บทที่ 8 เรื่อง การประเมินภาวะสุขภาพและการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที่ 2 3 และ 4 ของการคลอด🏴
การตรวจรก
ลักษณะทั่วไปของรก 🚩
มีลักษณะกลมแบน
หนักประมาณ 500 กรัม หรือ 1/5-1/6 ของน้ำหนักตัวทารก
กว้างประมาณ 15-20 ซม
รกด้านแม่
คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูก เห็นเป็นสีเเดงเข็ม คล้ายเปลือกลิ้นจี่ เเบ่งเป็นก้อนๆ แต่ละก้อนเรียกว่า cotyledon ปกติจะมีประมาณ
15-20 ก้อน ร่องที่แยกจากกัน เรียกว่า placental sulcus
ตรวจดูว่าเนื้อรกที่มีการฉีกขาดสามารถประกบกันได้หรือไม่ หากมีการฉีกขาดหายไปอาจติดค้างอยู่ในโพรงมดลูกซึ่งเป็น สาเหตุให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
ตรวจดูการเสื่อมของเนื้อรก โดยตรวจจาก infraction
ตรวจดูการเกาะของ calcium หากพบมากแสดงว่ารกทำงานได้ไม่ดี มีผลต่อทารกขณะอยู่ในครรภ์ที่ทำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ มักพบในรายที่คลอดเกินกำหนด
รกด้านลูก
คือ ด้านที่มีสายสะดือเกาะ สีเทาอ่อน เป็นมันวาว แต่ถ้าทารกถ่ายขี้เทา รกอาจจะเป็นสีเขียวหรือสีเหลืองซึ่งบ่งชี้ถึงทารกขาดออกซิเจนขณะคลอด
เห็นเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี โดยเส้นเลือดจะสิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 ซม ห่างจากขอบรก
เห็นเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี โดยเส้นเลือดจะสิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 ซม ห่างจากขอบรก
หากการตรวจรกพบมีเส้นเลือดผ่านไปถึงขอบรกให้ตามไปดูจนถึงจุดสิ้นสุดของ เส้นเลือดเพราะอาจมีรกน้อยชนิดที่มีเส้นเลือดไปเลี้ยง
ขนาดและความหนาของเนื้อรก เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 15-20 cm
ลักษณะผิดปกติของรก
รกที่เล็กกว่า ปกติเรียกว่า placenta circumvallata
รกน้อยที่ไม่มีเส้นเลือดเชื่อมโยงระหว่างรกใหญ่และรกน้อยใว้ด้วยกัน Placenta Spurium
รกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติเรียกว่า placenta membranacea
การแผ่ของเนื่อรก
ปกติเนื้อรกจะอยู่ในขอบเขตของ closing ring of winkle waldeyer ซึ่งเป็นวงสีขาวรอบเนื้อรกวงสีขาวนี้เกิดจากการเชื่อมต่อกันของ decidua capsularis และdecidua vera ซึ่งเป็นการจำกัดขอบเขตของเนื้อรกไม่ให้เจริญเติบโตมากกว่าปกติ
เยื่อหุ้มเด็ก (Fetal Mambranes)
Amnion เป็นเยื่อชั้นในที่ห่อหุ้มน้ำคร่ำ สายสะดือ และตัวทารกมีลักษณะเป็นมันวาว สีขาวขุ่น บางใสกว่าชั้น Chorion แต่มีความเหนียวและฉีกขาดยากกว่า
ชั้น Chorion เป็นเยื่อชนิดนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ เพราะมีชั้นของ Decisua capsfularis และ Decidua vera ลอกติดมาด้วยเยื่อหุ้มทารกชั้นฉีกขาดง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างอยู่ในโพรงมดลูก
ความห่างของรอยแตกของเยื่อหุ้มทารกถึงขอบรก โดยทั่วไปไม่ควรน้อยกว่า 7 cms.
