Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 เรื่อง การประเมินภาวะสุขภาพและการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที…

- - - - คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูก เห็นเป็นสีเเดงเข็ม คล้ายเปลือกลิ้นจี่ เเบ่งเป็นก้อนๆ แต่ละก้อนเรียกว่า cotyledon ปกติจะมีประมาณ
        15-20 ก้อน ร่องที่แยกจากกัน เรียกว่า placental sulcus
      - ตรวจดูว่าเนื้อรกที่มีการฉีกขาดสามารถประกบกันได้หรือไม่ หากมีการฉีกขาดหายไปอาจติดค้างอยู่ในโพรงมดลูกซึ่งเป็น สาเหตุให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - ตรวจดูการเสื่อมของเนื้อรก โดยตรวจจาก infraction
      - ตรวจดูการเกาะของ calcium หากพบมากแสดงว่ารกทำงานได้ไม่ดี มีผลต่อทารกขณะอยู่ในครรภ์ที่ทำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ มักพบในรายที่คลอดเกินกำหนด
    - - คือ ด้านที่มีสายสะดือเกาะ สีเทาอ่อน เป็นมันวาว แต่ถ้าทารกถ่ายขี้เทา รกอาจจะเป็นสีเขียวหรือสีเหลืองซึ่งบ่งชี้ถึงทารกขาดออกซิเจนขณะคลอด
      - เห็นเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี โดยเส้นเลือดจะสิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 ซม ห่างจากขอบรก
      - เห็นเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี โดยเส้นเลือดจะสิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 ซม ห่างจากขอบรก
      - หากการตรวจรกพบมีเส้นเลือดผ่านไปถึงขอบรกให้ตามไปดูจนถึงจุดสิ้นสุดของ เส้นเลือดเพราะอาจมีรกน้อยชนิดที่มีเส้นเลือดไปเลี้ยง
      - ขนาดและความหนาของเนื้อรก เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 15-20 cm
      - ลักษณะผิดปกติของรก
        
        รกที่เล็กกว่า ปกติเรียกว่า placenta circumvallata
        
        รกน้อยที่ไม่มีเส้นเลือดเชื่อมโยงระหว่างรกใหญ่และรกน้อยใว้ด้วยกัน Placenta Spurium
        
        รกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติเรียกว่า placenta membranacea
      - การแผ่ของเนื่อรก
        
        ปกติเนื้อรกจะอยู่ในขอบเขตของ closing ring of winkle waldeyer ซึ่งเป็นวงสีขาวรอบเนื้อรกวงสีขาวนี้เกิดจากการเชื่อมต่อกันของ decidua capsularis และdecidua vera ซึ่งเป็นการจำกัดขอบเขตของเนื้อรกไม่ให้เจริญเติบโตมากกว่าปกติ
      - เยื่อหุ้มเด็ก (Fetal Mambranes)
        
        Amnion เป็นเยื่อชั้นในที่ห่อหุ้มน้ำคร่ำ สายสะดือ และตัวทารกมีลักษณะเป็นมันวาว สีขาวขุ่น บางใสกว่าชั้น Chorion แต่มีความเหนียวและฉีกขาดยากกว่า
        
        ชั้น Chorion เป็นเยื่อชนิดนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ เพราะมีชั้นของ Decisua capsfularis และ Decidua vera ลอกติดมาด้วยเยื่อหุ้มทารกชั้นฉีกขาดง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        ความห่างของรอยแตกของเยื่อหุ้มทารกถึงขอบรก โดยทั่วไปไม่ควรน้อยกว่า 7 cms.
        
        ขนาดของถุงเยื่อหุ้มทารกว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่
        
        เยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นออกมาครบและสมดุลกันหรือไม่เพราะถ้ามีเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่จะทำให้ผู้คลอดเกิดการตกเลือดภายหลังคลอด และเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ การมี Chorion ขาดหายไปเป็นรูโหว่แสดงว่า อาจมีรกน้อยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
    - - สีและลักษณะของสายสะดือ สายสะดือปกติจะมีสีขาวใสเหลือบน้ำเงิน พันเป็นเกลียวเขียวอมเหลืองอาจเนื่องมาจากทารกเกินกำหนดหรือมี ภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress)
      - ความยาวของสายสะดือ ปกติสายสะดือมีความยาว 35-100 cm
      - เส้นเลือดที่สายสะดือ เลือดแดง 2 เส้นและเส้นเลือดดำ 1 เส้น
      - ปมที่สายสะดือ (knot)
        
