Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที่ 2…

- - - - Latent phase
        
        Cx. dilate (cms)
        
        เจ็บจริง-3
        
        Duration
        (Sec)
        
        30-45
        
        Interval
        (Min)
        
        5-10
        
        Intensity
        
        mild ( + )
        
        ความบางของปากมดลูก
        
        0-40%
        
        การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        แรก station 0
        หลัง station 0-2
      - Active phase
        
        Acceleration
        
        Cx. dilate (cms.
        
        3-4
        
        Phase of maximum slop
        
        Cx. dilate (cms.
        
        4-9
        
        Deceleration
        
        Cx. dilate (cms.
        
        9-10
        
        Cx. dilate (cms.)
        
        4-7
        
        Duration
        (Sec)
        
        45-60
        
        Interval
        (Min)
        
        2-5
        
        Intensity
        
        moderate ( + + )
        
        ความบางของปากมดลูก
        
        40-80%
        
        การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        แรก station 0
        หลัง station 0-2
      - Transitional phase
        
        Cx. dilate (cms.)
        
        8-10
        
        Duration
        (Sec)
        
        60-90
        
        Interval
        (Min)
        
        1½ -2
        
        Intensity
        
        strong ( + + + )
        
        ความบางของปากมดลูก
        
        80-100%
        
        การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        แรก
        station +2-+3
    - - ปากมดลูกเปิดหมด- คลอด (ครรภ์แรก< 2hr ครรภ์หลัง < 1hr)
      - Interval 2-3 min
      - Duration 60-90 sec
      - Early หรือ Late phase ระยะพัก
        
        แม่สงบและเตรียมเบ่ง (10-30 นาที)
      - Descent หรือ Active phase
        
        ส่วนนำเคลื่อนต่ำ กด อุ้งเชิงกราน
        
        Labia minora แยก
        
        มดลูกหดรัดดีจะทำให้เห็นCrowning
        
        อยาากเบ่ง
      - Perineal Phase
        
        ฝีเย็บเริ่มบางโป่งตึง เห็นทวารหนัก มดลูกหดแรงขึ้น
        
        เบ่งคลอด
    - - ทารกคลอด – รกคลอด (ครรภ์แรก ครรภ์หลัง<30min)
      - รกลอกตัว Placenta separation มดลูกหดรัดแรง>รกฉีก>หลุดจากผนัง
      - รกคลอด Placental expulsion มดลูกหดรัดอยู่>รกคลอด คลึงมดลูกป้องกันการเสียเลือด
    - - หลังรกคลอดแล้ว-2 ชั่วโมงหลังคลอด
      - ร่างกายมารดาเริ่มมีการปรับตัวเพื่อกลับสู่สภาวะปกติ เฝ้าระวังตกเลือด
  - - - อยากเบ่ง/อยากถ่ายอุจจาระขณะที่มดลูกหดรัดตัวเพราะส่วนนำของเด็กเลื่อนต่ำลงมากดกับ Pelvic floor+Rectum
      - ถุงน้ำคล่ำแตก
      - ฝีเย็บโป่งตึงและมองเห็นส่วนนำของทารกทางช่องคลอด
      - มีเลือดสดหรือมูกปนเลือด ออกมาทางช่องคลอดเล็กน้อย
    - - ปากมดลูกเปิด10เซนติเมตร (fully dilatation)
    - - ตำแหน่งเสียงหัวใจของทารกเคลื่อนต่ำลงเรื่อยๆ ค่อนมาทางกึ่งกลางลำตัวของผู้คลอด
      - ตรวจทางช่องคลอด พบระดับส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมา เรื่อยๆ จากระดับ 0 เป็น +1 +2 +3
    - - การหดรัดตัวของมดลูก Interval ทุก 2-3 นาที Duration 60-90 วินาที มีการยืดขยาย จากการเคลื่อนต่ำของทารกลงสู่อุ้งเชิงกราน มีการหลั่ง Oxcytocin มากขึ้น>>>มดลูกมีการหดรัดตัวเพิ่มขึ้น Ferguson’s reflex แรงและถี่ขึ้น
      - การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม จากการเบ่งของผู้คลอดเกิดการหดรัดตัวทำให้ความดันในช่องท้อง เพิ่มขึ้น
      - การเปลี่ยนรูปร่างของพื้นเชิงกราน จากการที่มีการเคลื่อนต่ำของตัวทารก ด้านหลังของพื้นเชิงกรานจะถูกศีรษะเด็กดันลงมาข้างล่าง พื้นเชิงกราน จึงเป็นรูปร่างใหม่ ช่วยให้ศีรษะทารกคลอด โดยเงยหน้าออกมาได้
      - การเคลื่อนของทารกผ่านช่องทางคลอด- ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Pelvic phase) ศีรษะของทารกเคลื่อนต่ำเข้าสู่ช่องทางออกของเชิงกราน มีการหมุนและเคลื่อนลงต่ำ(ครรภ์แรก 30 นาที ครรภ์หลัง 15 นาที) ช่วงฝีเย็บ (Perineum phase)ส่วนนำของทารกลงมาต่ำสุดของช่องเชิงกรานและกดฝีเย็บ15 นาทีไม่ควรจะนานเกิน 45>>>ฝีเย็บบวม ขาดง่าย
    - - วิตกกังวล เกิดจากความนึกคิดหรือคาดการณ์กับสิ่งที่จะเกิดขึ้น
      - ความกลัวเกี่ยวกับทารก กลัวสิ่งที่ไม่รู้ พูดหรือถามซ้ำๆ fear – tension – pain – syndrome
      - ความอ่อนล้า หมดแรง ทารกดิ้นแรงมากจนทำให้ตื่น
      - การรับรู้ความรู้สึกมากเกินไป สิ่งเร้ามากระตุ้นตัวผู้คลอดมากเกินไป
      - การสูญเสียการรับความรู้สึก สาเหตุ เช่น การจำกัดกิจกรรมของผู้คลอด
      - การรู้สึกสูญเสียในระยะคลอดปกติ ความรู้สึกสูญเสียลักษณะบางอย่างของตนเอง
      - ความทุกข์ทรมาน เป็นปฏิกิริยาตอบสนองในทางลบที่อาจเกิดขึ้นได้ในระยะคลอด
  - - - สะอาด อากาศถ่ายเท แสงสว่างเพียงพอและพร้อมใช้งาน
      - เตียงทำคลอด โคมไฟ ที่แขวนสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - ถังใส่ผ้าเปื้อน ถังติดเชื้อ อุปกรณ์ในการทำคลอด นาฬิกา
      - อุปกรณ์ในการดูแลเด็กแรกเกิด ปรับอุณหภูมิห้องให้มากกว่า 25 องศาเซลเซียส
    - - 1.จัดท่าผู้คลอด โดยให้นอนหงายชันเข่า
      - 2.ส่งเสริมให้ผู้คลอดเบ่งด้วยตนเองเมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว
      - 3.ทำความสะอาด
        
