Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์ (Overt diabetes mellitus / pre-gestational diabetes mellitus) พบได้ทั้ง type I หรือ type II
เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus GDM)
การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
การตรวจหาน้ำตาลในปัสสาวะ
-พบระดับน้ำตาล> + 2 ขึ้นไปตั้งแต่ 2 ครั้งติดต่อกัน
การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
1 One step approach
•วิธีการนี้ได้รับการรับรองจาก ADA
•ทำในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายหรือในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสียงสูง
•ลดการเจาะเลือดหลายครั้ง
•เมื่อสตรีมาฝากครรภ์ครั้งแรก การตรวจเลือดจะทำให้ทราบว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์หรือไม่
เกณฑ์ในการวินิจฉัยว่าเป็น GDM (มีข้อใดข้อหนึ่ง
ระดับน้ำตาลในเลือดเมื่องดน้ำและอาหาร 8-14 ชั่วโมง (fasting plasma glucose)> 126 mg / dl
HbA 1 C> 6. 5%
ระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อไม่ได้อดอาหาร >200 mg / dl
การแปลผล
-ระดับน้ำตาลในเลือด ขณะงดน้ำและอาหาร <92 mg / dl ถือว่าปกติ
ระดับน้ำตาลในเลือด ขณะงดน้ำและอาหารได้ 92-125 mg / dl วินิจฉัยเป็น GDM โดยไม่แบ่งเป็นA1หรือ A2
สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะต้องตรวจ 2 hr OGTT เพื่อคัดกรองอีกครั้ง
2 Two step approach
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
Metabolism of glucose in Pregnancy
ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำขณะอดอาหาร
glucose จากมารดาสู่ทารก
เพิ่มการกระจาย glucose ไปอวัยวะต่างๆของมารดา
ไตมี renal threshold ของ glucose ต่ำ
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงหลังอาหาร
Insulin antagonist
HPL, Estrogen, Progesterone, Cortical
Risk Assessment for Detecting GDM
• High risk พบปัจจัยต่อไปนี้ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป
-อายุมากกว่า 35 ปีโอกาสเกิด GDM 21. 7 เท่า> 40 ปีโอกาสเกิด GDM 31. 9 เท่า
-อ้วน (BMI> 30 ความเสี่ยงเพิ่ม 4 เท่า BMI> 35 ความเสียงเพิ่ม 8 เท่า)
-เบาหวานในญาติใกล้ชิด
-ประวัติเบาหวานในครรภ์ที่ผ่านมา
-ประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติเช่นเคยคลอดทารกน้ำหนักมากกว่า 4000g
-พบน้ำตาลในปัสสาวะ
• ตรวจกรองตั้งแต่เริ่มฝากครรภ์หรือทันทีที่ตรวจได้และตรวจซ้ำเมื่อ GA 24-28 wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM
• Moderate risk
-ไม่จัดอยู่ในความเสี่ยงสูงหรือต่ำตรวจกรองเมือ GA 24-28 wks
• Low risk (พบทุกข้อต่อไปนี้)
-อายุน้อยกว่า 25 ปี
-มีเชื้อชาติหรือพื้นเพเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
ไม่พบเบาหวานในญาติใกล้ชิด
-น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI น้อยกว่า 26 kg / m)
-ไม่มีประวัติน้ำตาลในเลือดผิดปกติ
ไม่พบประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติ
อาจไม่จำเป็นต้องตรวจกรอง
อาการและอาการแสดง
โรคเบาหวานไม่รุนแรง
•ไม่มีอาการและอาการแสดง
•ทราบจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โรคเบาหวานรุนแรง
