Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8, ขณะที่แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่นั้นนอกจากก่อให้เกิดความผูกพัน…
บทที่ 8
การคาดคะเนการเสียเลือด
สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100 ซีซี. ซึ่งรวมแล้วมารดาจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี. แต่ถ้ามีเลือดออกมาจำนวนเกิน 500 ซีซี. ขึ้นไป ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้น แต่ทั้งนี้ต้องดู General condition ของมารดาด้วย ถ้า Condition ของมารดาไม่ดี เช่น มารดามีอาการของ Anemia ซึ่งอาจจะมีสาเหตุมาจากการขาดอาหารหรือมีการตกเลือดก่อนคลอดมาก่อน การเสียเลือดในระยะหลังคลอดน้อยกว่า 500 ซีซี. ก็อาจจะทำให้มีอันตรายถึงแก่ชีวิต ดังนั้น จึงควรตรวจดูผ้าอนามัยบ่อย ๆ ว่ามีเลือดออกมากน้อยเพียงใด ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติจะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
การประเมินปริมาณเลือดที่ออก และส่วนใหญ่มักประเมินตํ่ากวาความเป็นจริงประมาณครึ่งหนึ่ง ดังนั้นจึงควรดูอาการทางคลินิกร่วมไปด้วย อย่างไรก็ตามถ้ามารดาหลังคลอด ยังมีอาการเสียเลือด โดยที่ไม่ได้รับการรักษาก็อาจจะทําให้เกิดอาการซีด ช็อกและเสียชีวิตในที่สุด ถือวามารดาเสียเลือดมาก ( Excessive blood loss ) เมื่อมีการลดลงของ Hematocrit ร้อยละ 10 หรือ จําเป็นต้องให้เลือดทดแทน
เสียเลือด 10-15%
จะเกิด mild tachycardia , Postural hypotension เริ่มมี constriction ของหลอดเลือดต่าง ๆ ที่เลี้ยงบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อลาย ผู้ป่วยจะมีอาการซีด ตัวเย็นและอาการอ่อนล้า
-
-
เสียเลือด> 40%
ความดันเลือดตกลงอย่างมาก อาจลดลงไปถึง 40-60 mmHg ผู้ป่วยเริ่ม มี air hunger, EKG change , anuria ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข มักเสียชีวิตในที่สุด
-
-
การตรวจรก
ลักษณะของรก
กลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกที่ครบกำหนดกว้างประมาณ 15 - 20 ซม. และหนาประมาณ 2 - 3 ซม. มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6 - 1/5 ของน้ าหนักตัวทารก รกมี 2 ด้าน คือ ด้านมารดา (maternal surface) และด้านทารก (fetal surface)
รกด้านมารดา
ด้านที่ติดกับผนังมดลูก มีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปก คลุมด้วย Decidua บาง ๆ ซึ่งลอกติดออกมาพร้อมกับรกและมองเห็นเป็นแผ่นเดียวกันตลอด แต่เนื่องจาก Decidua ที่ปกคลุมนี้สามารถฉีกขาดได้โดยง่าย บางครั้งรกที่คลอดออกมาทางด้านมารดาจึงมองไม่เห็นเป็น แผ่นเดียวตลอด แต่มองเห็นเป็นก้อน ๆ แต่ละก้อนเรียกว่า Cotyledon
cotyledon เหล่านี้แยกจากกันโดยร่องที่เรียกว่า Placental sulcus ซึ่งเกิดขึ้นจากการฉีกขาดของแผ่น decidua ที่แทรกอยู่ เพราะบริเวณนี้ในครรภ์มารดาจะมีส่วนของ decidua ยื่นแทรกเข้าไป แต่ไม่ตลอด ความลึกของ intervillous space เราเรียกว่า decidual septum ซึ่งจะแบ่งขอบเขตของ intervillous space แต่ละช่องที่แต่ละ cotyledon ของรกจุ่มอยู่ในเลือดมารดา เมื่อ decidual septum ฉีก ขาดไปก็จะเห็น placental sulcus ที่บริเวณ sulcus นี้จะเห็นเนื้อ chorionic villi ส่วนที่ไม่มี decidua ปก คลุม มีสีแดงคล้ำกว่าบนผิวของ cotyledon ที่มีส่วนของ decidua คลุมอยู่Decidue ที่ปกคลุมอยู่บนรกด้านมารดานี้จะเห็นติดต่อเป็นผืนเดียวกันกับที่คลุมอยู่บนเยื่อ หุ้มทารกชั้น Chorion ทั้งนี้ ถ้ามีการฉีกขาดเกิดขึ้นทำให้เปิดเห็นโพรงของ Intervillous space หรือ Marginal sinus ซึ่งไม่มีอาณาเขตติดต่อถึงกันโดยตลอดรวมริมขอบรก
รกด้านเด็ก
มีสีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ ด้าน นี้มีสายสะดือติดอยู่ด้วย ซึ่งปกติติดอยู่ตรงกลาง chorionic plate หรือค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง เมื่อลอก amnion ออกไป ซึ่งจะลอกไปได้จนถึงต าแหน่งที่สายสะดือติดอยู่จนมองเห็น chorionic plate มีลักษณะ เรียบและมีสีเทา และเห็นเส้นเลือดเป็นเส้นนูนแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี
ห่างจากขอบรกที่ขอบของ Chorionic plate อาจเห็นเป็นวงสีขาวโดยรอบซึ่ง เป็นบริเวณที่ขอบของ Decidua vera มาเชื่อมกับ Decidua capsularis เรียกว่า Closing ring of wrinker waldeyer
ส่วนของ Extrachorionic tissue ที่เกิดขึ้นได้เพราะถึงแม้จะมีการเชื่อมกันระหว่าง Decidua ทั้งสองอันเป็นการ จ ากัดขอบเขตของรกมิให้มีการขยายตัวจากการเจริญของ Chorionic villi แผ่ออกไปอีกแล้วก็ตาม แต่ กระบวนการแผ่กระจายของ villi โดยรอบอาจไม่หยุดยั้งทันที จึงมีส่วนของ extrachorionic tissue ที่ งอกเกินและแทรกเข้าไปภายใต้ Decidua ทั้งสองที่เชื่อมสนิทกันแล้วนั้นได้อีกเล็กน้อย ต าราสูติศาสตร์บาง เล่มเรียกรกนี้ว่า placenta marginata ซึ่งถือว่าเป็นปกติ
-
-
-
-
การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บ
การตัดฝีเย็บ
สาเหตุของการตัดฝีเย็บ
-
การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery) เนื่องจากแรงผลักดันมาก มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไป มารดาเบ่งแรง รีบเอาศีรษะออกในรายที่คลอดท่าก้น โดยไม่ระวังฝีเย็บ
คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยเฉพาะการใช้คีม เพราะความกว้างของ shank หรือการตัดเอาทารกออกเป็นส่วนๆ (Decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
ความหมาย
การตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้น ศีรษะและไหล่ของทารกจะได้ผ่านออกมาโดยสะดวก
เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่ถูกตัด ได้แก่ Perineal skin, Posterior wall ของ vagina, Balbocavernosus muscle, Superficial transverse perineal muscle, Deep transverse perineal muscle และ Pubococcygeus vatorani muscle
ประโยชน์ของการตัดฝีเย็บ
ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ ส่วนมากอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับสมองทารกได้แก่ ภาวะเลือดออกภายในสมอง
ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
-
สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว ถ้าปล่อยให้เกิดการฉีกขาดเองขอบแผลจะกะรุ่งกะริ่งเย็บซ่อมแซมได้ยากกว่า
-
ข้อบ่งชี้ในการตัดฝีเย็บ
-
-
-
การคลอดทารกก่อนกำหนด เพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดดันมากเกินไป เนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะเกิดภาวะเลือดออกในสมองได้ง่ายกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด
-
-
-
-
-
ชนิดของการตัดฝีเย็บ
Lateral episiotomy
ตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง ขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก เพื่อหลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland
วิธีนี้ไม่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า หลังจากแผลหายแล้วรูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติ และอาจตัดโคน ท่อ Bartholin’s gland
-
-
-
วิธีการตัดฝีเย็บ
ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3 ซีซี ห่างกัน 1 ซม. เพื่อไป Block Perineal nerve และ Inferior hemorrhoidal nerve ยาชาที่ใช้ เช่น 2 % Xylocaine c adrenaline 1 : 80,000, 1 % Xylocaine เป็นต้น
ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนนำของทารกแล้ว จึงสอดกรรไกรเข้าไปตัด เพื่อป้องกันไม่ให้ปลายกรรไกรไปทำอันตรายกับส่วนนำของทารก การตัดควรตัดเพียงครั้งเดียว เพราะถ้าตัดหลายครั้งขอบแผลจะไม่เรียบ และต้องคาดคะเนขนาดให้พอดี ตัดให้กว้างพอกับจุดประสงค์ของการตัด ถ้าเป็นการตัดแบบ Medio – lateral ปลายกรรไกรจะต้องชี้ไปทางตรงกันข้ามกับ ทวารหนักเสมอ (ปลายโค้งชี้ขึ้นด้านบน)
-
เริ่มตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette เพราะถ้าตัดไม่ตรงกับกึ่งกลาง กล้ามเนื้อรอบ ๆ ปากช่องคลอด (Bulbocavernosus) จะดึงรั้งขอบแผล ทำให้ระดับไม่เสมอกัน ยากต่อการซ่อมแซมให้คงลักษณะรูปร่างของปากช่องคลอดตามเดิม
-
-
การพยาบาลขณะที่ตัดฝีเย็บ
-
-
-
สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา ซึ่งเกิดจากฉีดยาเข้าหลอดเลือด หรือให้ยาที่มีความเข้มข้นหรือ0eนวนมากเกินไป อาการเหล่านั้น ได้แก่ ซึม มีอาการกระตุกตามใบหน้า แขน ขา ชัก ทางเดินหายใจถูกกด การไหลเวียนของโลหิตไม่เพียงพอ
-
-
-
ขณะที่แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่นั้นนอกจากก่อให้เกิดความผูกพัน เนื่องจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างแม่และลูกที่มีลักษณะเฉพาะ มีความใกล้ชิดด้วยการสัมผัสทางผิวหนัง (Skin-toskin contact) ขณะให้การดูแลและให้อาหาร
-
การดูดของลูกกระตุ้นให้แม่หลั่ง Prolactin ฮอร์โมนนี้ทำให้แม่มี ความสงบ และตอบสนองต่อความเครียดที่เกิดจาก adrenalin น้อยลง
แม่ที่ได้สัมผัสลูกเร็ว ด้วยการให้ลูกดูดนมเร็วหลังคลอด แสดงพฤติกรรมของการสร้างสายพันธ์กับลูกมากกว่าแม่ที่ไม่ได้สัมผัสลูกเร็วและเลี้ยงลูกด้วย นมแม่
-
-
ส่งเสริมให้แม่เห็นคุณค่าในตนเอง (Self-esteem) เสียสละทุกอย่าง (ชีวิตและเวลา) เพื่อลูก แสดงพฤติกรรมความเป็นแม่ ความผูกพันและใกล้ชิดกับลูก การโอบกอดลูกมากกว่า และทำทารุณกรรมลูกมีน้อย
ให้แม่และลูกมีการสัมผัสกันตั้งแต่อยู่ในห้องคลอดและอยู่ด้วยกัน มากที่สุดขณะอยู่โรงพยาบาล (Rooming-in)
-
-
-
-
-
ซึ่งเกิดจากเส้นเลือดแตกของ Subcutaneous vein และ Varicose vein ที่ Vulva เลือดที่ออกมาอาจแทรกซึมอยู่ภายใน Connective 32 tissue ของ Vulva หรือ Vagina มักเป็นกับเส้นเลือดเล็ก ๆ ที่ตึงมากในระหว่างคลอด หรือถูกตัดขณะซ่อมแซมฝีเย็บ Hematoma นี้อาจจะเกิดขึ้นทันทีหลังคลอด หรือขยายขนาดขึ้นเรื่อย ๆ ลักษณะภายนอกที่มองเห็นคือ บริเวณนั้นจะบวมมีสีเขียวปนม่วง ในบางครั้งจากการสังเกตเพียงอย่างเดียวไม่อาจมองเห็นได้ ต้องอาศัยคำบอกเล่าของมารดาว่าเจ็บปวดและตึงบริเวณฝีเย็บ และรู้สึกว่ามี Pressure บริเวณทวารหนัก พยาบาลอาจตรวจโดยใช้ Sterile gauge แตะบริเวณแผลเบา ๆ ถ้ามี Hematoma มารดาจะปวดมาก แม้จะแตะเบา ๆ
-
ควรรายงานแพทย์ทันทีเพื่อจะได้ทราบแน่ชัดเสียแต่เนิ่น ๆ การเฝูาดูอาการอย่างใกล้ชิดจะช่วย ให้การเสียเลือดน้อยลง เพราะถ้าปล่อยทิ้งไว้ เลือดจะออกมากยิ่งขึ้น มารดาอาจจะ Shock และเสียชีวิตได้
-
ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โปุงตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนน า โผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. (ก่อนที่จะมี crowning เล็กน้อย ) ตัดระหว่างที่ มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4 ครั้ง
-
อ้างอิง:ธีระพงศ์ เจริญวิทย์และคณะ.(2548). สูติศาสตร์.ภาควิชาสูติศาสตร์ – นรีเวช คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. พิมพ์ครั้งที่ 3 ; พิมพ์ที่ โอ.เอส. พริ้นติ้ง เฮ้าส์ กรุงเทพฯ.