        สำลีก้อนที่ 1 ฟอกบริเวณเหนือหัวเหน่าขึ้นไปหาหน้าท้องส่วนล่าง
        
        สำลีก้อนที่ 2 และ3 ฟอกซอกขาหนีบ
        ด้านในของต้นขาทั้งสองข้าง โดยฟอกจากขาหนีบ ออกไปให้กว้างประมาณ 2/3ของต้นขา และฟอกลงมาถึงแก้มก้น
        
        สำลีก้อนที่ 4 และ 5 ฟอก แคมเล็ก และ แคมใหญ่ ทั้งสองข้างจากด้านบนลงมาล่าง และ จากด้านในออกไปด้านนอก
        
        สำลีก้อนที่ 6 ฟอกในแนวกลางบริเวณปากช่องคลอด และบริเวณฝีเย็บลงมาที่รอบรูทวารหนัก
      - 4.สำลีแต่ละก้อนเมื่อใช้แล้วทิ้งลงถังขยะติดเชื้อ
      - 5.คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
        
        ปูผ้ารองก้น โดยพับปลายผ้าให้ 1 ใน 4 ของผืนผ้า
        
        คลุมมือผู้ทำคลอดและนำไปสอดไว้ใต้ก้นผู้คลอด
        
        คลุมหน้าท้องสำหรับห่อตัวทารก
    - - Bupivacaine : 0.0625%ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์ 0.125% เมื่อเข้าสู่ช่วงหลังของการเจ็บครรภ์นิยมใช้ร่วมกับ narcotics เช่น fentanyl
      - Lidocaine : อย่ในกลุ่ม amide ออกฤทธิ์สั้นกว่า bupivacaine มีผลต่อทารกไม่ต่างกับ bupivacaine
      - Chloroprocaine : อยู่ในกลุ่ม ester ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น มีโอกาสผ่านไปสู่ทารกน้อยมาก
      - Ropivacaine : กลุ่ม ให้ผลในการชาไม่ต่างกับ bupivacaine
      - Spinal block (subarachnoid)การออกฤทธิ์สั้นเกินไปแค่สองชั่วโมง ไม่เพียงพอต่อกระบวนการคลอด ต้องระวังเรื่องความดันเลือดตกมากในช่วง 15-20นาทีแรก
      - Paracervical nerve block เพื่อระงับความปวดที่ส่งผ่านจากมดลูกและช่องคลอดส่วนบนที่ผ่านมายัง paracervical ganglion (Frankenhauser’s ganglion) ข้อดีเป็นวิธีระงับปวดที่ง่าย ออกฤทธิ์เร็ว ไม่มีผลรบกวนต่อกระบวนการคลอดและระบบไหลเวียนเลือดของมารดา
      - Lumbar sympathetic nerve block
        ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการทำ paracervical nerve block แต่ทำที่ต่างตำแหน่งกัน ข้อเสีย ทำได้ยากและขั้นตอนการทำจะเจ็บ
      - Pudendal nerve blockใช้ในช่วงระยะที่สองของการคลอดงช่องคลอดส่วนล่างและฝีเย็บ ใช้เวลา3-4นาทีวิธีนี้ ข้อควรระวังคือการฉีดยาเข้าสู่หลอดเลือด
      - Perineumการฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ควรระวังการฉีดเข้าศีรษะทารก และให้ใช้ปริมาณยาที่น้อยที่สุด
      - Caudal blockเช่นเดียวกับการทำ pudendal nerveblock
    - - ระยะแฝงหรือระยะปากมดลูกเปิดช้า
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม ยิ้ม ช่างถาม สนใจผู้อื่น และมีความต้องการช่วยเหลือตนเอง
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม แยกตัว ก้าวร้าว ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม แสดงความไม่เป็นมิตร
      - ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม ทำกิจกรรมลดลง ใจเต้นเร็วและหายใจเร็วขึ้น เหงื่อออก กำมือแน่น กระวนกระวาย
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม มีอาการปฏิเสธ ซึมเศร้า แยกตัวเอง บางรายเพ้อฝัน
      - ระยะเปลี่ยนผ่าน
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม ไม่ให้ความร่วมมือ ว่ากล่าวตนเองหรือผู้อื่น ทุบตนเอง
        
        การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ควบคุมตนเองไม่ได้ ก้าวร้าวมาก ร้องเอะอะโวยวาย ร้องขอให้ผ่าทารกออกทางหน้าท้อง
      - ระยะที่สามและสี่ของการคลอด
        
        ความกลัวและความวิตกกังวลลดลง สนใจตนเองและสนใจสิ่งแวดล้อมมากยิ่งขึ้นบางครั้งผู้คลอดจะนึกทบทวนพฤติกรรมตนเองและรู้สึกผิดที่แสดงพฤติกรรมไม่เหมาะสม
    - - ชามใส่สำลีก้อนใหญ่สำหรับทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ Tooth forceps/Nontooth forceps
        ถ้วยเล็กและสำลีเช็ดตา 2 ก้อน
      - ก้อน -Needle holder-ไม้พันสำลีใหญ่เพื่อเช็ดสะดือ กรรไกรตัดไหม-ถ้วยใส่สำลีก้อนใหญ่และน้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อเช็ดบริเวณฝีเย็บ
      - ท๊อปก๊อสสำหรับ save perineum-Sponge holding forceps -syring และเข็มเบอร์18,24 สำหรับเต็มยาชาเพื่อเย็บแผล
      - กรรไกรตัดฝีเย็บ -ไหมเย็บแผล-Arterial clamps 2 ตัว พร้อมยางรัดCord -ลูกสูบยางแดง-กรรไกรตัดCord -ก๊อสซับเลือดและ Tampon
      - -ห่อผ้าสะอาดปลอดเชื้อสำหรับคลุมหน้าท้องกัน ถุงคลุมขาและผ้าช่องสำหรับเย็บแผล 1 ชุด
  - - - การดูแลให้ผู้คลอดอยู่ในท่าที่เหมาะสม
        