•ปัสสาวะมาก (polyuria)
•คอแห้งกระหายน้ำ (polydipsia)
•หิวบ่อย (polyphagia)
•น้ำหนักลด (weight loss)
•ตามัว
•แผลหายช้า
•ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
•ติดเชื้อที่ผิวหนัง (เชื้อรา)
•Ketoacidosis
ผลของการตั้งครรภ์ต่อเบาหวาน
การต้านฤทธิ์ insulin จากฮอร์โมนของรก
การควบคุมเบาหวานยากขึ้น
การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์
น้ำตาลในเลือดต่ำขณะคลอด
โอกาสเกิด metabolic acidosis ง่ายขึ้น
Diabetic nephropathy
Diabetic retinopathy
ผลของ GDM ต่อการตั้งครรภ์
"ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ (preeclampsia)
" ทารกตัวโต (fetal macrosomia)
การบาดเจ็บจากการคลอด (birth trauma) เนื่องจากทารกตัวโต
"การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean section)
" การตายทารกปริกำเนิด (perinatal death)
"ทารกแรกเกิดมีภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia, hyperbilirubinemia
" กลายเป็นคนอ้วนหรือเป็นเบาหวานในอนาคต
ผลของ pre-GDM ต่อมารดา:
แท้ง
-น้ำตาลในเลือดต่ำในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์
-น้ำตาลในเลือดสูงในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
-การติดเชื้อ
-ครรภ์แฝดน้ำ
"ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
-น้ำตาลในเลือดต่ำในระยะคลอดและหลังคลอด
-คลอดยาก
-การบาดเจ็บจากการคลอด
-การผ่าตัดคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
ภาวะแทรกซ้อนต่อตาไต
-การเสียชีวิตของมารดา
ปัญหาทางด้านจิตสังคม
ผลของ pre-GDM ต่อทารก
1st trimester
•Miscarriage
•Congenital malformations
2nd trimester:
•Hypertrophic cardiomyopathy
•Polyhydramnios
•Erythermia
• Placental insufficiency
• Preeclampsia
•Fetal loss
• Low IQ
ผลของเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
แท้งบุตร สตรีที่เป็น DM type 2 เลี่ยงต่อการแท้งบุตรร้อยละ 300-40 กรณีไม่สามารถควบคระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เตียงปกติใน 7 wks แรกของการตั้งครรภ์
-Hypertension กรณี (IDM มีโอกาสเกิด preeclampsia 6. 5% type 1 DM 40% type 2 IDM 18. 56
-overt IDM ที่รักษาด้วย Insulin เกิด hypoglycemia กรณีกินอาหารน้อยไม่ตรงเวลาฉีด Insulin เกินขนาด typt 1 IDM เกิด hypoglycemia 85. 3% type 2 DM เกิด hypoglycemia 43. 6%
-เลือดเป็นกรดจากสาร ketone (Diabetic ketoucidosis) เกินในกรณี ร่างกายไม่สามารถเผาผลาญ Insulin ได้ตามความต้องการของร่างกายแล้ว Insulin ไม่สามารถนำ glucose เข้า cells ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แต่ cells ขาด glucosa ร่างกายมีการเผาผลาญ fatty acid มาเป็นพลังงานเกิด ketone ในเลือดสูงเกิด kettucidosis
-การคลอดก่อนกำหนด GDM พบ 6. 5%, type 1 & type 2 พบ 20%
-การตกเลือดหลังคลอดจากสาเหตุ IPolyhydraumnits & Overlistention
-การติดเชื้อ จากมีการเปลี่ยนแปลงค่ากรด ด่างในช่องคลอดและมีน้ำตาลในปัสสาวะ ทำให้เกิดภาวะช่องคลอดอักเสบ ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะกรวยไต
-สตรีที่เป็น DM type 2 มีการติดเชื้อหลังคลอดมากกว่าสตรีหลังปกติ 2.5 เท่า
การวินิจฉัย overt DM
