส่วนการประเมิน Uterus เป็นการประเมินระดับยอดมดลูกและการหดรัดตัวของมดลูก ต้องประเมินทุก 15-30 นาทีใน 4 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินทุก 1-4 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ต่อจากนั้นควรวัดและบันทึกระดับยอดมดลูกควรทำทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้งในเวลาเดียวกันเพื่อประเมินการเข้าอู่ของมดลูกและเป็นการเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง 24 ชั่วโมง
    - - ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่อง คลอดทาการบันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมง แรก บันทึกทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอด และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดโดยชั่วโมงแรกควรออกไม่เกิน 60 ซีซี และชั่วโมงต่อไปไม่เกิน 30 ซีซี และEpisiotomy คือ การประเมินบริเวณช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ ต้องตรวจดูลักษณะของแผลฝีเย็บเมื่อแรกรับและตรวจความผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง
        
        โดยใช้หลัก REEDAP Scale ในการประเมิน
        
        Redness คือแผลมีลักษณะแดงอักเสบหรือไม่
        
        Edema คือแผลมีลักษณะบวมหรือไม่
        
        Ecchymosis คือแผลมีรอยช้ำเลือดหรือจ้ำเลือดหรือไม่
        
        Discharge คือแผลมีเลือด น้ำเหลืองหรือหนองซึมออกมาหรือไม่
        
        Approximate คือแผลฝีเย็บขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่
        
        Pulse rate and pain คืออัตราการเต้นของหัวใจ และการปวด
    - - การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่งหรือไม่ รายที่มีการตกเลือดอาจเกิดจากการมีเลือดคั่งที่แผลฝีเย็บทำให้ฝีเย็บบวมและการบวมอาจเซาะไปจนถึงทวารหนักซึ่งจะมีอาการเจ็บปวดมาก (Hematoma)
- - - - เปิดโอกาสให้บิดาเข้าไปอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอด และสนับสนุนให้บิดาประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้คลอด รวมทั้งพยาบาลผดุงครรภ์คอยให้ข้อมูลเกี่ยวกับความก้าวหน้าของการคลอดให้มากที่สุด
      - เปิดโอกาสให้บิดาได้มีส่วนร่วมในระยะคลอดและสร้างสัมพันธภาพกับทารกหลังคลอดทันทีเช่นเดียวกับมารดา ซึ่งจะทำให้บิดาเกิดความผูกพันกับทารกมากยิ่งขึ้น
    - - ส่งเสริมให้บิดาได้อยู่กับทารกโดยเร็วเพื่อให้บิดาได้สร้างความคุ้นเคยกับทารกและมีปฏิสัมพันธ์กับทารกอย่างต่อเนื่อง
      - เปิดโอกาสให้บิดาได้ฝึกการมีปฏิสัมพันธ์กับทารก ได้แก่ การอาบน้ำ การเปลี่ยนผ้าอ้อม การดูแลความสุขสบายทั่วไปของทารก พร้อมทั้งแนะนำการมีปฏิสัมพันธ์กับทารก เช่นการสัมผัส การโอบกอด การประสานสายตา การยิ้ม การพูดคุยกับทารก และการปลอบโยนเมื่อทารกร้องไห้
      - แนะนำให้บิดาตอบสนองความต้องการของทารกอย่างเหมาะสม เช่นแนะนำให้บิดาสังเกตแบบแผนพฤติกรรมของทารกการตอบสนองต่อการร้องไห้ เพื่อให้บิดาลดความกังวลและคงการมีปฏิสัมพันธ์กับทารกอย่างต่อเนื่อง
      - การอธิบายให้บิดาเข้าใจถึงผลดีของการส่งเสริมพัฒนาการของทารกเพื่อให้บิดาตระหนักถึงความสำคัญและส่งเสริมพัฒนาการทารกได้อย่างเหมาะสม