        นอนหงายชันเข่าขณะที่มดลูกหดรัดตัวและมีแรงเบ่ง
      - ผู้คลอดจะต้องใช้พลังงานอย่างมาก ในการเบ่งคลอดจึงมีเหงื่อออกมาก
        
        เช็ดตัวให้ด้วยผ้าชุบน้ำเย็นบ่อยๆ จัดสิ่งแวดล้อมให้ อากาศถ่ายเทได้ดี
      - การดูแลกระเพาะปัสสาวะ
        
        ประเมินกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ เพื่อให้การหดรัดตัวของมดลูกเป็นไปได้ดี
      - การบรรเทาความเจ็บปวด
        
        วิธีธรรมชาติ
        
        การจัดการความปวดด้านร่างกาย (Physical Therapy)
        
        การจัดท่าและการเคลื่อนไหว (Positions and Maternal Movement)เช่น การเดินรอบๆ อยู่ในท่าลำตัวตั้งตรง (Upright Position)
        
        การบำบัดด้วยน้ำ(Hydrotherapy : WaterImmersion) แช่ในน้ำอุณหภูมิไม่ควรเกิน 37 C°ผ่อนคลายและลดความปวดในระยะคลอดควรระวังในผู้คลอดที่ถุงน้ำคร่ำแตกอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
        
        การสัมผัสและการนวด (Touch & Massage) การกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ให้ส่งกระแสประสาทไปปิดประตูความปวดที่ไขสันหลังและกระตุ้นต่อมใต้สมองให้หลั่งเอ็นดอร์ฟินไปควบคุมความปวด
        
        1 more item...
        
        การบรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ยา (Pharmacologic pain management)
        
        Anxiolytics ยากลุ่มนี้ให้ในขนาดน้อยๆช่วยยับยั้งการทำงานของระบบประสาทได้ ยาจะถูกทำลายได้ที่ตับปกติมีพิษค่อนข้างน้อย
        
        Opioids ยากลุ่มนี้ช่วยลดการเจ็บปวดผู้ป่วยมักมีอาการเคลิ้มหลับ สงบ แต่ยามีฤทธิ์กดการหายใจ
        
        Meperidine (Pethidine) เป็นยาแก้ปวดที่นิยมใช้ในทางสูติกรรม ขนาดที่ใช้ 50-100 mg. (IM)ซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมง Peak.หลังฉีด 45 นาที
        
        ขนาดที่ใช้ 25-50 mg. (IV)ซ้ำได้ทุก 1-2 ชั่วโมง Peak.หลังฉีด 5 นาทีสามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็วจะมีฤทธิ์ใน การกดศูนย์หายใจทารก
        
        1 more item...
        
        Promethazine ขนาดที่ใช้ 25 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำได้ เพื่อ แก้ฤทธิ์การคลื่นไส้ อาเจียน จาก meperidine
        
        Diazepam (Valium) ขนาดที่ใช้ 0.3-0.6 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 2-3นาที มี ที่ออกฤทธิ์นาน 48-96 ชั่วโมง สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว
        
        Midazolam (Dormicum) ขนาดที่ใช้ 0.15-0.4 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 3นาที ออกฤทธิ์สั้น ผู้ป่วยจึงตื่นได้เร็วกว่า และหลังจากตื่นจะจำเหตุการณ์ไม่ได้สามารถผ่านรกได้แต่น้อยกว่าdiazepam
      - การดูแลด้านจิตรใจ
        
        บอกให้ผู้คลอดทราบเกี่ยวกับความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะๆ เมื่อมดลูกหดรัดตัว
        ผู้คลอดเบ่งได้ถูกต้องควรกล่าวชมเชยและให้กำลังใจ
      - การดูแลเกี่ยวกับการดำเนินการคลอด
        
        การหดรัดตัวของมดลูก ประเมินทุก 15 นาที การหดรัดตัวมากกว่าปกติ>>>มดลูกแตก Fetal distress
        
        การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ เมื่อศีรษะมาอยู่ที่พื้นเชิงกราน ตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกควรอยู่เหนือรอยต่อของกระดูกหัวหน่าวพอดี
        
        การเจาะถุงน้ำ(Puncture of membranes) จะแตกในปลายระยะที่ 1 -ระยะที่ 2ถ้าไม่แตก>>>คลอดช้า
        
        แนะนำเกี่ยวกับการเบ่ง ดูแลให้ผู้คลอดเบ่งระยะสั้น ๆ คือประมาณ 6 วินาทีต่อการเบ่ง 1 ครั้งไม่ควรเกิน 10 วินาที>>>ทำให้ทำรกเกิดภาวะขาดออกซิเจน
- - - - ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยได้รับการตัดฝีเย็บมาแล้ว
      - ทารกมีขนาดใหญ่
      - รายที่คลอดก่อนกำหนดซึ่งตรวจพบว่าทารกตัวโต เพื่อป้องกันศีรษะทารกถูกกดมากเกินไปจนมีเลือดออกในสมอง
      - รายที่ต้องใช้สูติศาสตร์หัตการในการช่วยคลอด เช่น การคลอดโดยใช้คีม
        การคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ
      - ผู้คลอดครรภ์แรก
    - - Medio-lateral
        
        เป็นวิธีที่นิยมกันมากการตัดเริ่มจากบริเวณกลาง fourchette ลงไปบริเวณด้านข้างฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งเป็นแนวเฉียงประมาณ 45 องศาหรือห่างจากทวารหนัก 2-3 เซนติเมตร
      - Median
        
