Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์
ความสำคัญและอุบัติการณ์
-พบได้บ่อยคือประมาณร้อยละ 1-2 ของสตรีตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์ เพิ่มภาระงานของหัวใจอย่างมาก
-ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจรูห์มาติค (90% เป็นชนิด mitral stenosis; MS)
-เป็นโรคทางอายุรศาสตร์ที่เป็นสาเหตุการตายของมารดาบ่อยที่สุด
Physiological changes of pregnancy
▪ Blood volume: เพิ่มขึ้น40-50% (~1, 500 ml)
▪ Cardiac output: เพิ่มขึ้น 30-50%
-Almost half of the total increase has occurred by 8 wks.
-Maximum at midpregnancy (-20-24 wks)
▪ Decrease vascular resistance
▪ Diminished blood pressure
▪ Increased resting pulse in late pregnancy
เลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ (hypercoagulability) เกิดจาก
-เกิดจากร่างกายสร้าง librinogen เพิ่มขึ้น 3 เท่าของการตั้งครรภ์
-เป็นการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด เพราะเลือดแข็งตัวมากกว่าปกติ
-สตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตัน (arterial thrombosis) และเกิดการอุดตันในหลอดเลือด (embolism) ได้
6.การใช้ออกซิเจน
-เพิ่มขึ้น 15% เมื่ออายุครรภ์ 16-40 wks
-เพิ่มขึ้นเรื่อยๆตลอดการตั้งครรภ์ เพราะมารดาและทารกในครรภ์ ต้องการใช้พลังงานมากขึ้น การใช้ออกซิเจนก็เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ.
Blood volume
ในขณะตั้งครรภ์ blood volume จะค่อย ๆ เพิ่มมากขึ้นจนถึงระยะสูงสุดประมาณ 32-34 สัปดาห์และจะคงระดับสูงอยู่จนกระทั่งคลอด มีการเพิ่มขึ้นของทั้ง plasma volume และ red cell mass แต่มีการเพิ่ม plasma volume มากกว่าการเพิ่ม red cell mass จึงอาจมีผลทำให้ระดับ hematocrit และhemoglobinลดลง (physiologic ancemia)
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ผลต่อมารดา
เมื่อมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมารดามีโอกาสเสียชีวิตได้สูงถึงร้อยละ 25-50 ในกรณีของ rheumatic heart disease และมารดาอายุยังน้อยมีโอกาสเกิด recurrent rheumatic fever
ผลต่อทารก
โรคหัวใจชนิดที่มีภาวะ hypoxia เช่น cyanotic heart disease, pulmonary hypertension มีโอกาสทำให้เกิดการแท้ง การคลอดก่อนกำหนดเพิ่มอัตราภาวะโตช้าในครรภ์และทารก ตายปริกำเนิดได้
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ
การวินิจฉัยยากขึ้น: อาการและอาการแสดงหลายอย่างของการตั้งครรภ์คล้ายโรคหัวใจเช่นรู้สึกเหนื่อยง่ายฟังได้ murmur จากการตั้งครรภ์
โรคหัวใจรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์: ระดับความรุนแรงมากขึ้นหัวใจล้มเหลวบ่อยขึ้น
ไข้รูห์มาติคมีแนวโน้มเป็นกลับซ้ำบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์
โรคลิ้นหัวใจมีโอกาสเกิด bacterial endocarditis ขณะคลอดหรือหัตถการช่วยคลอด
การตั้งครรภ์ทำให้เกิด cardiomyopathy ในระยะหลังคลอดได้แม้อุบัติการน้อย
อาการที่ควรคิดถึงโรคหัวใจ:
อาการหายใจลำบากที่รุนแรงหรือเป็นช่วง ๆ ตอนกลางคืน
อาการนอนราบไม่ได้
ไอเป็นเลือด
เป็นลมเมื่อออกแรงเหนื่อยง่ายมาก
เจ็บอกที่สัมพันธ์กับการพยายามออกแรงหรืออารมณ์
การตรวจพิเศษ
-EKG
-Echocardiography (อาจเป็น doppler ) พิจารณาเป็นราย ๆ ไป
ความรุนแรงของโรคหัวใจขณะตั้งครรภ์
Class I Uncompromised : ไม่แสดงอาการผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ โดยไม่ต้องถูกจำกัดกิจกรรม
Class II Slightly compromised :มีอาการเล็กน้อยอยู่เฉยๆ รู้สึกสบายดี แต่การทำงานปกติทำให้รู้สึกเหนื่อย ใจสั่น หายใจลำบาก หรืออาจมีอาการเจ็บหน้าอก
Class III Markedly compromised : ต้องจำกัดกิจกรรมทำงานเพียงเล็กน้อย รู้สึกเหนื่อยใจสั่นหายใจลำบาก หรืออาจมีอาการเจ็บหน้าอก
