บทที่ 5 : การพยาบาลมารดา ที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะที่1 และ 2 ของการคลอด

การคลอดล่าช้าหรือการคลอดยาวนาน (prolong labor)

สาเหตุ

Prolonged second stage of labor

หมายถึง

prolonged labor

passenger : fetal head too large or position abnormal

passage : pelvis abnormal,or tumor or obstruction in pelvis or birth cabal

powers : poor or uncoordinated uterine action

psychological condition : poor bearing force

prolonged first stage of labor

prolong active phase

Prolonged latent phase : ครรภ์แรกใช้เวลามากกว่า 20 ชั่วโมงและครรภ์หลังใช้เวลามากกว่า 14 ชั่วโมง

Prolong active phase : เนื่องมาจากปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติหรือส่วนน้ำเคลื่อนลงมาช้ากว่าปกติในระยะ active phase

การคลอดที่มีการเจ็บครรภ์คลอดนานเกินกว่า 24 ชม

อันตราย

Protracted disorders

Arrest disorders

ชนิด

หมายถึง : เป็นการเปิดขยายปากมดลูกที่ล่าช้าหรือการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำในระยะ Active phase ล่าช้ากว่าปกติ

การคลอดที่หยุดอยู่ที่จุดใดจุดหนึ่ง (Arrest disorder) หมายถึงปากมดลูกหยุดเปิด (Arrest dilatation) หรือส่วนน้ำไม่เคลื่อนต่ำต่อไป

ชนิด

Protracted active phase dilatation คือปากมดลูกน้อยกว่า 1.2 ซม. / ชม. ในครรภ์แรกและน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตร / ชม. ในครรภ์หลัง

Protracted descent ส่วนน้ำเคลื่อนต่ำน้อยกว่า 1 ซม. / ชม. ในครรภ์แรกและน้อยกว่า 2 ซม. / ชม. ในครรภ์หลังในระยะที่ปากมดลูกเปิดครบ 10 ซม. ไปแล้ว

Secondary arrest of dilatation : การที่ปากมดลูกไม่เปิดขยายต่อไปนานเกินกว่า 2 ชม. ในระยะ phase of maximum slope

Arrest of descent : การที่ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำต่อไปอีกเลยนานกว่า 1 ชม. หลังจากปากมดลูกเปิด 10 ซม. ไปแล้ว

Prolonged deceleration phase : การที่ระยะ deceleration phase (cervix dilate 9-10 ซม) นานกว่า 3 ชม. ในครรภ์แรกและนานกว่า 1 ชม. ในครรภ์หลัง

Failure of descent : ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกอีกเลยในระยะ deceleration phase หรือในระยะที่ 2 ของการคลอด

คือ ระยะที่สองของการคลอดมากกว่า 2 ชม. ในครรภ์แรกและ 1 ชม. ในครรภ์หลัง อาจเกิดจากสาเหตุการให้ยาแก้ปวดมากเกินไปหรือความผิดปกติของการคลอด แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำในระยะที่ 2 ภายใน 30 นาทีให้คิดถึงภาวะ Dystocia

Prolonged third stage of labor

คือ การที่รกคลอตใช้เวลามากกว่า 30 นาที อาจเกิดจากสาเหตุรกเกาะลึกกว่าปกติ การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติหรือจากผู้ช่วยคลอดขาดความรู้ในการประเมิน signs การลอกตัวของรก

มารดา

ทารก

ฝีเย็บบวมและฉีกขาดง่ายเนื่องจากถูกกดถ่างขยายเป็นเวลานานกว่าปกติ

เสี่ยงต่อการทำสูติศาสตร์หัตการและภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ

มารดาเหนื่อยอ่อนเพลียหมดแรงขาดน้ำสูญเสียเกลือแร่

เสี่ยงตกเลือดหลังคลอดมากกว่าปกติ

เกิดการติดเชื้อได้มากกว่าปกติ

ภาวะแทรกซ้อนทางด้านจิตใจ

อัตราการตายของมารดาเพิ่มมากขึ้นจากการติดเชื้อการตกเลือดจากการคลอดยาวนาน

ทารกติดเชื้อจากมารดาติดเชื้อในกระแสเลือด

อันตรายจากการคลอดศีรษะทารกเกยมากกว่าปกติ Excessive moulding หรือเกิด Cephathematoma

ทารกพร่องออกซิเจนเป็นสาเหตุของการตายคลอดในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกเกิด เช่น ทำให้ทารกแรกเกิดมี APGAR score ต่ำทารก เกิดภาวะตัวเหลือง การพัฒนาทางสมองช้า บางรายอาจมีภาวะทุพพลภาพตลอดชีวิต