        True knot เกิดจากสายสะดือผูกกันเป็นปมแน่นเหมือนผูก
        
        False knot สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิด
        
        false vascular knot ซึ่งเกิดจากเส้น เลือดดำขมวดลักษณะเป็นปมสีขาวเกิดจาก Wharton jelly ที่หุ้มรอบเส้นเลือด
        
        false jelly knot ปมเป็นวุ้นๆ ใสคล้ายเจล
      - ตำแหน่งที่ติดของสายสะดือบนรก
        
        central insertion คือ สายสะดือติดอยู่ตรงกลางแผ่นรก
        
        marginal insertion คือ สายสะดือเกาะที่ริมขอบรก
        
        lateral insertion คือ สายสะดือเกาะค่อยไปทางด้านข้างของแผ่นรก
        
        membranous insertion คือ สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มเด็ก
      - เนื้อตายของรก (Infarction) และหินปูน (Calcification)จะมีสีออกเหลืองๆ เทา หรือสีขาว มักพบไม่เกินครึ่งหนึ่งของเนื้อรก ส่วนหินปูนมีลักษณะเป็น จุก (Dot) สีขาวหรือสีเทาๆ กระจายอยู่ทั่วเนื้อรก การสะสมของแคลเซียมเหล่านี้ถือเป็นสิ่งปกติตามธรรมชาติ แต่จะพบได้มากในรายที่คลอดเกินกำหนด มีภาวะความดันโลหิตสูง เป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่มากในระหว่างการตั้งครรภ์
      - รอยบุ๋มบนผิวรก ซึ่งจะพบได้ในรายที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta) และมีเลือดขังอยู่หลังรกมาก รอยบุ๋มบน Cotyledon จะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่บริเวณความกว้างที่รกลอกตัวและจำนวนเลือดที่ค้างอยู่หลังรก
    - - การฉีกขาดระดับที่ 1 First degree tear ผิวหนังบริเวณฝีเย็บและเยื่อบุช่องคลอด แต่ไม่ลึก ถึงชั้นกล้ามเนื้อ
      - การฉีกขาดระดับที่2 Second degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อของ perineal body แต่ไม่ถึงหูรูดทวารหนัก (annual sphincter)
      - การฉีกขาดระดับที่ 3 Third degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก
      - การฉีกขาดระดับที่4 เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปจนถึงผนังหน้าท้องของ rectum เรียกการฉีกขาดแบบนี้ว่า การฉีกขาดแบบสมบูรณ์
- - - - การตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้น ศีรษะและไหล่ของทารกจะได้ผ่านออกมาโดยสะดวกซึ่งเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่ถูกตัด
    - - ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ
      - การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery)
      - คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ
    - - ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ
      - ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
      - ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
      - สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว
    - - ผู้คลอดครรภ์แรก
      - ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
      - คลอดท่าก้น
      - คลอดทารกก่อนกำหนด
      - ทารกมีขนาดใหญ
      - ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
      - ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
      - ที่เคยมีการฉีกขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
      - ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา
    - - Lateral episiotomy
        
        ตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง
        ขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก
        
        หลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland เนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า รูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติอาจตัดโคนท่อ Bartholin’s gland
      - Median episiotomy
        
        ตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่งและควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม.
        
        วิธีที่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดน้อย
        การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวด
      - Medio - Lateral episiotomy
        
        ตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป
        โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา
    - - ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โป่งตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำ โผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. ตัระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4ครั้ง
      - ในกรณีที่ช่วยคลอดท่าก้นทางช่องคลอด ควรตัดขณะที่ก้นทารกโผล่ออกมาให้เห็นเล็กน้อย
      - นรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด ควรใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้าส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมา จึงตัดฝีเย็บ
    - - 1.ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป
        Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3ซีซี ห่างกัน 1 ซม. เพื่อไป Block Perineal nerve และ Inferior hemorrhoidal nerve ยาชาที่ใช้
      - 2.ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนน าของทารกแล้วจึงสอดกรรไกรเข้าไปตัดควรตัดเพียงครั้งเดียวาเป็นการตัดแบบ Medio – lateral ปลายกรรไกรจะต้องชี้ไปทางตรงกันข้ามกับทวารหนักเสมอ (ปลายโค้งชี้ขึ้นด้านบน)
      - 3.ตัดฝีเย็บผ่านผิวหนังและกล้ามเนื้อภายใน superficial perineal compartment ตามชนิดที่ต้องการตัด
      - 4ควรเริ่มตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette
    - - ต้องตัดให้แผลยาวพอ
      - เลือกวิธีตัดให้เหมาะสม
      - ระวังตัดถูกกล้ามเนื้อรอบหูรูดทวารหนัก ( Sphinctor ani)
      - เริ่มตัดจากตรงกลางของ Fourchette
    - - ติดเชื้อ
      - เจ็บปวดเวลาร่วมเพศ
      - เสียเลือด
      - ความเจ็บปวด
    - - บอกให้ผู้คลอดทราบ
      - ฉีดยาชาอย่างถูกวิธีให้ในขนาดที่เหมาะสมและระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด
      - ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม
      - สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา
      - สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding
  - - - เย็บซ่อม Fascia และกล้ามเนื้อ ด้วยไหมละลาย No 2/0 - 3/0 ให้ขอบแผลเชื่อมกันเหมือนเดิม
    - - First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
      - Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหรูดทวารหนัก
      - Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
    - - Interrupted simple suture
      - Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 )
      - Continuous non-locking
      - Continuous lock
      - Subcuticular stitch