        เป็นที่นิยมแพร่หลายเช่นกันการตัดเริ่มจากแนวกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ตัดประมาณ 2. 5-3 เซนติเมตรของฝีเย็บ
      - Jshaped
        
        เริ่มจากตรงกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ประมาณ 2 เซนติเมตรแล้วเฉียงออกไปด้านข้างของฝีเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงบริเวณทวารหนักวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเพราะเย็บแผลยากแผลที่ซ่อมแซมแล้วมักมีรอยย่น
      - Lateral
        
        การตัดจะตัดออกไปตามแนวราบของฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งวิธีนี่ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเช่นกันเนื่องจากมีเลือดออกมากและแผลหายช้าอาจตัดเอาท่อของต่อม bartholin ซึ่งมีหน้าที่สำคัญในการขับเมือกเพื่อช่วยหล่อลื่นบริเวณ vestibule ระหว่างที่มีการกระตุ้นทางเพศนอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อชั้นลึกหย่อนและเย็บลำบาก
    - - หลังจากฉีดยาเฉพาะที่ให้แล้ว ประมาณ 1 นาที หรือมากกว่านี้ ใส่นิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปอยู่ระหว่างของนิ้วซ้ายศีรษะทารกและฝีเย็บ มือขวาจับกรรไกรแล้วสอดไว้ระหว่างนิ้วมือและฝีเย็บป้องกันกรรไกรตัดถูกส่วนของศีรษะทารก
        
        คาดคะเนแนวของฝีเย็บบริเวณที่จะตัดไว้ โดยให้อยู่ในแนวของฝีเย็บบริเวณที่จะตัดไว้โดยให้อยู่แนวเฉียงออกจากกึ่งกลางของ fourchette (frenulum pudendi) ประมาณ 45 องศา หรือให้ปลายกรรไกรอยู่ห่างจากทารกประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร เมื่อมดลูกหดรัดตัวและผู้คลอดเบ่งเต็มที่จึงเริ่มตัดเย็บโดยประมาณ3เซนติเมตรการตัดให้ตัดยาวลงไปครั้งเดียวไม่ควรตัดสั้น ๆ
    - - Interrupted simple suture
        
        คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1ซม.หรือมากกว่า แล้วแต่ความลึก
      - Horizontalfigure-of-eight suture
        
        (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บrectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
      - Continuous non-locking
        
        ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม วิธีนี้ทำได้ง่าย เสร็จแล้ว
      - Continuous lock
        
        วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล เป็นการช่วยให้เลือดหยุด ใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
  - - - การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early postpartum hemorrhage)
        
        Minor hemorrhage เป็นการสูญเสียเลือดปริมาณ 500 - 1,000 มิลลิลิตร
        
        Major hemorrhage เป็นการสูญเสียเลือดปริมาณตั้งแต่1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป
        
        Moderate hemorrhage เสียเลือดปริมาณ 1,000 -2,000 มิลลิลิตร
        
        Severe hemorrhage เสียเลือดปริมาณตั้งแต่ 2,000 มิลลิลิตรขึ้นไป
        
        Life- threatening hemorrhage เสียเลือดมากกว่าร้อยละ 40 ของปริมาตรเลือดทั้งหมดในร่างกาย (ปริมาตรเลือดทั้งหมดเท่ากับ 100 มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)
      - การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง(late postpartum hemorrhage)
        
        เป็นการตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง-12 สัปดาห์หลังคลอด
    - - 1.มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เช่น มดลูกใหญ่ นุ่ม ไม่ตึงตัว ,เลือดที่ออกมีสีค่อนข้างคล้ำและซึมออก ตลอดเวลา
      - 2.การฉีกขาดของช่องทางคลอด เช่น ตัดฝี เย็บที่ไม่ถูกวิธี มดลูกบางกว่าปกติ คลอดเร็วผิดปกติ
      - 3.การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ เช่น รกเกาะลึก รกเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ รกเกาะต่ำกว่าปกติ
      - 4.การมีรกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก เช่น ความผิดปกติของรก มีรกน้อย การพยายามใช้แรงบีบมดลูก
      - 5.ความผิดปกติในกลไกการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด เช่น ขาดเกล็ดเลือด เกล็ดเลือดไม่เพียงพอ
    - - ระดับที่1 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ15-20 (500-1,000 มิลลิลิตร) มีอาการใจสั่น มึนงง ชีพจรและ ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ระดับที่ 2 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 20-25 (1,000-1,500 มิลลิลิตร) พบอาการอ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำเล็กน้อย (80-100 มิลลิเมตรปรอท)
      - ระดับที่ 3 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 30 (1,500-2,000 มิลลิลิตร) พบอาการกระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอยู่ในช่วง 70-80 มิลลิเมตรปรอท
      - ระดับที่ 4 ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 2,500 มิลลิลิตร พบอาการหมดสติ ขาดอากาศหายใจ ไม่มี ปัสสาวะ ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า140 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอย่างมาก อยู่ ในช่วง 50-70 มิลลิเมตรปรอท
    - - เป็นการคาดคะเนหลังรกคลอดและหลังจากเย็บแผลเสร็จแล้ว จะวินิจฉัยภาวะตกเลือดได้เมื่อมีการสูญเสียเลือดจำนวนมาก และมีอาการแสดงทางคลินิกเท่านั้น ส่วนใหญ่จะประเมินได้น้อยกว่าความเป็นจริงเสมอ และส่วนใหญ่มักประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง
    - - ถุงใส ขันตวง ทำได้เฉพาะกรณีที่ทำคลอดโดยวิธีขึ้นขาหยั่งเท่านั้น
      - เครื่องมือตวงควรใช้วัสดุที่หาได้ง่าย และควรนำไปทำให้ปราศจากเชื้อได้ ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้คลอดและผู้ใช้งาน รวมทั้งควรให้มีขีดบอกตัวเลขที่ทำให้สามารถมองเห็นได้ง่ายและแม่นยำ
    - - Top gauze และ Tampon ชุ่มไม่หมดผืน 35 ml
        Top gauze และ Tampon ชุ่มทั้งผืน 60 ml
        Gauze ชุ่มหมด 10 ml สำลีชุ่ม 15 ml
        ผ้าอนามัยชุ่มทั้งผืน 130 ml
        (เกณฑ์ ชั่งน้ำหนัก 1 กรัม = 1 ml,ใช้อุปกรณ์ตวง ให้อ่านค่าตามขีดบอกปริมาณเลือด)
  - - - Black ground and Body condition การตรวจสอบประวัติการคลอด การตรวจร่างกายทั่วไป วัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
        