ขนาดของถุงเยื่อหุ้มทารกว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่
เยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นออกมาครบและสมดุลกันหรือไม่เพราะถ้ามีเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่จะทำให้ผู้คลอดเกิดการตกเลือดภายหลังคลอด และเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ การมี Chorion ขาดหายไปเป็นรูโหว่แสดงว่า อาจมีรกน้อยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
อ้างอิง :ศิริพร พงษ์โภคา. (2549). การพยาบาลมารดาในระยะคลอด. กรุงเทพฯ: วิทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. จากhttps://sites.google.com/site/karphyabalmardathark/4-kar-phyabal-phu-khlxd-ni-raya-thi-2-3-4-khxng-kar-khlxd/4-3-kar-lxk-taw-khxng-rk-kar-thakhlxd-rk-laea-kar-trwc-rk
การตรวจสายสะดือ
สีและลักษณะของสายสะดือ สายสะดือปกติจะมีสีขาวใสเหลือบน้ำเงิน พันเป็นเกลียวเขียวอมเหลืองอาจเนื่องมาจากทารกเกินกำหนดหรือมี ภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress)
ความยาวของสายสะดือ ปกติสายสะดือมีความยาว 35-100 cm
เส้นเลือดที่สายสะดือ เลือดแดง 2 เส้นและเส้นเลือดดำ 1 เส้น
ปมที่สายสะดือ (knot)
ตำแหน่งที่ติดของสายสะดือบนรก
True knot เกิดจากสายสะดือผูกกันเป็นปมแน่นเหมือนผูก
False knot สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิด
false vascular knot ซึ่งเกิดจากเส้น เลือดดำขมวดลักษณะเป็นปมสีขาวเกิดจาก Wharton jelly ที่หุ้มรอบเส้นเลือด
false jelly knot ปมเป็นวุ้นๆ ใสคล้ายเจล
central insertion คือ สายสะดือติดอยู่ตรงกลางแผ่นรก
marginal insertion คือ สายสะดือเกาะที่ริมขอบรก
lateral insertion คือ สายสะดือเกาะค่อยไปทางด้านข้างของแผ่นรก
membranous insertion คือ สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มเด็ก
เนื้อตายของรก (Infarction) และหินปูน (Calcification)จะมีสีออกเหลืองๆ เทา หรือสีขาว มักพบไม่เกินครึ่งหนึ่งของเนื้อรก ส่วนหินปูนมีลักษณะเป็น จุก (Dot) สีขาวหรือสีเทาๆ กระจายอยู่ทั่วเนื้อรก การสะสมของแคลเซียมเหล่านี้ถือเป็นสิ่งปกติตามธรรมชาติ แต่จะพบได้มากในรายที่คลอดเกินกำหนด มีภาวะความดันโลหิตสูง เป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่มากในระหว่างการตั้งครรภ์
รอยบุ๋มบนผิวรก ซึ่งจะพบได้ในรายที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta) และมีเลือดขังอยู่หลังรกมาก รอยบุ๋มบน Cotyledon จะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่บริเวณความกว้างที่รกลอกตัวและจำนวนเลือดที่ค้างอยู่หลังรก
การตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอด ❤
การฉีกขาดระดับที่ 1 First degree tear ผิวหนังบริเวณฝีเย็บและเยื่อบุช่องคลอด แต่ไม่ลึก ถึงชั้นกล้ามเนื้อ
การฉีกขาดระดับที่2 Second degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อของ perineal body แต่ไม่ถึงหูรูดทวารหนัก (annual sphincter)
การฉีกขาดระดับที่ 3 Third degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก
การฉีกขาดระดับที่4 เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปจนถึงผนังหน้าท้องของ rectum เรียกการฉีกขาดแบบนี้ว่า การฉีกขาดแบบสมบูรณ์
การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บ ❤
ตัดฝีเย็บ 🚩
ความหมาย
สาเหตุ
การตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้น ศีรษะและไหล่ของทารกจะได้ผ่านออกมาโดยสะดวกซึ่งเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่ถูกตัด
ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ
การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery)
คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ
ประโยชน์
ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ
ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว
ข้อบ่งใช้
ผู้คลอดครรภ์แรก
ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
คลอดท่าก้น
คลอดทารกก่อนกำหนด
ทารกมีขนาดใหญ
ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
ที่เคยมีการฉีกขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา
ชนิด
Lateral episiotomy
ตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง
ขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก
หลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland เนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า รูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติอาจตัดโคนท่อ Bartholin’s gland
Median episiotomy
ตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่งและควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม.
