Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ …
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
📍Biochemical Assessment
1) Amniocentesis
คือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ
วิธีการเจาะ💉
:check:ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ
:check:ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
ภาวะแทรกซ้อน
ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
กลุ่มเลือด Rh negative
คำแนะนำหลังการเจาะ
ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ1 วัน ควรงดการออกแรง และงดการ
ร่วมเพศ อีก 4-5 วัน
บทบาทของพยาบาล
ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจ
ของทารก
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1
ชั่วโมง
วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
2 ) Amniotic fluid analysis
ดูความสมบูรณ์ของปอด วิธีที่นิยมทำ 3 วิธี
💦 จากการดูสีของน้ำคร่ำ
✨ การตรวจหาค่า L/S ratio
🧪การตรวจหาค่า L/S ratio เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร lecithin ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoli ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
🧪สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์ sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น
ค่าปกติของ L/S rotio
🤰
26 สัปดาห์แรก
ค่า S > L
🤰
26-34 สัปดาห์
ค่า L / S ratio = 1:1
🤰
34-36 สัปดาห์
ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นS จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้น
เปลี่ยนเป็น 2:1
L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด
RDS ต่ำ
🧪Shake Test
การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยใช้หลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant)
วิธีการทำ
ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc ,0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc normal saline Solution ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด เติมEthanol 95 % ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
การแปลผล
มีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดงว่าได้ผล➕ ปอดของทารกเจริญเต็มที่
พบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล intermediate และ ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย
แสดงว่า ได้ผล➖ ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
*ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป
3) Alpha fetoprotein (AFP)
AFP เป็นการตรวจเลือดมารดา
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15
ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
4) Fetoscopy
การส่องกล้องดูทารกในครรภ์หรือเรียกว่า laparo amnioscope สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์
ขั้นตอนการทำ
งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์
Chorionic villous sampling (CVS)
การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
ไม่สามารถตรวจพบภาวะเยื่อหุ้มไขสันหลังปิดไม่สนิทที่เรียกว่า Spina Bifida ได้
ทำช่วง 10-13 wks. ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10สัปดาห์เพราะเพิ่มอัตราการเกิดทารกพิการแบบ
limb reduction defect
cordocentesis
การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสายสะดือ ทำช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
📍Biophysical Assessment
Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูงผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อที่ต้องการตรวจ
การแปลผล Ultrasound
🤰ขนาดของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational Sac : GS)
อายุครรภ์ 5 -7 week
ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์
👶ความยาวของทารก
(Crown-rump lerght : CRL)
อายุครรภ์ 7-14 week
คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
Biparietal diameter : BPD
ส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก การ
คำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์
🦵ความยาวของกระดูกต้นขา
(Femur length : FL)
วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลาย
กระดูก
ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
🤰เส้นรอบท้อง
(Abdominal circumference : Ac)
วัดยาก ไม่ค่อยนิยม
Fetal Biophysical profile
(BPP)
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ 4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก) การวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร
วิธีการตรวจ
เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler
ตะแคงซ้ายเล็กน้อย
กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน
เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ
เกณฑ์ปกติ
คะแนน =2 สังเกตนาน 30 นาที
การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือ
เคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง
การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำ
การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่อง
อย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
การแปลผล
8-10 คะแนน
ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
6 คะแนน
มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
4 คะแนน
มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
0-2 คะแนน
มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
วิธีนับลูกดิ้น
Count to ten
การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ถ้านับลูก
🤰ดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ
🤰Cardiff count to ten นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น.
ให้คำแนะนำ
“daily fetal movement record (DFMR)”
การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ
นับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้ง
ที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวันถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ
📍Electronic fetal monitoring
🎯หัวตรวจ มี 2 แบบ
1 Tocodynamometer
ส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูก
2 ultrasonic transducer
ส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก
❤การเต้นของหัวใจทารก
🧡Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160 ครั้ง/นาที
Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที
Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที
Variability อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง
Absent :
ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง
Minimal
: มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat /min
Moderate
: มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 beat/min
Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 beat/min
Periodic change
1) acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpmนานกว่า 15 วินาที
อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที
2) deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ
▶Early deceleration
การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอด
▶Late deceleration
การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง
ถือเป็นความผิดปกติ
▶Variable deceleration
การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหด
รัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้
ไม่นานเกิน 2 นาที
▶Prolonged deceleration
การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของ
หัวใจผิดปกติ
💔
เพิ่ม uterine blood flow โดยการจัดท่ามารดาให้ สารน้ำทางเส้นเลือด ช่วยลดความกังวลใจให้กับมารดา
เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสาย สะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือย้อย
เพิ่ม oxygen saturation โดยการจัดท่ามารดา
ให้ออกซิเจนแก่มารดา
ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่
เหมาะสม
✅แนวทางการดูแลรักษา
:warning:ทารกมีปัญหาการเต้นหัวใจที่ผิดปกติในระหว่างเจ็บครรภ์
จัดท่ามารดา ท่าตะแคงซ้าย
แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulation
หยุดการให้ยา oxytocin
ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที
ทำการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา
:warning:Non-Stress Test (NST)
post term
ทารกเติบโตช้าในครรภ์
มารดาเป็นเบาหวาน
มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง
มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
การแปลผล
💠Reactive
มี acceleration
baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
ไม่มี deceleration
💠Non-reactive
ผลที่ได้จากการทดสอบไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST
💠 Suspicious
มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาที
💠 Uninterpretable
คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด
ควรทำการทดสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง
การพยาบาลหลังการตรวจ
ผล
reactive
ควรนัดหญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้ำอีกสัปดาห์ละ 1 ครั้ง แต่ถ้าผลเป็น
non- reactive ก็ควรทำซ้ำ
ผลการตรวจเป็น
suspicious
ควรตรวจซ้ำ
ภายใน 24 ชั่วโมงหลังตรวจหรือแนะนำการควรตรวจ CST
:warning: Contraction Stress test ; CST
การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการ
เต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว
การติดตามผล CST
➖Negative
ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูก
ดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
➕Positive
ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน
ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation หยุด Oxytocin ทันที หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ ทำ CST ซ้ำ ถ้าผล ➕Positive อีกครั้งควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์
:warning: Uteroplacental insufficiency
ถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiency ทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัย FHR pattern เกิด late deceleration ขึ้น
การแปลผล
➖Negative
มี UC 3 ครั้งใน10 นาที โดยไม่มี late deceleration
➕Positive
พบ late deceleration ทุกครั้งในระยะ
ช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
Suspicious
มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุก
ครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก
Unsatisfactory
เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ
หรือ UC ไม่ดีพอ