Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด การประเมินปละการพยาบาลผู้ค…
การประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด การประเมินปละการพยาบาลผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด
หลักการประเมินมาราหลังคลอด ตามแนวทางอื่น ๆ
หลักการประเมิน 5B
Bladder and Uterus คือ Bladder
เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโป่งตึง มีน้ำปัสสาวะ คั่งค้างหรือไม่ เพื่อการมีน้ำปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิดภาวะตกเลือด หลังคลอดได้ โดยพยาบาลจะต้องกระตุ้นให้ มารดาหลังคลอดปัสสาวะเองภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด เพื่อปูองกันกระเพาะปัสสาวะเต็มและขัดขวางการหดรัด ตัวของมดลูก ส่วนการประเมิน Uterus เป็น การประเมินระดับยอดมดลูก และการหดรัดตัวของมดลูก โดยพยาบาลต้องประเมิน การหดรัดตัวของ มดลูกทุก 15-30 นาที ใน 4 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินทุก 1-4 ชั่วโมง รวมถึงวัดยอดมดลูก โดยในระยะหลังคลอดใหม่ เพื่อปูองกันการตกเลือดหลังคลอด ควรมีการดูแลอย่างใกล้ชิด การ ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอาจทำทุก 15 นาที 4 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงจนเป็นปกติ ต่อจากนั้น ควรวัดและบันทึก ระดับยอดมดลูกควรทำทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง ใน เวลาเดียวกันเพื่อประเมิน การเข้าอู่ของมดลูก และเป็น การเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง 24 ชั่วโมง
Bleeding ,Lochia and Episiotomy
ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือ น้ำคาวปลาที่ออกจากช่อง คลอด ในระยะแรกรับให้มารดาใส่ผ้าอนามัยเพื่อ ประเมินลักษณะและ ปริมาณของเลือดที่ออกทางช่อง คลอด และทำการบันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมง แรก บันทึก ทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอด และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลัง คลอด โดยชั่วโมงแรกควรออกไม่เกิน 60 ซีซี และชั่วโมงต่อไป ไม่เกิน 30 ซีซี และในด้าน Episiotomy คือ การประเมินบริเวณ ช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ พยาบาลต้อง ตรวจดู ลักษณะของแผลฝีเย็บเมื่อแรกรับ และตรวจความ ผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้หลัก REEDA Scale ในการ ประเมิน ซึ่งประกอบด้วย Redness คือ แผลมีลักษณะ แดงอักเสบหรือไม่ Edema คือ แผลมีลักษณะบวม หรือไม่ Ecchymosis คือ แผลมีรอยช้ำเลือดหรือจ้ำเลือด หรือไม่ Discharge คือ แผลมีเลือดน้ำเหลืองหรือหนอง ซึมออกมาหรือไม่ Approximate คือ แผลฝีเย็บ ขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่
Breast and Lactation
การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อ ประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และนำ ทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูด บ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการท างานของฮอร์โมน ออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ปูองกันการตกเลือด หลังคลอด
Bottom
การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่ง หรือไม่ ซึ่งต้องระวัง เพราะรายที่มีการตกเลือดอาจเกิดจากการมีเลือดคั่งที่แผลฝีเย็บ ทำให้ฝีเย็บบวม และการบวมอาจเซาะไปจนถึงทวารหนัก ซึ่งจะมีอาการเจ็บปวดมาก
Black ground and Body condition
การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัย เสี่ยงในระยะคลอด เช่น ระยะการคลอดที่ 1 2 หรือ 3 ยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน (Precipitated labor) การมีรกค้าง เป็นต้น และการตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดู ระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะซีด ประเมินและบันทึก สัญญาณชีพ โดยวัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
หลักการประเมิน 13 สำหรับมารดาหลังคลอด
Bowel movement
Bladder
Belly and fundus
Bleeding and lochia
Breast and lactation
Bottom
Body temperature and blood pressure
Blues
Body condition
Baby
Black ground
Bonding and attachment
Belief
การประเมินสภาพร่างกายทั่วไป
น้ำคาวปลา (Lochia) ในระยะนี้จะมีลักษณะสีแดงสด (Bleeding) ต้องคาดคะเน ปริมาณโลหิตที่ออกจากช่องคลอดว่า เป็น Normal bleeding หรือ Active bleeding
Perineum ควรประเมินสภาพของช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บว่ามีภาวะ Hematoma บวมช้ำหรือความเจ็บปวดมากน้อยเพียงใด ระดับการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
กระเพาะปัสสาวะ ควรจะประเมินสภาวะของกระเพาะปัสสาวะว่าเต็มหรือว่าง เพราะถ้ามีปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ความไม่สุขสบายต่าง ๆ พยาบาลควรประเมินอาการอ่อนเพลีย ความเจ็บปวดและ การรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมภายหลังคลอด เพราะมารดาบางรายได้รับยาระงับอาการปวดทำให้การตอบสนองต่อ สิ่งเร้าน้อยลง
มดลูก ให้ประเมินสภาพการหดรัดตัวของมดลูก ดู ขนาด ตำแหน่ง และความสูงของ มดลูก มดลูกที่หดรัดตัวดีจะมีลักษณะกลมแข็ง ต่ำกว่าระดับสะดือ ถ้ามดลูกนิ่มลอยอยู่เหนือสะดือ อาจทำให้ เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด จะต้องรีบประเมินว่ามีก้อนเลือด รก หรือกระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่
การวัดสัญญาณชีพ ทั้งอุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และการหายใจเพราะจะเป็น สัญญาณที่บอกความปกติหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำอาจเกิดจาก ภาวะ Hypovolemic shock
การรวบรวมข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของครรภ์ปัจจุบัน เช่น ครรภ์ที่ เท่าไร อายุครรภ์เมื่อคลอด ยาที่ได้รับขณะคลอด คลอดโดยวิธีใด ระยะเวลาของการคลอดระยะที่ 1 - 3 ได้ ทารกเพศใด น้ำหนักเท่าไร สภาวะของทารกเมื่อแรกคลอด ตลอดจนประวัติการมาตรวจครรภ์ขณะตั้งครรภ์
การประเมินสภาวะด้านจิต-สังคม
พยาบาลควรประเมินความรู้สึกต่อการคลอดหรือ สังเกตปฏิกิริยาที่แสดงออกกับทารกว่าเป็นอย่างไร อย่างไรก็ตามมารดาจะอ่อนเพลียมาก ไม่ควรรบกวน มารดามากเกินไปและดูแลให้พักผ่อนเต็มที่
การดูแลมารดาหลังคลอด 2 ชั่วโมง
การวัดอุณหภูมิ ภายหลังคลอดอุณหภูมิอาจสูงหรือต่ำกว่าปกติเล็กน้อย ถ้าสูงกว่า 37.7 o C เรียกว่า Reactionary fever ซึ่งพบได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา โดยการห่มผ้าเพื่อปูองกันอาการหนาวสั่นใน ระยะหลังคลอด
วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด แล้ววัด ทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองหลังคลอด ถ้าหากชีพจรเร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำกว่า 100 mmHg. หายใจเร็วมักเป็นอาการแสดงว่าตกเลือดหรือช็อค ต้องรีบให้การช่วยเหลือทันที แต่ถ้าความดันโลหิต สูงกว่าปกติ ต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เพราะอาจจะเป็นสาเหตุให้เกิดการชักในระยะหลังคลอดได้
