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Emorragie Digestive - Coggle Diagram
Emorragie Digestive
Definizione
Perdita Ematica in Acuto associata a Clinica connessa a Fuoriuscita Sangue dalla Bocca o dall'Ano
Clinica
Divisione con
Legamento del Treitz
(fuoriuscita del Duodeno dal Retroperitoneo tra Quarta Porzione Duodenale e Prima Ansa Digiunale) - è Pilastro Sinistro del Diaframma
A
Monte
del Treitz
Acido Gastrico
, a
Valle
Secrezioni Bilio-Pancreatiche
non conterrà Sangue Digerito (che fa apparire Feci Scure)
Via Orale
Ematemesi o Vomito Caffeano
Via Anale
Rettorragia, Ematochezia (Striatura sulle Feci - spesso cause Proctologiche), Melena (Fresca se Striatura Rossastra - più cospicua e più recente / Vecchia se Striatura Marrone - più contenuto e meno recente, 200ml in 12-24h)
Velocità di Sanguinamento
(Sangue è Cateretico) Stomaco Riempito Velocemente Sangue non digerito ed Emesso dalla Bocca come Ematemesi (se superiore a 500ml); se
Ematemesi
o
Vomito Caffeano
mi aspetto di trovare
Melena
; posso avere
Rettorragia
se Sanguinamento a Monte del Treitz molto cospicuo con velocità di transito estremamente elevata
Emorragie Alte
Cause
30-60% casi Ulcera Peptica Gastrica
e
Duodenale
per
H.Pylori
Intacca i Vasi e li Erode
Gastrite
o
Esofagite Acuta Erosiva
da FANS, Associazione FANS-Corticosteroidi o Tp con Anticoagulanti
Varici Esofagee
Shunt Porto-Sistemico per Bypassare Circolazione Portale, ad Alta Pressione, per Fibrosi Parenchimale nel Pz Cirrotico; sanguinamento molto imponente, Ematemesi e Melena
Sindrome di Mallory-Weiss
lacerazione Mucosa e Sottomucosa Acuta in Giunzione Gastroesofagea per Vomito Violento e Ripetuto che Aumenta la P per Peristalsi Retrograda
Sindrome di Boerhaave
Lacerazione a tutto spessore della Giunzione Gastroesofagea,
Mediastinite
Versamento dall'Esofago ed esito Infausto; Diagnosi con RX e TC (Pneumomediastino) e
Enfisema al Collo
(Sensazione di Neve Fresca al Collo e Parete Toracica)
Tumore di Esofago e Stomaco
non sanguinano ampiamente, di solito
Stillicidi
per erosioni progressive, Anemia ed Astenia (quadri occulti)
Fistola Aorto-Duodenale
tipica
Ematemesi
,
Ipontesione
e
Rettorragia
(non Melena) perché perdita ematica Molto Cospicua. Pz sottoposti ad intervento di Aneurisma dell'Aorta con Protesi Infettata, inizialmente condizione Subacuta con Sintomi Blandi quali Febbricola e Calo Ponderale, poi se evolve sanguinamento
Lesione di Dieulafoy
è un Vaso Anomalo, di Dimensioni Aumentate, a livello della Mucosa Gastrica e non Sottomucosa. Sanguinamento intermittente perché spesso si Ricicatrizza e si riapre Ore Dopo
Diagnosi
Anamnesi
con
Red Flags
Assunzione di FANS o Aspirina assieme a Cortisone, Infezione da H.Pylori, Storia Clinica di Ulcera Peptica, Storia di Epatopatia Cronica o Cirrotica, Episodi di Vomito Ripetuto, Calo Ponderale / Disfagia, Protesi Vascolare Aortica
Esame Obiettivo: Stato Emodinamico con PA e FC, FR, Diuresi, Stato di Coscienza, Esplorazione Rettale
per cercare Melena
Melena Fresca
se striscio Feci sulla Garza e rimane Alone Rosso (sanguinamento alto e molto importante o ancora in corso)
Melena Vecchia
se Alone Rosso non presente, quindi Sanguinamento Arrestato o di Minore Entità
Ematochimici
Hb, Ht, Piastrine, Stato Coagulativo, Prove Crociate per Emotrasfusione, Urea ed Elettroliti, ECG
Diuresi Oraria
con Catetere Vescicale
Indice di Perfusione Tissutale
Diuresi Contratta per attivazione RAA
Terapia Emorragia
Pz Instaible
PAS < 100mmHg e FC > 100bpm. 2 Accessi Venosi Periferici di grosso calibro o CVC per Ripristino Volemico con Cristalloidi (1-2L) fino a PAS>100mmHg; Trasfusione 0- se Pz con Hb<7g/dL, Catetere Vescicale con Target 30ml/h
Pz Stabile
o stabile dopo Cristalloidi può aspettare Trasfusione del suo Emogruppo
Goal TP di Riempimento
in pz Emorragico
PVC 5-10mmHg
e
Diuresi Oraria 30ml/h
(stabilità e non induce sanguinamenti),
Hb 8-9 g/dL
in pz Non Ischemico,
9-10 g/dL
in Pz Ischemico per Miocardio già Compromesso da Ipoperfusione
Ripristinare l'Assetto Coagulativo
se Coagulopatia da Epatopatia Cirrotica o da Consumo (Correzione) o Coagulopatia da Farmaci (sospendo Tp)
Target
INR < 1,5
Inquadramento Clinico, Inizio TP di Emorragia e
poi
Valuto Rischio
Stratificazione del Rischio
Distinzione in base ad Alto o Basso Rischio di Sanguinamento, Rischio di Risanguinamento, Rischio di Decesso
Predittori di Sanguinamento
- Dimensione dell'Ulcera - Presenza di Stigmate ad Alto Rischio (Emorragia Attiva, Vaso Visibile) - Sede dell'Ulcera (Piccola Curva, Parete Posteriore del Duodeno)
Predittori di Mortalità
- Età Avanzata (> 65 anni) - Condizioni Generali Scadenti (ASA 4-5) - Comorbidità - Instabilità Emodinamica - Anemia Acuta (Hb < 7g/dL) - Necessità Trasfusionale - Ematemesi Rosso Vivo - Sepsi
Score di Blatchford
in Urgenza, considera PAS, Azotemia, Hb, Comorbidità (Cardiopatie, Epatopatie), Emorragie ad Esordio Pericoloso (Sincope, Melena, FC > 100bpm)
Score di Rockall
più complesso e completo, segni di Presentazione Clinica (anche Circolo) che Comorbidità Cliniche Anamnestiche, che Reperti dell'Endoscopia; Valutazione Prognostica in Itinere in Emorragia Digestiva
Pz a Basso Rischio
FC e PAS normali, Hb > 10 g/dL, Comorbidità poco significative; trattamento con
EGDS in elezione
Pz ad Alto Rischio
Età > 60aa, FC > 100bpm, PAS<100mmHg, Comorbidità Significative:
Ricovero e EGDS quando si Stabilizzano
Prima di Endoscopia posiziono
SNG
capire se Emorragia Alta, Stima Entità Sanguinamento, Lavaggi Utili per EGDS;
Agenti Procinetici
ovvero Eritromicina o Metoclopramide (Plasil);
PPI
riducono rischio peptico alzando il pH
Endoscopia Digestiva
EGDS, Colonscopia
(Ultimo tratto di Ileo, Colon, Retto),
Endoscopia
(valuta Piccolo Intestino, si avvale di Enteroscopia o Videocapsula); decido se farla dopo 12-24 ore o subito se Pz NON Stabilizzabile
Classificazione di Forrest
classifica le Ulcere e stabilisce Gravità e Score di Rischio di Risanguinamento
3 Classi -Ia
Sanguinamento a Getto (arterioso), Gestione Endoscopica
-Ib
Sanguinamento a Nappo (venoso) che Cola dall'Ulcera, Trattamento Endoscopico
-IIa
Vaso Visibile anche Non Sanguinante Endoscopia Mandatoria
-IIb
Lesione con Coagulo Adeso (tolgo coagulo e tratto lesione sottostante)
-IIc
Chiazze di Ematina (Base Nerastra), basso rischio, non trattata Endoscopicamente
-III
con Base Bianca cioè Cratere Ulceroso ricoperto da Fibrina perché non c'è più Vaso Affiorante o Stigmate Facilmente Sanguinante, a Basso Rischio, non trattata Endoscopicamente
IIc e III
NON trattate Endoscopicamente
Trattamento Endoscopico
Tecniche Iniettive (Adrenalina, Polipropanolo), Termiche (Cauterizzazione), Meccaniche (Clip); vantaggioso
due metodiche insieme
; per lavorare su lesione devo Esporla rimuovendo Coaguli Adeso all'Ulcera perché se si distaccano spontaneamente ricomincia Sanguinametno
Terapia Medica Post-Endoscopica
Terapia Intensiva per Forrest Ia e Ib,
PPI
per tutti per successive 72h
Non riguardo l'ulcera
a meno di dubbio di intervento sub-ottimale, risanguinamento da SNG, Calo di Emoglobina (> 2mg/dL) o Endoscopista segnalato rischio di Trattamento Incompleto (a Verona
Second Look
a 48h per Forrest Ia, Ib, IIa, IIb; se al Second Look è apposto prima dieta liquida e Tp con PPI 30mg)
H.Pylori
causa di maggior parte di
Ulcere Peptiche
soprattutto
Duodenali
e deve essere Eradicato dopo Endoscopia con
Antibiotici
; viene identificato con
Biopsie
dell'Ulcera
FANS
e Tp Antiaggregante a base di
Aspirina
sono Rischio Elevato di Ulcera Peptica; ripresi in base a Rischio Cardiovascolare e RIschio Emorragico del Pz, eventualmente con PPI;
Clopidogrel
aumenta rischi rispetto a Cardioaspirina,
Coxib
(Inh Selettivo di COX2) è più Vantaggioso in Ulcera Peptica
Se
Fallimento
di Tp con Endoscopia
Endoscopia con Clip o Radiografia con Angiografia
in Urgenza per Embolizzare il Vaso
Approccio Chirurgico
unica Tp nel caso di Fistola Aorto-Duodenale e Lesioni Neoplastiche
Terapia Chirurgica
Se EGDS non Blocca Emorragia
o in
Fistola Aorto-Duodenale e Arteria Gastroduodenale
(Endoscopista trova tantissimi coaguli e non ha visibilità)
Fistola Aorto-Duodenale
esordisce con
Aorta Protesica Infetta
quindi necessita di
Sostituzione di Graft Aortico
con un
Graft Sintetico in Dacron
come Intervento Salvavita e poi si espianta per impiantare
Graft da Cadavere
e poi
Raffia
sul Buco Duodenale e Pz a Digiuno Completo
Spesso
Ulcera Peptica coinvolge il Bulbo Duodenale
e va ad
infiltrare Arteria Gastroduodenale
, intervengo D'Urgenza perché è un vaso di Grosso Calibro e Sanguinamento Importante
Tumori Ulcerati
tp Chirurgica; se Endoscopista vede Ulcera Neoplastica prova a Ripararla con Tp Emostatica ma meccanismo di crescita è indipendente dalla soppressione dell'Acido. Devo fare
Intervento Oncologico
quindi preferisco
Stabilità Emodinamica
e valori di
Hb
adatti e poi faccio
Exeresi Ampia
e
Curativa
Emorragie da Varici Esofagee
Classificazione
Forma
F1
meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineo
Forma F2
meno di 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e dilatate
Forma F3
raggiungono centro del lume, tortuose e pseudotumorali
Sede
solitamente Terzo Inferiore dell'Esofago
Stigmate = Segni Rossi
lineari,
ectasie venose
puntiformi,
dilatazioni cistiche
rosso vive
Terapia
In Epatopatico Cirrotico
Primaria Gestione Medica
con Riempimento Volemico che
Stabilizza
Emodinamica, con
Colloidi
o
Plasma
per ripristinare Coagulazione
Gestione Endoscopica
, poiché perdita sanguigna maggiore uso
Farmaci Vasoattivi (Octreotide o Terlipressina)
che Riducono Pressione dei Vasi Splancnici e dei Vasi Varicosi Esofagei
Gestione Medica sul Lungo Periodo
Prevengo complicanze tipiche del Cirrotico come Varici Sanguinanti (Peritonite Batterica Spontanea) con
Ceftriaxone (1g/die EV x 7die)
(Cefalosporina) preferita a Fluorochinolonici
EGDS
prima possibile
dopo Stabilizzazione del Pz per Alto Rischio di Risanguinamento Importante
e Mortalità Elevata,
entro 12 h
Legatura Elastica
(preferita in Varici Esofagee) in Urgenza ma anche in Elezione con cappuccio e laccio
Scleroterapia
con iniezione di Sostanze Sclerosanti (
Polidocanolo
e
Atossisclerol
) in Varice e Zona Perivaricosa
Varici Gastriche
Agente Sclerosante
come
Cianoacrilato
Sanguinamento continua faccio
Shunt Porto Sistemico Intraepatico Trans Giugulare (TIPS)
per Ridurre Pressione Portale e Fermare Sanguinamento abbassando le Resistenze Vascolari a Monte
Se
Non
efficaci Legatura, Scleroterapia e non candidabili a TIPS faccio
Compressione
con Protesi Metalliche
Beta-Bloccanti
in ogni caso per Ridurre Rischio di Recidive di Sanguinamento
Emorragie Basse
Nella maggior parte dei casi
Colon
Cause
1) Malattia Diverticolare (da distinguere da Diverticolite Acuta che prevede Microperforazione del Viscere con Peritonite ed Addome Acuto; Diverticolosi Emorragica prevede Sanguinamento come Rettorragia in seguito a Traumatismo)
2) Neoplasie Coliche
3) IBD
4) Angiodisplasie
5) Cause Proctologiche
6) Diverticoli di Meckel
7)
Coliti Ischemiche / Ischemie Intestinali
(per Ostruzione Acuta dell'Albero Mesenterico, con Emissione per Via Anale di Feci a Gelatina di Ribes per Sfaldamento della Mucosa per Ischemia data da Occlusione o Aumento Richieste Ossigeno o Occlusione da Emboli a Provenienza Cardiaca; quando Ischemia si estende a tutta parete genera
Infarto Intestinale
che dà Addome Muto, Assenza di Segni di Reazione Peritoneale fino a 12 ore Successive quando Ischemia interessa tutta la parete con Perforazione e Segni Peritonitici e Dolore Fortissimo; Diagnosi con TC che mostra Vasi che non prendono contrasto)
Anamnesi
Trovare Cause di Sanguinamento
Diverticoli
Alterazioni Alvo recenti, Calo Ponderale, Anemizzazione Cronica (Neoplasia Colica)
Pz più Giovane Febbricola, Diarrea, Calo Ponderale (IBD)
Anamnesi Proctologica (Emorroidi, Ragadi Anali)
Esame Obiettivo
Come per i Sanguinamenti Alti
Valutazione Stato Emodinamico
Terapia
Distinguo tra pz Stabile e Instabile (tratto prima emorragia come in Emorragie Alte e poi causa)
Colonscopia
quasi mai in
Urgenza
perché 1) Emorragie si Autolimitano 2) Feci 3) Parete molto sottile, facendo Tp rischio Perforazioni
Subito
Esplorazione Rettale e Rettoscopia Rigida
post Peretta per scopo diagnostico, se negativa Preparo l'intestino e Colonscopia in Elezione
Se
Risanguinamento
minimo di preparazione e Colonscopia
Se
Rettorragia non Autolimitata
e non ho evidenza di Sanguinamento in Colon con Colonscopia uso
Videocapsula
per Piccolo Intestino o
AngioTC
se molto Instabile (posso fare anche
Angiografia Inerventistica
ed
Embolizzare
il vaso che perde) oppure se Fallimento Angiografia
Sala Operatoria
Complicazioni
Perforazione
Obiettivo del
Ripristino Volemico
è mantenere il Minimo di Pressione per Perfusione d'Organo (Diuresi Oraria 30ml - 0,5proKg/ora)