ขณะตั้งครรภ์
ใช้เกณฑ์เดียวกับคนที่ไม่ตั้งครรภ์ดังนี้
1) A1c> 6. 5% หรือ
2) Fasting plasma glucose> 126 mg / dl (งดอาหาร 8 ชั่วโมง) หรือ
3) 2-hour plasma glucose >200 mg / dl ในการทำ 75gm OGTT หรือ
4) มีอาการแสดงของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะมากกระหายน้ำ หิวบ่อย น้ำหนักลด ร่วมกับมี random plasma glucose > 200 mg/dl (ตรวจ ณ เวลาใดๆ)
การดูแลรักษา:
GDM A1
-"ควบคุมอาหารและออกกำลังกาย
" ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในระยะตั้งครรภ์คลอดและหลังคลอด
"หลังคลอด 6 สัปดาห์นัดตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (75 g-OGTT)
การดูแลอื่นๆเหมือนสตรีมีครรภ์ปกติ
การรักษา: GDM A2
ควบคุมอาหาร ออกกำลังกายเริ่มฉีด insulin เมื่อ FPG> 120 หรือ 2hr PP> 120 mg/dl ช่วงที่เริ่มฉีดต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลเพื่อปรับขนาดยาให้ intermediate acting insulin (NPH) และ short acting insulin (RJ) อัตราส่วน 2:1 แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง
ติดตามประเมินสุขภาพทารกในครรภ์: FMC, NST, CST, BPP
ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ที่รอให้เจ็บครรภ์คลอดเองตามปกติ
ถ้าควบคุมได้ไม่ดี เร่งคลอดตามข้อบ่งชี้แต่ควรตรวจความสมบูรณ์ของปอดทารกก่อน
-พิจารณาผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้
ช่วงเจ็บครรภ์ตรวจระดับน้ำตาลทุก 1-2 ชั่วโมง
ระยะหลังคลอดติดตามระดับน้ำตาลในเลือด และหยุดฉีด insulin ได้ทันที
นัดตรวจ 75g-OGTT หลังคลอด 6 สัปดาห์ เพื่อประเมิน DM
pre-GDM
ระยะตั้งครรภ์ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดโดยการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การฉีด insulin (ในระยะตั้งครรภ์ rapid-acting insulin มีข้อดีในการคุมระดับน้ำตาลหลังอาหารดีกว่า RI) ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองหรือที่สถานบริการ
US: 18-20 สัปดาห์: ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์
24 สัปดาห์: ประเมินการเจริญเติบโตของทารกไว้เป็นพื้นฐาน
32 สัปดาห์ติดตามการเจริญเติบโตของทารกและปริมาณน้ำคร่ำ
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์: FMC, NST, CST, EPP
นัดตรวจครรภ์ < 28 ทุก 4 สัปดาห์ 29-31ทุก 2 สัปดาห์ > 32 ทุกสัปดาห์ เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดและภาวะแทรกซ้อน
ถ้าควบคุมน้ำตาลได้ดี รอให้เจ็บครรภ์คลอดเองตามปกติถ้าควบคุมได้ไม่ดี หากคลออก่อน 39 wk ควรตรวจความสมบูรณ์ของปอดทารก
หากมีภาวะแทรกซ้อนร่วมด้วยควร admit ตั้งแต่ 34 wk จนกระทั่งคลอด
ยุติการตั้งครรภ์ตามข้อบ่งชี้
การชักนำการคลอดในรายที่สงสัย macrosomia ไม่ได้ช่วยลดการบาดเจ็บจากการคลออ แต่กลับเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยไม่จําเป็น
ถ้ามี preterm labor ควรหลีกเลี่ยงการใช้ beta mimetic drugs เป็น tocolysis
ระยะก่อนคลอด
Class A-1 ที่มี FBS ปกติแต่มี OGTT ผิดปกติให้คุมอาหารเพียงอย่างเดียว
อาหารเบาหวาน 35-45 kcal/Kg/day
-CHO 50% = 200-250 gm ประมาณ 4 ถ้วยตวงให้พวกที่ย่อยและดูดซึมช้า เช่น พวกธัญพืชหรือแป้ง เช่น ข้าว ก๋วยเตี๋ยว วุ้นเส้น ขนมปัง เผือก มัน
