Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 : การพยาบาลมารดา ที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะที่1 และ 2 ของการคลอด -…
บทที่ 5 : การพยาบาลมารดา ที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะที่1 และ 2 ของการคลอด
การคลอดล่าช้าหรือการคลอดยาวนาน (prolong labor)
สาเหตุ
passenger : fetal head too large or position abnormal
passage : pelvis abnormal,or tumor or obstruction in pelvis or birth cabal
powers : poor or uncoordinated uterine action
psychological condition : poor bearing force
Prolonged second stage of labor
คือ ระยะที่สองของการคลอดมากกว่า 2 ชม. ในครรภ์แรกและ 1 ชม. ในครรภ์หลัง อาจเกิดจากสาเหตุการให้ยาแก้ปวดมากเกินไปหรือความผิดปกติของการคลอด แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำในระยะที่ 2 ภายใน 30 นาทีให้คิดถึงภาวะ Dystocia
หมายถึง
การคลอดที่มีการเจ็บครรภ์คลอดนานเกินกว่า 24 ชม
prolonged labor
prolonged first stage of labor
Prolonged latent phase : ครรภ์แรกใช้เวลามากกว่า 20 ชั่วโมงและครรภ์หลังใช้เวลามากกว่า 14 ชั่วโมง
Prolong active phase : เนื่องมาจากปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติหรือส่วนน้ำเคลื่อนลงมาช้ากว่าปกติในระยะ active phase
prolong active phase
Protracted disorders
หมายถึง : เป็นการเปิดขยายปากมดลูกที่ล่าช้าหรือการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำในระยะ Active phase ล่าช้ากว่าปกติ
ชนิด
Protracted active phase dilatation คือปากมดลูกน้อยกว่า 1.2 ซม. / ชม. ในครรภ์แรกและน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตร / ชม. ในครรภ์หลัง
Protracted descent ส่วนน้ำเคลื่อนต่ำน้อยกว่า 1 ซม. / ชม. ในครรภ์แรกและน้อยกว่า 2 ซม. / ชม. ในครรภ์หลังในระยะที่ปากมดลูกเปิดครบ 10 ซม. ไปแล้ว
Arrest disorders
ชนิด
Secondary arrest of dilatation : การที่ปากมดลูกไม่เปิดขยายต่อไปนานเกินกว่า 2 ชม. ในระยะ phase of maximum slope
Arrest of descent : การที่ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำต่อไปอีกเลยนานกว่า 1 ชม. หลังจากปากมดลูกเปิด 10 ซม. ไปแล้ว
Prolonged deceleration phase : การที่ระยะ deceleration phase (cervix dilate 9-10 ซม) นานกว่า 3 ชม. ในครรภ์แรกและนานกว่า 1 ชม. ในครรภ์หลัง
Failure of descent : ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกอีกเลยในระยะ deceleration phase หรือในระยะที่ 2 ของการคลอด
การคลอดที่หยุดอยู่ที่จุดใดจุดหนึ่ง (Arrest disorder) หมายถึงปากมดลูกหยุดเปิด (Arrest dilatation) หรือส่วนน้ำไม่เคลื่อนต่ำต่อไป
อันตราย
มารดา
ฝีเย็บบวมและฉีกขาดง่ายเนื่องจากถูกกดถ่างขยายเป็นเวลานานกว่าปกติ
เสี่ยงต่อการทำสูติศาสตร์หัตการและภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ
มารดาเหนื่อยอ่อนเพลียหมดแรงขาดน้ำสูญเสียเกลือแร่
เสี่ยงตกเลือดหลังคลอดมากกว่าปกติ
เกิดการติดเชื้อได้มากกว่าปกติ
ภาวะแทรกซ้อนทางด้านจิตใจ
อัตราการตายของมารดาเพิ่มมากขึ้นจากการติดเชื้อการตกเลือดจากการคลอดยาวนาน
ทารก
ทารกติดเชื้อจากมารดาติดเชื้อในกระแสเลือด
อันตรายจากการคลอดศีรษะทารกเกยมากกว่าปกติ Excessive moulding หรือเกิด Cephathematoma
ทารกพร่องออกซิเจนเป็นสาเหตุของการตายคลอดในทารก
ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกเกิด เช่น ทำให้ทารกแรกเกิดมี APGAR score ต่ำทารก เกิดภาวะตัวเหลือง การพัฒนาทางสมองช้า บางรายอาจมีภาวะทุพพลภาพตลอดชีวิต