การหยุดชะงักของการคลอด (Obstructed labor)

ความเสี่ยง

อาการในระยะหลัง

การประเมิน

การรักษา

สาเหตุ

อาการ

หมายถึง

การคลอดที่ไม่สามารถดำเนินต่อไปได้ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวเป็นปกติจำเป็นต้องได้รับการแก้ไข

ความผิดปกติของส่วนน้ำท่าแนวและขนาดของทารก

ทารกมีรูปร่างที่ผิดปกติจนไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ hydrocephalus, encephalocele, locked twins

การผิดสัดส่วนกันระหว่างช่องทางคลอดและขนาดของตัวทารก (CPD) เช่นมารตาตัวเตี้ยเชิงกรานเล็กในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น

มารดามีภาวะรกเกาะต่ำมีเนื้องอกมายืนขวางทางออกของช่องทางคลอด

สภาพของทารกเช่นส่วนนำผิดปกติท่าผิดปกติแนวผิดปกติและ FHS ที่ผิดปกติทำให้ต้องคิดถึงการคลอดยาก

กราฟความก้าวหน้าของการคลอดที่ผิดปกติ

สภาพของมารดา เจ็บมากทุรนทุราย อ่อนเพลีย ขาดน้ำ ผิวแห้ง Pulse เร็วมากกว่า 100 ครั้ง / นาที มีไข้

การหดรัดตัวของมดลูกที่เคยหดรัดตัวตี แต่กลับอ่อนแรงลงไปทั้งๆที่ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวเพียงพออาจเกิดภาวะการคลอดหยุดชะงักได้หากให้ยากระตุ้นต่อไปจะทำให้การเกิดมดลูกแตกได้

การตรวจภายในการเปิดของปากมดลูกที่ไม่เพิ่มขึ้นหรือมีการบวมส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงส่วนนำของทารกหรือพบส่วนเป็น Occiput posterior หรือ Occiput Transverse ทำให้การคลอดติดขัดได้

ระยะแรก (early signs)

ระยะต่อมา (Late signs)

ส่วนนำไม่เคลื่อนลงสู่ pelvic brim ขณะที่มดลูกหดรัดตัวดี แต่ต้องแยกออกจาก full bladder และการคั่งค้างของอุจจาระที่ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

มักพบถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลาใกล้คลอด

ตรวจหน้าท้องพบ Band ring

การหดรัดตัวของมดลูกแย่ลง

ปัสสาวะออกน้อย พบคีโตนในปัสสาวะ สีเข้มหรือมีเลือดปนในปัสสาวะ

ตรวจภายในพบช่องคลอดร้อนแห้งส่วนน้ำอยู่สูงศีรษะทารกมี Molding มากกว่าปกติมี caput Succedaneum ใหญ่มากส่วนน้ำติดแน่นขยับไม่ได้

ตรวจร่างกายพบภาวะการขาดน้ำ ภาวะคีโตซีส มีอาการปวด ชีพจรเร็ว มีไข้

ระยะตั้งครรภ์

ระยะคลอด

ประเมินภาวะ CPD

ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงสู่ช่องเชิงกรานในระยะครบกำหนดคลอดดูท่าส่วนนำทรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น

ควรประเมินการคลอดติดขัดเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36 สัปดาห์ทุกราย

ตรวจประเมินไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนน้ำ (station) ขณะที่มดลูกหดรัดตัวปกติความบางและการเปิดขยายของปากมดลูกใช้ partograph ในการเฝ้าคลอด

มดลูกจะอ่อนกำลังลงหยุดหดรัดตัวเป็นพัก ๆ จะพบในครรภ์แรก

ตรวจพบ Bandl's ring

มดลูกหดรัดตัวไม่คลายตัวส่วนน้ำมีลักษณะเป็นรูปลิ่มขยับไม่ได้กระดูกศีรษะเกยกันมากผิดปกติมี Caput ขนาดใหญ่

มารดามีภาวะ ketocidosis

มารดา

ทารก

การติดเชื้อจากการตรวจภายในและถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน

มารดาได้รับความกระทบกระเทือนด้านจิตใจจากความทรมานหรือความรุนแรงจากภาวะแทรกซ้อน

มดลูกฉีกขาดจากมดลูกส่วนล่างถูกยึดขยายให้บางลงทุกที ๆ

มารดาเสียชีวิตจากการเสียเลือดจากมดลูกหรือช่องฉีกขาดหรือเสียชีวิตจากการติดเชื้อ

เกิดรูเชื่อมต่อของช่องคลอดกับซ่องปัสสาวะจากการถูกกดทับเป็นเวลานานขาดเลือดไปเลี้ยง