        Breast and Lactation ประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม ทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง กระตุ้นการทำงานของฮอร์โมน ออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีป้องกันการตกเลือด หลังคลอด
        
        Bladder and Uterus ประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโป่งตึง มีน้ำปัสสาวะ
        คั่งค้างหรือไม่ จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอาจทำทุก 15 นาที 4 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงจนเป็นปกติ ต่อจากนั้น ควรวัดและบันทึก ระดับยอดมดลูกควรทำทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
        
        Bleeding ,Lochia and Episiotomy ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่อง คลอด บันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมง แรก บันทึกทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอด และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลัง คลอดโดยชั่วโมงแรกควรออกไม่เกิน 60 ซีซี และชั่วโมงต่อไป ไม่เกิน 30 ซีซี
    - - ให้มารดานอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากัน เพื่อให้แผลที่เย็บไม่ตึงเกินไป
      - ดูแลร่างกายของมารดาให้สะอาด เช็ดตัวให้แห้งสะอาด และเปลี่ยนผ้าที่เปียกและเปื้อน เป็นเสื้อผ้าใหม่
      - สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุก 30 นาทีใน 2 ชั่วโมงหลัง ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีที่เกิดจากมีก้อนเลือดเลือดค้างในโพรงมดลูก ควรจะคลึงมดลูก เพื่อช่วยให้มีการหดรัดตัวดีขึ้น แต่ถ้ามดลูกหดรัดตัวแข็งอยู่แล้ว ไม่ควรจะกระตุ้นเพราะให้มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป กล้ามเนื้อมดลูกเมื่อยล้า เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้
      - สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดหลังรกคลอด และในระยะที่ 4 ของการคลอด รวมประมาณ 300 cc. มีเลือดออกมาจำนวนเกิน 500 cc. ขึ้นไป ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอด
      - ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ เพราะหลังคลอดจะมีการขับถ่ายน้ำออกจากร่างกายมาก ในระยะ 1 - 2 ชั่วโมงหลังคลอดทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ ควรกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะ หรือถ้าถ่ายไม่ออกอาจต้องสวนปัสสาวะ
      - วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด แล้ววัดทุก 30 นาทีใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้าหากชีพจรเร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็วอาจแสดงว่าตกเลือดหรือ shock ต้องรีบให้การช่วยเหลือทันที
      - ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา โดยการห่มผ้าเพื่อปูองกันอาการหนาวสั่นในระยะหลังคลอด
      - ควรให้มารดาดื่มน้ำเปล่าหรือน้ำผลไม้ เพื่อลดการกระหายน้ำและการดื่มน้ำผลไม้ จะช่วยทดแทนโพแทสเซียมที่ร่างกายสูญเสียไปในขณะที่เหงื่อออกมากในระยะคลอด
      - พยายามให้มารดาได้พักผ่อนนอนหลับเต็มที่ และควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบ ไม่มีแสง และเสียงรบกวนมาก เพื่อให้มารดาได้พักเต็มที่ เพราะมารดามักมีความอ่อนเพลียจากการคลอด
      - สังเกตดูแผลที่ฝีเย็บว่า มีการฉีกขาดของแผลที่เย็บไว้หรือไม่ มีอาการบวมหรือไม่สังเกตดูอาการคั่งของเลือด ถ้ามี Hematoma มารดาจะปวดมาก ควรรายงานแพทย์ทันที เพื่อจะได้ การเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิดช่วยให้เกิดการเสียเลือดน้อยลง อาจ Shock และเสียชีวิตได้
      - การเขียนรายงานการคลอด ให้เสร็จพร้อม ๆ กับกระบวนการคลอดสิ้นสุดลงเพื่อให้พยาบาลที่ประจำอยู่หน่วยหลังคลอดทราบข้อมูลเกี่ยวกับการคลอด สภาวะของมารดาและทารก ซึ่งจะได้ให้การดูแลที่ต่อเนื่องและเหมาะสมต่อไป
      - การย้ายมารดาออกจากห้องคลอด โดยทั่วไปหญิงหลังคลอดจะนอนพักเพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด 2 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าสังเกตอาการผิดปกติก่อนจะย้ายออกไปนอนที่หน่วยหลังคลอด
  - - - Bonding หมายถึง ความผูกพันทางอารมณ์ (emotional ties) ที่มารดาหรือบิดามีต่อทารก ฝ่ายเดียว (one - way- process)
        
        Attachment หมายถึงความรู้สึกรักใคร่ผูกพัน (affectionate ties) ของทารกที่มีต่อมารดา หรือบิดาหรือผู้เลี้ยงดู(two - way- process)
    - - ส่งเสริมให้มารดามีโอกาสสัมผัสกับบุตรในระยะ sensitive period คือในช่วง 45 นาทีแรกหลังคลอด
        
        จัดให้มารดาอยู่กับบุตรโดยเร็ว (Rooming in )เพื่อให้มารดาได้เรียนรู้ที่จะเลี้ยงดูพฤติกรรมของทารก
        
        ให้กำลังใจให้คำแนะนำแก่มารดาเกี่ยวกับการดูแลบุตร เช่น การอุ้มละการพูดคุย
        
        ตอบสนองความต้องการของมารดาด้านร่างกายและจิตใจ
        
        กระตุ้นให้มารดามีสัมพันธภาพที่ดีกับบุตร
        
        เป็นแบบแผนในการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารก เช่นการพูดคุย การประสานลานสายตา การสัมผัสการดูแลทารกให้แก่มารดา
- - - - แบ่ง 3 ระยะย่อย
        