Prolonged third stage of labor
คือ การที่รกคลอตใช้เวลามากกว่า 30 นาที อาจเกิดจากสาเหตุรกเกาะลึกกว่าปกติ การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติหรือจากผู้ช่วยคลอดขาดความรู้ในการประเมิน signs การลอกตัวของรก
การหยุดชะงักของการคลอด (Obstructed labor)
ความเสี่ยง
มารดา
การติดเชื้อจากการตรวจภายในและถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน
มารดาได้รับความกระทบกระเทือนด้านจิตใจจากความทรมานหรือความรุนแรงจากภาวะแทรกซ้อน
มดลูกฉีกขาดจากมดลูกส่วนล่างถูกยึดขยายให้บางลงทุกที ๆ
มารดาเสียชีวิตจากการเสียเลือดจากมดลูกหรือช่องฉีกขาดหรือเสียชีวิตจากการติดเชื้อ
เกิดรูเชื่อมต่อของช่องคลอดกับซ่องปัสสาวะจากการถูกกดทับเป็นเวลานานขาดเลือดไปเลี้ยง
ทารก
เกิดการติดเชื้อหรือเกิดภาวะ sepsis
ได้รับอันตรายจากการคลอดหยุดชะงักและ / หรือจากการทำสูติศาสตร์หัตถการเช่นกระดูกหักเลือดออกในสมองหรือในเยื่อหุ้มสมอง
ทารกพร่อง Oxygen ทำให้เกิดการตายคลอด (still birth)
อาการในระยะหลัง
มดลูกจะอ่อนกำลังลงหยุดหดรัดตัวเป็นพัก ๆ จะพบในครรภ์แรก
ตรวจพบ Bandl's ring
มดลูกหดรัดตัวไม่คลายตัวส่วนน้ำมีลักษณะเป็นรูปลิ่มขยับไม่ได้กระดูกศีรษะเกยกันมากผิดปกติมี Caput ขนาดใหญ่
มารดามีภาวะ ketocidosis
การประเมิน
สภาพของทารกเช่นส่วนนำผิดปกติท่าผิดปกติแนวผิดปกติและ FHS ที่ผิดปกติทำให้ต้องคิดถึงการคลอดยาก
กราฟความก้าวหน้าของการคลอดที่ผิดปกติ
สภาพของมารดา เจ็บมากทุรนทุราย อ่อนเพลีย ขาดน้ำ ผิวแห้ง Pulse เร็วมากกว่า 100 ครั้ง / นาที มีไข้
การหดรัดตัวของมดลูกที่เคยหดรัดตัวตี แต่กลับอ่อนแรงลงไปทั้งๆที่ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวเพียงพออาจเกิดภาวะการคลอดหยุดชะงักได้หากให้ยากระตุ้นต่อไปจะทำให้การเกิดมดลูกแตกได้
การตรวจภายในการเปิดของปากมดลูกที่ไม่เพิ่มขึ้นหรือมีการบวมส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงส่วนนำของทารกหรือพบส่วนเป็น Occiput posterior หรือ Occiput Transverse ทำให้การคลอดติดขัดได้
การรักษา
ระยะตั้งครรภ์
ประเมินภาวะ CPD
ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงสู่ช่องเชิงกรานในระยะครบกำหนดคลอดดูท่าส่วนนำทรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น
ควรประเมินการคลอดติดขัดเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36 สัปดาห์ทุกราย
ระยะคลอด
ตรวจประเมินไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนน้ำ (station) ขณะที่มดลูกหดรัดตัวปกติความบางและการเปิดขยายของปากมดลูกใช้ partograph ในการเฝ้าคลอด
สาเหตุ
ความผิดปกติของส่วนน้ำท่าแนวและขนาดของทารก
ทารกมีรูปร่างที่ผิดปกติจนไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ hydrocephalus, encephalocele, locked twins
การผิดสัดส่วนกันระหว่างช่องทางคลอดและขนาดของตัวทารก (CPD) เช่นมารตาตัวเตี้ยเชิงกรานเล็กในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น
มารดามีภาวะรกเกาะต่ำมีเนื้องอกมายืนขวางทางออกของช่องทางคลอด
อาการ
ระยะแรก (early signs)
ส่วนนำไม่เคลื่อนลงสู่ pelvic brim ขณะที่มดลูกหดรัดตัวดี แต่ต้องแยกออกจาก full bladder และการคั่งค้างของอุจจาระที่ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย
มักพบถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลาใกล้คลอด
ระยะต่อมา (Late signs)
ตรวจหน้าท้องพบ Band ring
การหดรัดตัวของมดลูกแย่ลง
ปัสสาวะออกน้อย พบคีโตนในปัสสาวะ สีเข้มหรือมีเลือดปนในปัสสาวะ