ควรให้มารดาดื่มน้ำ ซึ่งอาจเป็นน้ำเปล่าหรือน้ำผลไม้ก็ได้ การดื่มน้ำผลไม้จะช่วยทดแทนโพแทสเซียม ที่ร่างกายสูญเสียไปในขณะที่เหงื่อออกมากได้ การดื่มน้ำมากเกินไปและเร็วไป อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ และอาเจียนได้ หลังคลอดให้รับประทานอาหารอ่อน ๆ ได้ทันที สำหรับในรายที่ดมยาสลบไม่รู้สึกตัวหรือ นอนหลับ จะต้องงดน้ำและอาหารไว้ก่อน
ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ ภายหลังคลอดจะมีการขับถ่ายน้ำออกจาก ร่างกายมาก ดังนั้นในระยะ 1 - 2 ชั่วโมงหลังคลอดอาจพบกระเพาะปัสสาวะเต็มได้ โดยจะดัน ให้มดลูก ลอยตัวสูงขึ้นและเอียงไปทางขวา ซึ่งจะขัดขวางต่อการหดรัดของมดลูก อันเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการตกเลือด หลังคลอดได้ ดังนั้นถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม ควรกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะ หรือถ้าถ่ายไม่ออกอาจต้อง สวนปัสสาวะให้
มารดามักมีความอ่อนเพลียจากการคลอด ดังนั้นพยายามให้มารดาได้พักผ่อนนอน หลับเต็มที่ และควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบ ไม่มีแสง และเสียงรบกวนมากนัก
มารดาที่มีแผลที่ฝีเย็บ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรง จะมีผลให้มารดา เจ็บปวดมาก ควรให้ยาแก้ปวดหรือยานอนหลับ เพื่อให้มารดาได้พักเต็มที่
สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือด ภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100 ซีซี. ซึ่งรวมแล้วมารดาจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี.
สังเกตดูแผลที่ฝีเย็บว่า มีการฉีกขาดของแผลที่เย็บไว้หรือไม่ มีอาการบวมหรือไม่ สังเกตดูอาการคั่งของเลือดคือ เกิด Hematoma
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุก สามสิบนาทีในชั่วโมงที่สอง ปกติยอดมดลูกหลังคลอดทันทีจะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ 4 ซม. ถ้ามีก้อนเลือด เลือดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกก็จะเป็นสาเหตุทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เกิดการตกเลือดได้ ถ้ามดลูกหดรัดตัว ไม่ดีควรจะคลึงมดลูก เพื่อช่วยให้มีการหดรัดตัวดีขึ้น แต่ถ้ามดลูกหดรัดตัวแข็งอยู่แล้ว ไม่ควรจะกระตุ้นอีกเพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป อันอาจจะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเมื่อยล้า เป็นผลให้เกิดการตกเลือด หลังคลอดได้เช่นกัน
ดูแลร่างกายของมารดาให้สะอาด โดยเปลี่ยนผ้าที่เปียกและเปรอะเปื้อนออกไป เช็ด ตัวให้แห้งสะอาด เปลี่ยนเสื้อผ้าให้
การเขียนรายงานการคลอด ควรจะทำให้เสร็จพร้อม ๆ กับกระบวนการคลอด สิ้นสุดลงเวลาย้ายมารดาออกไปหน่วยหลังคลอดจะต้องส่งรายงานการคลอดไปพร้อมกันด้วย
จัดให้มารดานอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากัน เพื่อให้แผลที่เย็บ ไม่ตึงเกินไป
การย้ายมารดาออกจากห้องคลอด โดยทั่วไปหญิงหลังคลอดจะนอนพักเพื่อการ ดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด 2 ชั่วโมง เมื่อไม่มีอาการผิดปกติจะย้ายออกไปนอนที่หน่วยหลังคลอด ก่อน ย้ายพยาบาลจะต้องตรวจดูมดลูก จะต้องแข็งมีการหดรัดตัวดี อยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ คลึงมดลูกให้หดตัวเต็มที่ และดันไล่ก้อนเลือดออกจากโพรงมดลูก กระเพาะปัสสาวะจะต้องว่าง ถ้าปัสสาวะเต็มต้องกระตุ้นให้มารดา ถ่ายปัสสาวะ ถ้าถ่ายเองไม่ได้อาจจำเป็นต้องสวนให้