        การคลอดศีรษะ
        
        ศีรษะทารกจะผ่านช่องคลอดออกมาขณะผู้คลอดเบ่งจนเห็นศีรษะทารกโผล่ออกมาที่ช่องคลอด ผู้คลอดใช้นิ้วมือข้างที่ไม่ถนัด นิ้วชี้ กลางและนิ้วนางใช้นิ้วชี้หรือนิ้วกลางกดที่ศีรษะบริเวณท้ายทอยไม่ให้เงยเร็วเกินไป จนศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมา ใต้ท้ายทอยยันใต้ขอบล่างของกระดูกหัวหน่าว ทราบได้จากParietal eminences ทั้งสองข้างผ่านพ้นปากช่องคลอดมาแล้ว เมื่อมดลูกคลายตัว ศีรษะทารกจะไม่ผลุบกลับเข้าไปในช่องคลอด เรียกว่า Crowning
        
        มือซ้ายที่กดศีรษะทารกทางด้านหน้าของช่องคลอดที่บริเวณท้ายทอยของ
        ทารก คลำได้ ส่วนท้ายทอยออกมาพ้นใต้ของล่างของกระดูกหัวหน่าวคือปุ๋ม occipitalprotuberance ผ่านพ้นออกมาแล้วอย่างน้อย 2-3 ซม. ระยะนี้ส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะกำลังจะออดมา ผู้คลอดรู้สึกเจ็บปวดมาก อยากเบ่งออก ต้องป้องกันมิให้ศีรษะทารกคลอดเร็วจนเกินไป ให้หยุดเบ่งและหายใจทางปาก ป้องกันการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ (safe perineum)
        
        โดยใช้มือข้างที่ถนัดให้ศีรษะทารกคลอดช้าๆ เอาส่วนที่เล็กที่สุดผ่านปากช่องคลอดออกมา การคลอดของศีรษะทารกในท่าปกติ ทารกจะเงยออกมา โดยเอาส่วนใต้ท้ายทอยยันไว้ใต้กระดูกหัวหน่าวแล้วจึงเงยศีรษะส่วน SOB SOFและ SOM ผ่านออกมา
        
        เช็ดตาด้วยสำลีชุบNSSก้อนละข้างโดยเช็ดจากหัวตาจนตลอดถึงหางตาดูดมูกในปากก่อนจมูกป้องกันการสำลัก
        
        การทำคลอดไหล่
        
        ทำคลอดไหล่หน้า
        
        การใช้มือทั้งสองข้างจับศีรษะทารกให้บริเวณขมับอยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างโดยให้มือที่ถนัดอยู่ข้างล่างอีกมืออยู่ข้างบนค่อยๆโน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวอุ้งเชิงกราน ประมาณ45องศา เมื่อเห็นไหล่หน้าจนไปถึงซอกรักแร้ ห้ามดึงรั้งใต้คาง ดึงศีรษะทารกมากๆทำให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Sternomastoid ทำให้คอเอียง (congenital torticollis) ควรทำด้วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริงๆ
        
        ทำคลอดไหล่หลัง
        
        มือทั้งสองข้างอยู่ลักษณะเดิมโดยยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศา ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คาง อันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใต้แขน (Brachial plexus) ทำให้ทารกที่เกิด
        ออกมามี Erb- Duchenne Paralysis การคลอดไหล่หลังนี้ฝีเย็บจะเกิดการฉีกขาดได้ จาก การเบ่งของมารดาและผู้คลอดยกศีรษะทารกให้ไหล่หลังคลอดไม่ตรงกับแนวหนทางคลอดส่วนล่างbisacromial diameter ของทารกแต่เป็นส่วนเส้นรอบอกของทารก ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่าออกมาแทน
        
        การทำคลอดลำตัว
        
        เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้วให้ดึงออกมาตรงๆช้าๆในแนวราบจนเห็นสายสะดือ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติออกเร็วเกินไปจะทำให้ความดันในโพรงมดลูกลดลงอย่างรวดเร็วเกิดภาวะปากมดลูกหดรัดตัว (cervical cramp) ทำให้เกิดภาวะรกค้างได้ ทารกคลอดหมดทั้งตัว
        
        วางทารกลงบนผ้า sterile ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอด จัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกสัมผัสกับทวารหนักของผู้คลอดเพราะอาจมีน้ำคร่ำหรือเลือดไหลอกมาหลังทารกคลอด การจับทารกนอนตะแคงหน้าช่วยป้องกันการสำลักมูกและน้ำคร่ำในปากและจมูกทำทางเดินหายใจให้โล่งจนทารกจะร้องและหายใจได้ดี แล้วประเมิน apgar
        
        การผูกสายสะดือทารก clamp และผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ 1จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม.สอดกรรไกร ตัวที่ 1 ประมาณ 1 ซม ตัดภายใน 1 นาที จากนั้นใช้มือข้างหนึ่งจับข้อเท้าทั้งสองข้างของทารก ยกให้มารดาดูหน้าและเพศแล้ววางทารกในcribผูกป้ายข้อมือเช็คความถูกต้องและนำทารกไปทำการดูแลต่อไป
  - - - รกยังมีขนาดเท่าเดิมเกิดการดึงรั้งมดลูกหดเรื่อยๆทำให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูกเคลื่อนต่ำลงเมื่อรกคลอกแล้วผนังมดลูกส่วนที่รกเกาะจะเป็นแผลและมีเลือดออก
        
        กล้ามเนื้อจะมีการหดและคลายตัวส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อส่วนที่รกลอกตัวให้ตีบแคบลงทำให้เลือดหยุดไหล
    - - Uterine sign
        
        เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างเป็น กลม นูน เล็ก แข็ง(globular)
      - Cord sign
        
        สายสะดือจะเหี่ยว และคลำชีพจรของสายสะดือไม่ได้เลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิม 8-10 เซนติเมตร (3นิ้วฟุต)
      - Vulva sign
        
        มีเลือดออกจากช่องคลอดให้เห็นเลือดที่ออกประมาณ 30-60 มิลลิลิตร
    - - การคลอดเองตามธรรมชาติ
        