ตรวจภายในพบช่องคลอดร้อนแห้งส่วนน้ำอยู่สูงศีรษะทารกมี Molding มากกว่าปกติมี caput Succedaneum ใหญ่มากส่วนน้ำติดแน่นขยับไม่ได้
ตรวจร่างกายพบภาวะการขาดน้ำ ภาวะคีโตซีส มีอาการปวด ชีพจรเร็ว มีไข้
หมายถึง
การคลอดที่ไม่สามารถดำเนินต่อไปได้ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวเป็นปกติจำเป็นต้องได้รับการแก้ไข
การคลอดเฉียบพลัน (Precipitate labor)
การประเมินสภาพ
การตรวจร่างกาย
คลำหน้าท้องเพื่อประเมินขนาดของทารก
การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
ดูลักษณะน้ำเดิน
การตรวจภายใน
ชักประวัติ
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์
ประวัติการคลอดในครั้งก่อน
ลักษณะอาการเจ็บครรภ์
อายุมารดา
การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
อาการเจ็บครรภ์จริง
การเจ็บป่วยปัจจุบัน
อาการและอาการแสดง
มารดาอยากเบ่งขณะที่มดลูกยังเปิดไม่หมด
ปากมดลูกถ่างขยายเร็ว
มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น
ผลกระทบ
มารดา
เกิดการตกเลือดหลังคลอด
การหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรงร่วมกับมีการแตกของถุงน้ำคร่ำอาจทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด (amniotic fluid embolism) ได้
เกิดการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูกมาก
ทารก
ทารกไม่ได้รับการดูดเสมหะหรือน้ำคร่ำในปากและจมูกทำให้ทารกสำลักน้ำคร่ำเกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจได้
ทารกมีเลือดออกในสมองเนื่องจากศีรษะได้รับการกระทบกระเทือนจากการผ่านเข้าในช่องทางคลอดอย่างรวดเร็วโดยไม่มีการปรับศีรษะให้สัมพันธ์กับช่องทางคลอดตามกลไกการคลอด
ศีรษะทารกได้รับอันตรายจากการรับไม่ทันทำให้ทารกตกลงบนพื้น
อาจเกิดการติดเชื้อเนื่องจากไม่ได้รับการเตรียมทำความสะอาดก่อนคลอด
ศีรษะทารกที่ผ่านเข้าในช่องทางคลอดอย่างรวดเร็ว ขาดการปรับตัวอาจทำให้ทารกเกิดการบาดเจ็บได้
ทารกเสียเลือดเนื่องจากสายสะตือขาด
การหดรัดตัวของมดลูกอย่างรุนแรงทำให้การไหลเวียนเลือดในมดลูกไม่ดีทำให้ทารกเกิดการขาดออกซิเจน
สาเหตุ
สภาพเชิงกรานกว้าง
ทารกตัวเล็ก
การตั้งครรภ์หลัง
มีประวัติการคลอดเฉียบพลัน
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องรุนแรงมากผิดปกติอาจเกิดขึ้นเองหรือจากฤทธิ์ของยา Oxytocin
มารดาไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอด
เนื้อเยื่อของช่องทางคลอดมีแรงเสียดทานน้อยช่องคลอดยานฝีเย็บหย่อน
การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกมากเกินไป
หมายถึง
การคลอดที่เกิดขึ้นเร็วผิดปกติใช้เวลารวมทั้งหมดไม่เกิน 3 ชั่วโมงในระยะที่ 2 ของการคลอดใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที (ในระยะ active มีการเปิดขยายของปากมดลูกในครรภ์แรก 5 เซนติเมตร / 1 ชั่วโมงและในครรภ์หลัง 10 เซนติเมตร / 1 ชั่วโมง (1 เซนติเมตรทุก 6 นาที)
การรักษา
ลดการกระตุ้นฝีเย็บ (perineal reflex) ด้วยการระงับความรู้สึกบริเวณเส้นประสาทของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (local pudendal nerve block)
หลังคลอดควรตรวจสภาพการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของช่องทางคลอด
ให้ยาสลบเช่นอีเธอร์ (ether) โครโรฟอร์ม (chloroform) ฮาโลเธน (halothane) หรือทำให้สูญเสียความรู้สึกถึงระดับที่ซิก (regional anesthesia T6) อาจใช้ยาในกลุ่มโทโคไลติก (tocolytic agent) ร่วมด้วย
การให้ยา
ให้ metherin หลังคลอดเพื่อป้องกันการตกเลือด
ให้ยาฆ่าเชื้อ (antibiotic) หลังคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