-PIRO 20% ควรให้ 2 gm / kg / day ประมาณ 100-120 gm
-Fat 30% ควรให้ 60-81 gm / day ควรเป็นไขมันจากพืช
-ผลไม้เลือกที่มีน้ำมาก เช่น ส้ม มะนาว แตงโม และผลไม้ที่มีใยอาหารมาก เช่น แอปเปิล สับปะรด
-ผักเลือกผักที่มีน้ำและกากมาก เช่น ผักบุ้ง แตงกวา ผักกาด คะน้ามากกว่าผักประเภทรากหัวดอก เช่น หอมใหญ่ ดอกกระหล่ำ มันแกว
อาหารที่ควรรับประทานในปริมาณน้อยหรืองด
อาหารน้ำตาลทุกชนิดเช่นน้ำตาลทรายน้ำผลไม้น้ำผึ้ง
น้ำหวานต่างๆ เช่น น้ำหวานเข้มเข้นน้ำอัดลม
ขนมหวานต่างๆเช่นทองหยิบทองหยอดสังขยาขนมหม้อแกง
อาหารที่มีน้ำตาลมากเช่นแยมเยลลี่นมข้นหวานท้อฟฟี่ลูกกวาด
ผลไม้แห้งเช่นกล้วยตากอินทผลัมลูกเกดลิ้นจี่แห้งลำไยแห้ง
ผลไม้กระป๋องผลไม้เชื่อม
ชื่อม
ผลไม้ที่มีรสหวานจัด เช่น ทุเรียน ขนุน น้อยหน่าอ้อย ละมุด
การออกกำลังกาย
ควรออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพราะเป็นผลดีต่อหัวใจและหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดฝอยของกล้ามเนื้อที่กำลังทำงานลำเลียงกลูโคสไปใช้ได้มากขึ้น การดูดซึมอินซูลินได้เร็วขึ้น โดยการเดิน สำหรับหญิงตั้งครรภ์ ระยะเวลา 35-40 นาทีเมื่อเหนื่อยควรหยุดพัก
การพยาบาลระยะก่อนตั้งครรภ์
"Preconception counseling
" อธิบายความเสี่ยงและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น
แนะนำให้คุมกำเนิดจนกว่าจะคุมระดับน้ำตาลได้เพื่อป้องกันแท้ง และความพิการแต่กำเนิด
แนะนำให้คุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติก่อนตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน โดยการใช้ยาร่วมกับการคุมอาหาร และการออกกำลังกาย
"บอกเป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
แนะนำให้รับประทาน folic acid วันละ 400 ไมโครกรัมอย่างน้อย 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์จนถึง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด neural tube defects
-แนะนำให้รักษาโรคแทรกซ้อนต่างๆให้อยู่ในภาวะปกติก่อนการตั้งครรภ์
เมื่อพร้อมที่จะตั้งครรภ์
•ส่งปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินความพร้อมของร่างกายอีกครั้ง
•เปลี่ยนจากยากินเป็นยาฉีดเพื่อป้องกันความพิการแต่กำเนิดของทารก
" เมื่อตั้งครรภ์แนะนำให้รีบมาฝากครรภ์ทันที เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
การพยาบาลระยะตั้งครรภ์
การพยาบาลระยะตั้งครรภ์
ให้คําแนะนำในการปฏิบัติตัว
•การรับประทานอาหาร
30-35 kcal/kg/day
-เฉลี่ย 1, 800-2, 000 kcal/day
-CHO: Fat: Pro 55: 25: 20
-แบ่งเป็นอาหารหลัก 3 มื้อและอาหารว่าง 3 มื้อ (สาย บ่าย และก่อนนอน)
เลือกรับประทานอาหารที่มีสัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index) และเป็น CHO เชิงซ้อน
หลีกเลี่ยงอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลสูงท อาหารไขมันสูง อาหารรสจัด และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน
ควรดื่มน้ำระหว่างมื้ออาหารให้มากกว่าขณะรับประทานอาหาร
การออกกำลังกาย: ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลและลดภาวดื้อ insulin
เน้นการออกกำลังที่กระตุ้นระบบหัวใจและหลอดเลือดหรือกล้ามเนื้อส่วนบน
ความแรงระดับปานกลาง : การออกกำลังกายหักโหมอาจทำให้เกิดภาวะ ketosis
ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งหรือ 150 นา / สัปดาห์
ขณะออกกำลังกาย ควรระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ควรพกลูกอมไว้ด้วยขณะออกกำลังกาย
ถ้าออกกำลังกายหลังอาหารมื้อหลักให้กินอาหารว่างหลังออกกําลังกายเสร็จ
ถ้าออกกำลังกาย 2 ชม. หลังอาหารมื้อหลักให้กินอาหารว่างก่อนออกกำลังกาย
การรักษาความสะอาดร่างกายอวัยวะสืบพันธุ์
การดูแลเท้าโดยการบริหารเท้าและแช่เท้าในน้ำอุ่นวันละ 5 นาที
การมีเพศสัมพันธ์ระวังการติดเชื้อในช่องคลอดการ
ฉีดอินซูลิน สอนวิธีการเตรียมยา การฉีดยา การสังเกตอาการผิด
การนับลูกดิ้นหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงกว่าปกติ การติดเชื้อ ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
•เริ่มใช้ยาเมื่อระดับ FBS> 105 mg / dl และได้มีการควบคุมอาหารร่วมด้วยแล้ว
"อธิบายเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์และแนวทางการดูแลรักษา
บอกเป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
• GDM: 2hrPP <120 mg / dl
• Overt DM: Premeal, bedtime, overnight glucose 60-99 mg/dl, HbA1C < 6.0%
ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานที่ขาดอินซูลิน
(DKA
-BS 200-250 mg/dl
-Dehydration
-Hyponatremia
การพยาบาลมารดาหลังคลอด:
GDM
"ให้คำแนะนำเรื่องการมีโอกาสเป็น GDM ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป และการกลายเป็น overt DM ในอนาคต
-ให้คำแนะนำเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การควบคุมน้ำหนัก การสังเกตอาการผิดปกติ การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด (75 g-0GTT) 6 สัปดาห์หลังคลอด และหลังจากนั้นทุกปี ๆ เพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการเป็น overt DM
-ให้คำแนะนำเรื่องการคุมกำเนดะตามข้อบ่งชี้ของสตรีทั่วไป
Overt DM
"ปรับยาตามแผนการรักษา และติดตามระดับน้ำตาลในเลือด: ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้คำแนะนำเรื่อง breast feeding
คนที่ได้ยาฉีดให้ breast feeding ได้แต่คนที่ได้ยากินไม่ควรให้BFเพราะยาผ่านทางน้ำนม
เพิ่มอาหารอีก 500 kcal / day จากก่อนตั้งครรภ์
ควรกินอาหารว่างก่อนหรือระหว่างให้นมบุตร
เฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำช่วง 30-45 นาทีหลังให้นมบุตร
-ให้คำแนะนำเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆเหมือนก่อนการตั้งครรภ์ยกเว้นการป้องกันการติดเชื้ออาจต้องให้ความสำคัญมากกว่าก่อนการตั้งครรภ์:
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังคลอดในประเด็นอื่นๆ เหมือนกับสตรีหลังคลอดทั่วไป หรือตามภาวะเสี่ยงที่เกิดขึ้น
"การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง
" การสังเกตอาการผิดปกติ การมาพบแพทย์ตามนัด
การคุมกำเนิด
-หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ปริมาณสูง
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน่ำสามารถให้ได้
Progestin - only pill, Norplant มีผลต่อ carbohydrate metabolism น้อย
•ไม่แนะนำให้ใช้ I UD เพราะกลัวติดเชื้อ
-ถ้ายังต้องการมีบุตร วิธีที่ดีที่สุดคือ Barrier methods
•ถ้ามีบุตรพอแล้ว การทำหมันเป็นวิธีที่ดีที่สุด