Medio - Lateral episiotomy
ตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป
โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา
วิธีที่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดน้อย
การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวด
เวลาที่เหมาะสม
ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โป่งตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำ โผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. ตัระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4ครั้ง
ในกรณีที่ช่วยคลอดท่าก้นทางช่องคลอด ควรตัดขณะที่ก้นทารกโผล่ออกมาให้เห็นเล็กน้อย
นรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด ควรใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้าส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมา จึงตัดฝีเย็บ
วิธีการตัดฝีเย็บ
1.ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป
Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3ซีซี ห่างกัน 1 ซม. เพื่อไป Block Perineal nerve และ Inferior hemorrhoidal nerve ยาชาที่ใช้
2.ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนน าของทารกแล้วจึงสอดกรรไกรเข้าไปตัดควรตัดเพียงครั้งเดียวาเป็นการตัดแบบ Medio – lateral ปลายกรรไกรจะต้องชี้ไปทางตรงกันข้ามกับทวารหนักเสมอ (ปลายโค้งชี้ขึ้นด้านบน)
3.ตัดฝีเย็บผ่านผิวหนังและกล้ามเนื้อภายใน superficial perineal compartment ตามชนิดที่ต้องการตัด
4ควรเริ่มตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette
ข้อควรระวังในการตัดฝีเย็บ
ต้องตัดให้แผลยาวพอ
เลือกวิธีตัดให้เหมาะสม
ระวังตัดถูกกล้ามเนื้อรอบหูรูดทวารหนัก ( Sphinctor ani)
เริ่มตัดจากตรงกลางของ Fourchette
ภาวะแทรกซ้อนจากการตัดฝีเย็บ
ติดเชื้อ
เจ็บปวดเวลาร่วมเพศ
เสียเลือด
ความเจ็บปวด
การพยาบาลขณะที่ตัดฝีเย็บ
บอกให้ผู้คลอดทราบ
ฉีดยาชาอย่างถูกวิธีให้ในขนาดที่เหมาะสมและระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด
ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม
สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา
สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding
การซ่อมแซมฝีเย็บ (Perineorrhaphy) 🚩
ความหมาย
เย็บซ่อม Fascia และกล้ามเนื้อ ด้วยไหมละลาย No 2/0 - 3/0 ให้ขอบแผลเชื่อมกันเหมือนเดิม
ระดับการฉีกขาดของฝีเย็บ
First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหรูดทวารหนัก
Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
ชนิดของการเย็บแผล
Interrupted simple suture
Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 )
Continuous non-locking
Continuous lock
Subcuticular stitch
การประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด ❤
สภาพร่างกายทั่วไป
รวบรวมข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของครรภ์ปัจจุบัน
วัดสัญญาณชีพ ทั้งอุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และการหายใจ
ให้ประเมินสภาพการหดรัดตัวของมดลูก ดู ขนาด ตำแหน่ง และความสูงของมดลูก มดลูกที่หดรัดตัวดีจะมีลักษณะกลมแข็ง ต่ำกว่าระดับสะดือ
ประเมินสภาวะของกระเพาะปัสสาวะว่าเต็มหรือว่าง
เพราะถ้ามีปัสสาวะคั่งค้าง
น้ำคาวปลา (Lochia) ในระยะนี้จะมีลักษณะสีแดงสด (Bleeding) ต้องคาดคะเนปริมาณโลหิตที่ออกจากช่องคลอดว่า เป็น Normal bleeding หรือ Active bleeding