        อาศัยแรงเบ่งของผู้คลอด ซึ่งจะทำให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น
        
        หลังรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วผู้ทำคลอดใช้มือขวาคลึงมดลูกให้หดรัดตัวแล้วผลักมดลูกที่เอียงขวาให้มาอยู่ตรงกลางจับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ
        
        ให้ผู้คลอดเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องทางคลอดออกมาผู้ทำคลอดใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกย
        มดลูกส่วนบนขึ้นเพื่อช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะข้างล่างของมดลูกมีการลอกตัวมือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรกไปรอบๆทางเดียวต่อเนื่องกัน ซึ่งจะช่วยให้เยื่อหุ้มรกลอกตัวได้เร็ว
        
        ข้อดีของ ไม่เสี่ยงต่อการเกิดมดลูกปลิ้น ผู้คลอดไม่มีอาการเจ็บปวดจากการทำคลอดรก
        
        ข้อเสีย ผู้คลอดที่อ่อนเพลียไม่มีแรงเบ่ง
      - การช่วยให้รกคลอด
        
        Modified Crede'smaneuver
        
        นิยมปฏิบัติ ผู้ทำคลอดใช้มือข้างที่ถนัดคลึงมดลูกให้แข็งเต็ม ป้องกันการเกิดมดลูก ปลิ้น (Inversion of uterus)และ ให้จับมดลูกอยู่ในอุ้งมือโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก นิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้า ไม่ให้บีบมดลูก
        
        เมื่อจับมดลูกไว้แล้วให้ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็งลงมาที่ promontory of sacrum กดลงทำมุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งจะไป ดันให้รกที่อยู่ในมดลกส่วนล่างเคลื่อนออกมา ห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกราน โดยตรง เพราะอาจทำให้เกิดมดลูกปลิ้นให้ใช้แรงผลักจากอุ้งมือเท่านั้นและห้ามใช้นิ้วมือ บีบผนังหน้าและหลังของมดลูกเข้าหากัน
        
        เมื่อรกคลอดผ่านช่องคลอดออกมาแล้วรับรกไว้ใช้มืออีกข้างหนึ่งจับรกหมุนไปรอบๆทางเดียวกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มทำรกลอกตัวได้ดีขึ้นและไม่ขาดจากกัน
        
        ข้อดี -ผู้คลอดไม่ต้องออกแรงเบ่ง ใช้ได้ในกรณีที่อ่อนเพลีย
        
        ข้อเสีย เสี่ยงต่อการเกิดมดลูกปลิ้นได้ง่าย ผู้คลอดเจ็บปวดขณะทำคลอดรก
        
        Brandt-Andrews maneuver
        
        เป็นการกดไล่รกที่ลอกตัวแล้วอยู่ที่มดลูกส่วนล่างที่คลอดออกมาวิธีนี้ผู้คลอดจะไม่ค่อยรู้สึกเจ็บปวด ใช้มือซ้ายจับสายสะดือให้ ตั้ง ใช้มือขวาโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือผู้คลอด
        คว่ำมือขวาแล้วกดท้องน้อยเหนือขอบบนรอยต่อกระดูกหัวหน่าวจนรกโผล่ที่ปากช่องคลอด เปลี่ยนมาเป็นโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไป ห้ามดึงสายสะดือจนกว่ารกจะโผล่ปากช่องคลอด
        
        Controlled cord traction
        
        ทำคลอดรกด้วยวิธีดึงสายสะดือ ใช้มือขวาโกยมดลูกส่วน บนขึ้นไปทางสะดือผู้คลอด มือซ้ายจับสายสะดือไว้มือขวาคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็ง ดันมดลูกขึ้นไปทาง สะดือ มือซ้ายดึงสายสะดือให้รกและเยื่อหุ้มทำรกหลุดออกมา
  - - - ตำแหน่งของสายสะดือ
        
        เกาะตัวบริเวณกลางรก เรียกว่า Central insertion
        
        เกาะตัวไปด้านใดด้านหนึ่งของรก เรียกว่า Lateral insertion
        
        เกาะตัวบริเวณริมรก เรียกว่า Marginal V หรือ Battledore placenta
        
        เกาะตัวบริเวณเยื่อหุ้มเด็ก แล้วมีแขนงเส้นเลือดไปยังรก เรียกว่า Menbranous
      - ความยาวของสายสะดือ
        
        ปกติยาวประมาณ 30-100 เซนติเมตร
      - จำนวนเส้นเลือด
        
        3 เส้น แดง 2 เล็กอยู่ชิดติดกัน ดำ 1 เส้น เส้นใหญ่ มองเห็นได้ชัดเจน
      - ลักษณะปม
        
        umbilical vein ขดเป็นปม false vascular knot
        
        true knot ปมคล้ายเชือกทำให้ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนและเสียชีวิต
    - - รกด้านทารก
        
        สีของรก ปกติจะมีสีเทาอ่อนและเป็นมัน ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน>>มีสีเขียว
        
        เส้นเลือด กระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ สิ้นสุดก่อนถึงขอบรก 1-2 เซนติเมตร ถ้า เส้นเลือดบาง
        ไปถึงขอบรกอาจเกิดรกน้อยชนิด placenta succenturiata บริเวณขอบรก
        
        extrachorionic tissue ที่งอกเกิน ขอบเนื้อรกเกินออกมาจากวงสีขาวรอบรก ความผิดปกติของรก เช่นพบsubchorionic infarct ,Subchorionic Cyst อยู่ใต้ chorionic plate ซึ่งปกติจะไม่พบ
      - รกด้านแม่
        
        ลักษณะก้อนของรก (cotyledon)ช่องระหว่าง cotyledon ห่างกันหรือผิวไม่เรียบ>>บางส่วนตกค้าง
        
        ลักษณะของเนื้อตาย (infarction)จากการขาดเลือดมาเลี้ยง Marginal sinus คือintervillous ที่อยู่ริมรก
        
        ผู้คลอดมีเลือดออกก่อนคลอดจะมีก้อนเลือดเก่าๆอยู่บริเวณนั้น รอยบุ๋มบนผิวรก พบได้ในรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
        
