บทที่ 8 การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที่ 2 3 และ 4 ของการคลอด (ครั้งที่ 3 )

  1. การตรวจรก การตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด
    การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
  1. การตรวจรก

1.ลักษณะของรก

1.1 รกด้านมารดา
จะขรุขระมีCotyledon 15-20 lob สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่

1.2 รกด้านลูก
มีสีเทาอ่อนและเป็นมัน เนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่

  1. เยื่อหุ้มทารก (Fetal Membranes)

2.1 ชั้น Chorion
มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย

2.2 ชั้น Amnion
มีลักษณะเป็นมัน สีขาวขุ่นและเหนียวมาก

  1. สายสะดือ (Umbilical cord)
  1. ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก

4.1 Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
4.2 Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
4.3 Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทำให้มองดูเหมือนแรกเก็ต รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta

ไม่มีการพับหักของสายสะดือ มี Umbilical vein 1 และ Umbilical artery อีก 2 เส้น

  1. การตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด
  1. First degree tear
    เป็นการฉีกขาดบริเวณ Fourchette เท่านั้น
  1. Second degree tear
    เป็นการฉีกขาดลึกลงไปถึง
    กล้ามเนื้อ Perineal body
    แต่ไม่ถึง anal sphincter
  1. Third degree tear
    เป็นการฉีกขาดลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก (Anal sphincter) บางครั้งถึงผนังหน้าของทวารหนัก (Rectal mucosa) ซึ่งเรียกว่า Complete tear หรือ Fourth degree
  1. การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บ
  1. การตัดฝีเย็บ
    คือการตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้น
  1. การซ่อมแซมฝีเย็บ (Perineorrhaphy)
    การเย็บซ่อม Fascia และกล้ามเนื้อ ด้วยไหมละลาย No 2/0 - 3/0 ให้ขอบแผลเชื่อมกันเหมือนเดิม

สาเหตุของการตัดฝีเย็บ

  1. ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ
  2. การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว มดลูกหดรัดตัวแรง
  3. คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยการใช้คีม

ประโยชน์ของการตัดฝีเย็บ

  1. ลดอันตรายต่อสมองทารก
  2. ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body,External anal sphincter และผนังของ rectum
  3. ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
  4. สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ

ข้อบ่งชี้ในการตัดฝีเย็บ

  1. ผู้คลอดครรภ์แรก
  2. ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
  3. การคลอดท่าก้น
  4. การคลอดทารกก่อนกำหนด
  5. ทารกมีขนาดใหญ่
  6. ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
  7. ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
  8. ในรายที่เคยมีการฉีกขาด
    จนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
  9. ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา

ชนิดของการตัดฝีเย็บ

  1. Lateral episiotomy
  1. Median episiotomy
  1. Medio - Lateral episiotomy

ตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง ขนานกับแนวราบ
ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก เพื่อหลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland
วิธีนี้ไม่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า

ตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่ง และควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม. เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดน้อย ซ่อมแซมง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวด

ตัดจากจุด posterior fourchette ลงไปโดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา
นิยมทำ เนื่องจากฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum น้อย

เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ

ในกรณีที่คลอดปกติ ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โปุงตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำ

ในรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด ใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้าส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมา จึงตัดฝีเย็บ เพื่อป้องกันการเสียเลือด

วิธีการตัดฝีเย็บ

  1. ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด แทงเข็มฉีดยาเป็นรูป Fan – shaped
  2. ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนนำของทารกแล้วจึงสอดกรรไกรเข้าไปตัด เพื่อป้องกันไม่ให้ปลายกรรไกรทำอันตรายกับส่วนนำของทารก ตัดเพียงครั้งเดียว
  3. ตัดฝีเย็บผ่านผิวหนังและกล้ามเนื้อภายใน superficial perineal compartment ตามชนิดที่ต้องการตัด
  4. ตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette

ข้อควรระวังในการตัดฝีเย็บ

  1. ต้องตัดให้แผลยาวพอ
  2. เลือกวิธีตัดให้เหมาะสม
  3. ระวังตัดถูกกล้ามเนื้อรอบหูรูดทวารหนัก ( Sphinctor ani)
  4. เริ่มตัดจากตรงกลางของ Fourchette

ภาวะแทรกซ้อนจากการตัดฝีเย็บ

  1. การติดเชื้อ
  2. ความเจ็บปวด
  3. การเสียเลือด
  4. มีความเจ็บปวดเวลาร่วมเพศ

การพยาบาลขณะที่ตัดฝีเย็บ

  1. บอกให้ผู้คลอดทราบ
  2. ฉีดยาชาอย่างถูกวิธีให้ในขนาดที่เหมาะสมและระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด
  3. ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม
  4. สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา เช่น ซึม มีอาการกระตุกตามใบหน้า แขน ขา ชัก ทางเดินหายใจถูกกด
  5. สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding

ระดับการฉีกขาดของฝีเย็บ

  1. First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
  2. Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
  3. Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear
    และกล้ามเนื้อเนื้อหูรูดทวารหนัก
  4. Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum

ชนิดของการเย็บแผล

  1. Interrupted simple suture คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม
  1. Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 )
  1. Continuous non-locking ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม
  1. Continuous lock วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหม
    เส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล
  1. Subcuticular stitch เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไปห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้าง ที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้าง จึงผูกปม
  1. การประเมินและการพยาบาล
    ผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด

การประเมินสภาพร่างกายทั่วไป

การประเมินสภาวะด้านจิต-สังคม

การดูแลมารดาหลังคลอด 2 ชั่วโมง

แบบประเมินอื่นๆ

รวบรวมข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของครรภ์ปัจจุบัน เช่นครรภ์ที่เท่าไร อายุครรภ์เมื่ครบ ประวัติมารดาตั้งแต่ตั้งครรภ์ น้ำหนักทารกแรเกิด

วัดสัญญาณชีพ อุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และการหายใจ

ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ขนาด ตำแหน่ง และความสูงของ
มดลูก ลักษณะปกติแข็งกลม ต่ำกว่าระดับสะดือ

ประเมินสภาวะของกระเพาะปัสสาวะว่าเต็มหรือว่าง


เพราะถ้ามีปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี

น้ าคาวปลา (Lochia) ลักษณะแดงสด

ประเมิน Perineum แผลฝีเย็บว่ามีภาวะ Hematoma บวมช้ำหรือความเจ็บปวดมากน้อยเพียงใด

ประเมินอาการไม่สุขสบายต่างๆ และผลข้างเคียงจากการใช้ยา

ประเมินความรู้สึกต่อการคลอดหรือสังเกตุปฏิกิริยาที่แสดงออกกับทารกว่าเป็นอย่างไร ไม่รบกวนมารดามากเกินไปและดูแลให้พักผ่อนเต็มที่

  1. จัดให้มารดานอนหงายราบในท่าที่สบาย
  1. ดูแลร่างกายของมารดาให้สะอาด โดยเปลี่ยนผ้าที่เปียกและเปรอะเปื้อนออก เช็ดตัวให้แห้งสะอาด เปลี่ยนเสื้อผ้าให้
  1. สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุกสามสิบนาทีในชั่วโมงที่สอง ยอดมดลูกจะอยู่ต่eกว่าระดับสะดือ 4 ซม. หลังคลอดทันที
  1. สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดภายหลังรกคลอดประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100 ซีซี. ซึ่งรวมแล้วมารดาจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี. ไม่เกิน 500 ซีซี
  1. ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ ดังนั้นในระยะ 1 - 2 ชั่วโมงหลังคลอด อาจพบกระเพาะปัสสาวะเต็มได้มีผลทำให้มดลูกลอยตัวสูงขึ้นและเอียงไปทางขวา จะขัดขวางต่อการหดรัดของมดลูก
  1. วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด แล้ววัดทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองหลังคลอด ถ้าหากชีพจรเร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำกว่า 100 mmHg. อาจบ่งบอกถึงภาวะช็อกต้องรีบให้การช่วยเหลือทันที
  1. การวัดอุณหภูมิ อาจต่ำหรือสูงได้ ถ้าสูงกว่า 37.7 องศาเซลเซียส ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
    เกิดจากการอ่อนเพลียหลังคลอดและการเสียเลือด
  1. .ในรายที่ผู้ป่วยเจ็บฝีเย็บมากดูแลการได้รับยาแก้ปวด ให้มารดาได้นอนหลับพักผ่อนเต็มที่
  1. สังเกตบริเวณฝีเย็บมีอาการบวมหรือไม่ สังเกตดูอาการคั่งของเลือดคือ เกิด Hematoma มารดาจะปวดมาก การเฝูาดูอาการอย่างใกล้ชิดเพราะถ้าปล่อยทิ้งไว้ เลือดจะออกมากยิ่งขึ้น มารดาอาจจะ Shock และเสียชีวิตได้
  1. การย้ายมารดาออกจากห้องคลอด ดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด 2 ชั่วโมง เมื่อไม่มีอาการผิดปกติจะย้ายออกไปนอนที่หน่วยหลังคลอด ก่อนย้ายพยาบาลจะต้องตรวจดูมดลูก แข็งตัวดีอยู่ต่ำกว่าสะดือ กระเพาะปัสสาวะว่าง

หลักการประเมิน 5B

หลักการประเมิน 13 ส าหรับมารดาหลังคลอด

1) Black ground and Body condition

2) Breast and Lactation

3) Bladder and Uterus

4) Bleeding ,Lochia
and Episiotomy

5) Bottom

การตรวจสอบประวัติการคลอด เช่น ระยะการคลอดที่ 1 2 หรือ 3 ยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน (Precipitated labor) การมีรกค้าง

การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม

ประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโปุงตึง มีน้ำปัสสาวะคั่งค้างหรือไม่ และการประเมินระดับยอดมดลูก และการหดรัดตัวของมดลูก โดยประเมิน การหดรัดตัวของ
มดลูกทุก 15-30 นาที ใน 4 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินทุก 1-4 ชั่วโมง

ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลา
ที่ออกจากช่องคลอด และการประเมินบริเวณช่องทางคลอด
และแผลฝีเย็บ ตรวจความผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้หลัก REEDA Scale

  1. Bonding and Attachment พัฒนาการความรักใคร่ผูกพันของมารดาและบุตร

การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่งหรือไม่

  1. Baby V / S ความผิดปกติของร่างกายรีเฟล็กซ์ของทารกประเมินการดูดนม
  1. Blue ประเมินว่ามารดาสามารถปรับตัวต่อบทบาทมารดาได้หรือไม่
  1. Bowel movement ใน 2-3 วันมารดาอาจมีอาการท้องอืด
  1. Bottom ประเมินฝีเย็บและทวารหนักเพื่อดูว่ามีการแยกของแผลฝีเย็บหรือไม่
  1. Bladder มารดาหลังคลอดต้องปัสสาวะภายใน 6-8 ชั่วโมง
  1. Breast and lactation พยาบาลต้องประเมินเกี่ยวกับลักษณะหัวนมเต้านมปริมาณลักษณะน้ำนม
  1. Body temperature
  1. Background ประเมินภูมิหลังคลอดของมารดาเกี่ยวกับเศรษฐกิจการตั้งครรภ์การคลอด
  1. Body condition ประเมินสภาพทั่วไปของมารดาเกี่ยวกับภาวะซีดความอ่อนเพลียการลุกจากเตียง
  1. Belief ความเชื่อมารดาหลังคลอดและครอบครัว
  1. Belly and fundus มตลูกหลังคลอดต้องมีการหดรัดตัวอยู่เสมอมดลูกต้องมีขนาดลดลงอยู่เรื่อย ๆ อย่างน้อยวันละครึ่งถึงหนึ่งนิ้ว
  1. Bleeding an Lochia 24 ชั่วโมงแรกสิ่งที่ถูกขับออกต้องเป็นสีแดงสดต่อมาจะสีจาง ๆ
  1. การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดา มารดา ทารกและสมาชิกในครอบครัว

การนวดสัมผัส แบบ Swwdish ทำให้บิดามารดาได้พัฒนาความรัก ความผูกพันธ์ต่อทารก จากประสาทสัมผัสที่มือกับผิวหนังและร่างกายของทารก ทำให้ทารกผ่อนคลาย อารมณ์ดีและมีความสุข

1 ชั่วโมงหลังเกิดควรให้ลูกได้ดูดนมจากอกของมารดา จะช่วยสร้างสัมพันธ์แม่ลูกได้ดีและยังช่วงฝึกทารกในการดูดนมได้เร็วมาขึ้นอีกด้วย

ในช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาล ให้มารดาสังเกตความต้องการของลูกและรูปแบบการนอนหลับ

ส่งเสริมให้แม่ พ่อ และลูกมีการสร้างสายสัมพันธ์แม่ลูกขณะอยู่ในโรงพยาบาล โดยให้แม่พ่อและลูกอยู่ด้วยกันอย่างส่วนตัวในชั่วโมงแรกหลังคลอดและระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล

ให้ปู่ ย่า ตา ยาย ได้เยี่ยททารก ช่วยเหลือบิดามารดาในการช่วยเลี้ยงดูทารก และแสดงความรู้สึกต่างๆเกี่ยวกับทารก

เปิดโอกาสให้ประกอบพิธีกรรมตามความเชื้อ วัฒนธรรม ที่ไม่เป็นอันตรายต่อทารกและมารดา

แนะนำมารดาหากบุตรคนโตแสดงพฤติกรรมทางบวกแก่น้องควรกล่าวชมเชยทุกครั้ง

หากมีการเปลี่ยนแปลงของครอบครัว เช่น การย้ายห้องนอน ต้องมีการอธิบายให้บุตรคนโตเข้าใจก่อน

นางสาววรรณกานต์ เลาหาง ชั้นปี 2 เลขที่ 102 รหัสนักศึกษา 612401105

เอกสารอ้างอิง

จรรยา แก้วใจบุญ.การส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์.วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พะเยา.

Piyanan Pothichal MSN, Patcharaporn Jenjaiwit Ph.D. .Interaction Promoting Program for Family with First-Born Infant. Journal of Nursing Science & Health. 35(1):2-8.