ประเมินสภาพของช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ
ประเมินอาการอ่อนเพลีย ความเจ็บปวดและ
การรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมภายหลังคลอด
ด้านจิต-สังคม
ประเมินความรู้สึกต่อการคลอดหรือสังเกตุปฏิกิริยาที่แสดงออกกับทารกว่าเป็นอย่างไร อย่างไรก็ตามมารดาจะอ่อนเพลียมาก ไม่ควรรบกวนมารดามากเกินไปและดูแลให้พักผ่อนเต็มที
การพยาบาล
จัดให้มารดานอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากัน เพื่อให้แผลที่เย็บไม่ตึงเกินไป
ดูแลร่างกายของมารดาให้สะอาด โดยเปลี่ยนผ้าที่เปียกและเปรอะเปื้อนออกไป เช็ดตัวให้แห้งสะอาด เปลี่ยนเสื้อผ้าใหม่
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่ 2
สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100 ซีซี
ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ
วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด แล้ววัดทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองหลังคลอด
วัดอุณหภูมิ ภายหลังคลอดอุณหภูมิอาจสูงหรือต่ ากว่าปกติเล็กน้อย ถ้าสูงกว่า37.7 oC เรียกว่า Reactionary fever ซึ่งพบได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา
จำกัดอาการและน้ำทางปาก ในระยะเจ็บครรภ์และระยะคลอด หลังการคลอดมารดาส่วนใหญ่จึงกระหายน้ำดังนั้นจึงควรให้มารดาดื่มน้ำ
ได้พักผ่อนนอนหลับเต็มที่ และควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบ ไม่มีแสง และเสียงรบกวนมากนัก
ควรให้ยาแก้ปวดหรือยานอนหลับในมารดาที่มีแผลที่ฝีเย็บ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรง
สังเกตดูแผลที่ฝีเย็บ
เขียนรายงานการคลอด
ย้ายมารดาออกจากห้องคลอด โดยทั่วไปหญิงหลังคลอดจะนอนพักเพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด 2 ชั่วโมง
การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดา มารดา ทารกและสมาชิกในครอบครัว ❤
การให้ลูกดูดนมแม่ภายใน 1 ชั่วโมงหลังเกิดวางอยู่บนอกของมารดาสูงมีระยะห่างกัน 8 นิ้ว ซึ่งเป็นระยะที่ใกล้พอที่ทารกมองเห็น จะทำให้เกิดการสัมผัสทางตา (Eye-to-eye contact)ในระยะ 40 นาทีหลังคลอด
ให้แม่และลูกได้อยู่ด้วยกันในโรงพยาบาล (Roomingin)ช่วยให้แม่เรียนรู้ความต้องการของลูก และรูปแบบการนอนของลูก
ให้แม่พ่อและลูกอยู่ด้วยกันอย่างส่วนตัวในชั่วโมงแรกหลังคลอดและระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล ให้การดูแลเพื่อช่วยประคับประคองแม่-พ่อและทารกให้มีการสร้างสายสัมพันธ์ให้แม่มีส่วนร่วมในการดูแลลูกขณะอยู่ในโรงพยาบาลโดยให้ลูกอยู่กับแม่ให้มากที่สุด
ให้มารดาได้โอบกอดสัมผัสทารกแบบเนื้้อแนบเนื้ออ(early skin to skin contact)
นางนิภา เพียรพิจารณ์.(2558). คู่มือการพยาบาล การส่งเสริมสัมพันธ์แม่-ลูกและการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในห้องคลอด.งานการพยาบาลสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิริราช. จากhttps://www2.si.mahidol.ac.th/division/nursing/sins/attachments/article/222/sins_nursing_manual_2558_10.pdf?fbclid=IwAR2AwatTpqHsv4C-FcIN9QVWpD5B3zPfjJEKqo3V_Z_83qT27p7-M7F2r9Y
การคาดคะเนการตกเลือด 🚩
ใช้ถุงตวงเลือดในมารดาคลอดทาง
ช่องคลอดหรือแผลฝีเย็บจากผ้าอนามัย ชั่งและบันทึกทุก30 นาที - 1ชั่วโมงในระยะ 2 ชั่วโมงแรก
นางสาวปานวาด ดอนสิงห์ เลขที่ 73 รหัสนักศึกษา 612401074 ชั้นปีที่ 2