เกิดการติดเชื้อหรือเกิดภาวะ sepsis

ได้รับอันตรายจากการคลอดหยุดชะงักและ / หรือจากการทำสูติศาสตร์หัตถการเช่นกระดูกหักเลือดออกในสมองหรือในเยื่อหุ้มสมอง

ทารกพร่อง Oxygen ทำให้เกิดการตายคลอด (still birth)

การคลอดเฉียบพลัน (Precipitate labor)

การประเมินสภาพ

ผลกระทบ

สาเหตุ

หมายถึง

การรักษา

การคลอดที่เกิดขึ้นเร็วผิดปกติใช้เวลารวมทั้งหมดไม่เกิน 3 ชั่วโมงในระยะที่ 2 ของการคลอดใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที (ในระยะ active มีการเปิดขยายของปากมดลูกในครรภ์แรก 5 เซนติเมตร / 1 ชั่วโมงและในครรภ์หลัง 10 เซนติเมตร / 1 ชั่วโมง (1 เซนติเมตรทุก 6 นาที)

สภาพเชิงกรานกว้าง

ทารกตัวเล็ก

การตั้งครรภ์หลัง

มีประวัติการคลอดเฉียบพลัน

การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องรุนแรงมากผิดปกติอาจเกิดขึ้นเองหรือจากฤทธิ์ของยา Oxytocin

มารดาไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอด

เนื้อเยื่อของช่องทางคลอดมีแรงเสียดทานน้อยช่องคลอดยานฝีเย็บหย่อน

การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากเกินไป

การตรวจร่างกาย

การตรวจภายใน

ชักประวัติ

อาการและอาการแสดง

จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์

ประวัติการคลอดในครั้งก่อน

ลักษณะอาการเจ็บครรภ์

อายุมารดา

การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก

อาการเจ็บครรภ์จริง

การเจ็บป่วยปัจจุบัน

คลำหน้าท้องเพื่อประเมินขนาดของทารก

การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์

ดูลักษณะน้ำเดิน

มารดาอยากเบ่งขณะที่มดลูกยังเปิดไม่หมด

ปากมดลูกถ่างขยายเร็ว

มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น

มารดา

ทารก

เกิดการตกเลือดหลังคลอด

การหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงร่วมกับมีการแตกของถุงน้ำคร่ำอาจทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด (amniotic fluid embolism) ได้

เกิดการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูกมาก

ทารกไม่ได้รับการดูดเสมหะหรือน้ำคร่ำในปากและจมูกทำให้ทารกสำลักน้ำคร่ำเกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจได้

ทารกมีเลือดออกในสมองเนื่องจากศีรษะได้รับการกระทบกระเทือนจากการผ่านเข้าในช่องทางคลอดอย่างรวดเร็วโดยไม่มีการปรับศีรษะให้สัมพันธ์กับช่องทางคลอดตามกลไกการคลอด

ศีรษะทารกได้รับอันตรายจากการรับไม่ทันทำให้ทารกตกลงบนพื้น

อาจเกิดการติดเชื้อเนื่องจากไม่ได้รับการเตรียมทำความสะอาดก่อนคลอด

ศีรษะทารกที่ผ่านเข้าในช่องทางคลอดอย่างรวดเร็ว ขาดการปรับตัวอาจทำให้ทารกเกิดการบาดเจ็บได้

ทารกเสียเลือดเนื่องจากสายสะตือขาด

การหดรัดตัวของมดลูกอย่างรุนแรงทำให้การไหลเวียนเลือดในมดลูกไม่ดีทำให้ทารกเกิดการขาดออกซิเจน

ลดการกระตุ้นฝีเย็บ (perineal reflex) ด้วยการระงับความรู้สึกบริเวณเส้นประสาทของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (local pudendal nerve block)

หลังคลอดควรตรวจสภาพการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของช่องทางคลอด

ให้ยาสลบเช่นอีเธอร์ (ether) โครโรฟอร์ม (chloroform) ฮาโลเธน (halothane) หรือทำให้สูญเสียความรู้สึกถึงระดับที่ซิก (regional anesthesia T6) อาจใช้ยาในกลุ่มโทโคไลติก (tocolytic agent) ร่วมด้วย

การให้ยา

ให้ metherin หลังคลอดเพื่อป้องกันการตกเลือด

ให้ยาฆ่าเชื้อ (antibiotic) หลังคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