Class IV severely compromised : ไม่สามารถทำงานใดๆได้อยู่เฉยๆก็
การประเมินความรุนแรงของโรคหัวใจ
ประเมินครั้งแรกอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์- ประเมินอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์เพราะเป็นช่วงที่ CO สูงสุด
สตรีที่เป็นโรคหัวใจเมื่อตั้งครรภ์ อาการจะรุนแรงขึ้นอีก 1 class
สตรีที่เป็นโรคหัวใจเมื่อตั้งครรภ์ class 1 และ class II สามารถตั้งครรภ์จนครบกำหนดได้
สตรีที่เป็นโรคหัวใจเมื่อตั้งครรภ์ class III ต้องนอนพักตลอดระยะการตั้งครรภ์
สตรีที่เป็นโรคหัวใจเมื่อตั้งครรภ์ class IV ไม่ควรตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว
ไอบ่อย ไอมาก ไอเป็นเลือด
-มีอาการหอบเหนื่อยมาก
นอนราบไม่ได้
-บวมที่ขา เท้า หรือบวมทั่วตัว หน้า แขน
คลำบริเวณหัวใจพบว่ามีหัวใจสั่น
อ่อนเพลียมาก หรือเป็นลมหมดสติ
แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจระหว่างการตั้งครรภ์
ให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
การดูแลรักษาทั่วไป
การทำแท้งเพื่อการรักษา
การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ
ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์เช่นนับลูกดิ้น NST, BPP
การดูแลระยะคลอด
การคุมกำเนิด
การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ว่าสามารถตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?
การคุมกำเนิดด้วยวิธีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัย
การตั้งครรภ์ควรเป็นไปอย่างมีการวางแผนและได้รับการดูแลตลอดการตั้งครรภ์
ถ้าเป็น class I หรือ class II ที่ไม่เคยหัวใจล้มเหลวมาก่อนอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้โดยอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วย class III และ class IV เป็น class II ที่เคยมีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อน ไม่ควรแนะนำให้ตั้งครรภ์
การดูแลในระยะตั้งครรภ์
จำกัดกิจกรรมด้านร่างกายเพื่อป้องกันCardiacecompensation
ไม่ควรให้น้ำหนักเพิ่มมากเกินไปอาหารครบ 5 หมู่เน้นโปรตีนอาจลดเกลือแต่ระวังภาวะเกลือตำทารกมีภาวะ IUGR ได้
ป้องกันภาวะซีด
ป้องกันการติดเชื้อโดยเฉพาะ URI
ประเมินภาวะ Pulmonary edema cardiac dysrhythmias
ควรได้รับการดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์และแพทย์ทางโรคหัวใจ
ดูแลให้ได้รับการฝากครรภ์ในแผนก High risk of pregnancy ใน 28 wks แรกให้มาตรวจหลังจากนั้นตรวจทุกสัปดาห์ตามความรุนแรงของโรค
ผลกระทบต่อทารกที่มารดาเป็นโรคหัวใจ
-u/s เพื่อประเมินว่าทารกมีภาวะ heart anomalies หรือเUGRหรือไม่
หากทารกในครรภ์มีภาวะ IUGR ทำการประเมินว่าเป็นมากจนมีภาวะ oligohydraminos ร่วมด้วยหรือไม่
NST เพื่อ monitor การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นหัวใจของทารก
การใช้ยา
การควบคุมโรคด้วยยาต่างๆ Digitalis พิจารณาให้ในรายที่โรคหัวใจ class III และ class IV ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลว (มีโอกาสเกิดซ้ำได้อีก 2 ใน 3 ) หัวใจโต Atrial fibrillation
ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดห้ามใช้ Warfarin (Coumadin) ผ่านรกมีผลต่อทารกในครรภ์เปลี่ยนใช้ Heparin หรือให้ Enoxaparin (Lovenox)
การให้ bcta blockers สัมพันธ์กับการกดการหายใจอัตราเต้นของหัวใจช้าลงและภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิด
ยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ritodrine และ Turbutarine มีความสัมพันธ์กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ระหว่างตั้งครรภ์
ฝากครรภ์สม่ำเสมอ
พักผ่อนกลางคืน 8-10 ช. ม. กลางวัน 1-2 ชม.
ควรลดอาหารพวกแป้ง และไขมัน เพื่อไม่ให้น้ำหนักขึ้นมากเกินไปลดอาหารเค็มแต่ไม่ควรงดเค็มเพราะโซเดียมช่วยให้ระบบไหลเวียนเลือดสมดุลกินอหารกากใยสูง
ดูแลรักษาความสะอาดของปากและฟัน
สังเกตอาการหัวใจล้มเหลว เช่น หายใจหอบเหนื่อย ใจสั่นมากขึ้น ชีพจรไม่สม่ำเสมอ เขียวตามปลายมือ ปลายเท้า
นับลูกดิ้น
Class 1, 2 มีเพศสัมพันธ์ได้ งดเมื่อเหนื่อย หรือใจสั่น
การดูแลผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ
class I, II
•รักษาทั่วไป
Class I, I รับไว้ในโรงพยาบาล เมื่อ
-มีภาวะแทรกซ้อนมีการเปลี่ยนแปลงของ functional class
-อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
-ก่อนคลอด 1-2 สัปดาห์
•ระวัง heart failure หรือการดำเนินโรคที่เพิ่มขึ้น
•สังเกตอาการเตือน
•ให้คลอดทางช่องคลอด
•ระวังการเจ็บครรภ์คลอดในระยะที่ 2 ควรช่วยคลอดด้วย forceps, vacuumรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
class III
• แนะนำ Therapeutic abortion ในไตรมาสแรกหากไม่ต้องการบุตร
• หากต้องการบุตรต้องให้นอนพักในรพ. ตลอดการตั้งครรภ์
•ให้คลอดทางช่องคลอด
class IV
•มุ่งรักษาที่ตัวมารดา
• รักษาแบบโรคหัวใจล้มเหลว
-ห้ามตั้งครรภ์
การคุมกำเนิด
•ทำหมันเมื่อ Cardiac output กลับสู่ปกติ
•ห้ามทำหมันโดย laparoscope
•ไม่ควรใช้ยาเม็ดคุมกำเนิ
•การใส่ห่วงคุมกำเนิดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ bacterial endocarditis
ระหว่างเจ็บครรภ์
ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน bacterial endocarditis) ลดความเจ็บปวดด้วย epidural anesthesia แต่ถ้าไม่สามารถทำได้การใช้ Morphine หรือ Pethidine ร่วมกับ sedatives
หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ทำให้หัวใจเต้นเร็วเช่น Atropine
ระหวังการเกิด fluid overload การทำ induction of labour ควรพิจารณาในรายที่ปากมดลูกพร้อม (Favorable cervix) เนื่องจากการใช้ Oxytocin ในขนาดสูงและระยะเวลานานอาจทำให้เกิด fluid Overload และ heart failure ได้
Check V/S ทุก 15 นาทีเพื่อป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวถ้า PR> 100 bpm RR> 24 ครั้ง / นาที BP <100/60 mmHg รายงาน
พยายามหลีกเลี่ยงและป้องกันการตกเลือดระหว่างคลอดช่วยคลอดโดย operative obstertries เช่น ใช้คีม หรือเครื่องดูดสูญญากาศ
ให้นอนตะแคงศีรษะสูงให้ออกซิเจน 10 ลิตร / นาที
ให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
หลังคลอดทันทีเลือด 500 ซีซีจะกลับเข้าระบบไหลเวียน
ไม่ควรให้เปลี่ยนท่าทันทีห้ามให้ Methergin
แรงต้านทานในเส้นเลือดทั่วไปลดลงถึงต่ำสุดในไตรมาสที่สอง
Stroke volume โดยทั่วไปจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในระยะไตรมาสที่สองซึ่งมีผลมาจากการขยายใหญ่ของกล้ามเนื้อหัวใจทำให้ end diastolic volume เพิ่มขึ้น
Heart rate โดยทั่วไป Heart rate จะเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ประมาณ 10-20 ครั้งต่อนาที ส่งผลทำให้ Cardiac output เพิ่มขึ้นกล้ามเนื้อหัวใจต้องใช้ออกซิเจนปริมาณเพิ่มขึ้นดังนั้นมารดาที่เป็นโรคหัวใจจึงควรงดเว้นการทำงานหนัก