        ตรวจเยื่อหุ้มทำรกชั้น chorionพบรอยโหว่ในชั้น chorion >>บางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
    - - ดูรอยแตกของเยื่อหุ้มทารก ปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7.0 เซนติเมตร
        
        <7.0 เซนติเมตร แสดงว่ารกเกาะต่ำใกล้ปากมดลูก>>ระวังการตกเลือดหลังคลอด
      - ขนาดของถุงเยื่อหุ้มทารก ไม่สัมพันธ์กับตัวเด็ก>>อาจมีเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่ภาในโพรงมดลูก
  - - - ผลรวมของค่าคะแนน Apgar score มีตั้งแต่ 0-10 คะแนน
        
        สีผิว(appearance)
        
        1.ตัวเขียว คล้ำ ซีด
        
        0 คะเเน
        
        2.ตัวชมพู ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายเขียว
        
        เช่น หน้า ปลายมือปลายเท้าเขียว
        
        1 คะแนน
        
        3.สีชมพูหรือสีแดงดีทั้งตัว
        
        2 คะเเนน
        
        ชีพจรหรืออัตราการเต้นหัวใจ(Pulse)
        
        ไม่มี
        
        0 คะเเน
        
        < 100ครั้ง/นาที่
        
        1 คะแนน
        
        100ครั้ง/นาที
        
        2 คะเเนน
        
        ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น(grimace or reflex)
        
        ไม่มีการตอบโต้หรือตอบสนอง
        
        0 คะเเน
        
        สีหน้ามีการเปลี่ยนแปลง(หน้าเบะ)ร้องเสียงเบาๆ
        
        1 คะแนน
        
        ไอหรือจามร้องเสียงดังทันที
        
        2 คะเเนน
        
        การเคลื่อนไหวหรือความตึงตัวของกล้ามเนื้อ(activity or tone)
        
        ตัวอ่อนปวกเปียกนอนเฉยแขนขาไม่งอไม่มีแรงต้าน
        
        0 คะเเน
        
        ค่อยๆงอแขนขาเข้าและงอได้เล็กน้อย มีแรงต้าน
        
        1 คะแนน
        
        เคลื่อนไหวได้ดี งอแขนขากลับได้เต็มที่
        
        2 คะเเนน
        
        การหายใจ(respiration)
        
        ไม่มีการหายใจหรือหายใจ 1-2ครั้ง
        
        0 คะเเน
        
        หายใจทันทีสม่ำเสมอร้องเสียงดัง
        
        2 คะเเนน
        
        ช้าหรือเร็วไม่สม่ำเสมอ หายใจตื้น
        
        1 คะแนน
        
        การประเมิน
        
        • ทารกที่มีคะแนน 4-6 (Mild asphyxia) เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลางให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
        
        • ทารกที่มีคะแนน 0-3 คะแนน (severe asphyxia) เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ไม่ สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Positivepressure ventrilation: PPV) และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation)อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ควรช่วยเหลือโดยการนวดหัวใจ
        
        • ทารกที่มีคะแนน 7-10 (Good condition) ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ ให้การดูแลทั่วๆ ไป ไม่ต้องการการช่วยเหลือพิเศษ
  - - - ทักษะการประเมิน ปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือด
        
        การพยาบาลในการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อ การตกเลือด The University of Utah (Einerson, et al., 2016)
        แบ่งระดับของความเสี่ยงและปัจจัยเสี่ยงของ มารดาต่อการตกเลือดหลังคลอดออกเป็น 2 ระดับควรประเมิน 2 ระยะ คือ ระยะแรกรับ และระยะคลอด
        
        1.1 การประเมินในระยะแรกรับ
        
        เสี่ยงปานกลาง (Moderate risk )ได้แก่ เคยผ่าตัด มดลูกหรือผ่าตัดคลอด (Prior uterine surgery or CS) ตั้งครรภ์หลายครั้ง (Multiple gestation) เคยคลอดทาง ช่องคลอดมากกว่า 4ครั้ง (>4 prior births)
        
        เสี่ยงสูง (High risk) ได้แก่ รกเกาะต่ำ (Placenta previa) เกร็ดเลือดต่ำกว่า 70,000 (Platelet count)
        
        1.2การประเมินในระยะคลอด
        
        เสี่ยงปานกลาง (Moderate risk)ได้แก่ ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลูกนานเกิน 24 ชั่วโมง (Prolonged oxytocin >24 hr.) ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน (Prolonged 2nd stage)
        
        เสี่ยงสูง (High risk) ได้แก่ มี เลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมาก (Active bleeding) มีปัจจัยเสี่ยงระดับปานกลางมากกว่า 2 ปัจจัยขึ้นไป (>2 medium risk factors)
      - การพยาบาลในการป้องกันการเกิดตกเลือด หลังคลอด
        
        ติดตามอาการและอาการแสดง ของการมีเลือดอย่างใกล้ชิดมากขึ้นบันทึก สัญญาณชีพ ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและ ระดับยอดมดลูกทุก 30 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังย้ายจากห้องคลอด
        
        สังเกตเลือดที่ออกทางช่อง คลอดหรือแผลฝีเย็บจากผ้าอนามัย ชั่งผ้าอนามัยและ บันทึก ทุก 30 นาที- 1 ชั่วโมง ในระยะ 2 ชั่วโมง ติดตามประเมินและบันทึกทุก 4 ชั่วโมงในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        ให้สารน้ำที่มียากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่องใน อัตราหยด 100-120 มิลลิลิตร/ชั่วโมง ต่อไปอีกจนครบ 12-18 ชั่วโมงหลังคลอด ประเมินกระเพาะปัสสาวะ และกระตุ้นมารดาให้ปัสสาวะเองทุก 4-6 ชั่วโมง
        
        นำทารกมาเข้าเต้าเพื่อกระตุ้นการดูดนมมารดาโดยเร็วใน รายที่ไม่มีข้อห้าม ช่วยกระตุ้นการ หดรัดตัวของมดลูก
        
        ดูแลให้รับประทานอาหาร และ พักผ่อนอย่างเพียงพอในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด