โรคความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
การจำแนกความดันโลหิตสูง
มี 4 ชนิด
- Gestational hypertension
- Chronic hypertension
- Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
- สตรีที่มีประวัติความดันโลหิตปกติ
- SBP > 140 mmHg,
- DBP > 90 mmHg
- วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม.
- ตรวจพบภายหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
- ไม่พบความผิดปกติของระบบอวัยวะส าคัญ
- Preeclampsia
-SBP > 140 mmHg and/or DBP > 90 mmHg วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชม.
-SBP > 160 mmHg and/or DBP > 110 mmHg - ยืนยันภายในระยะเวลาอันสั้น (1-2 นาที) เพื่อการรักษาโดยเร็ว
End-organ dysfunction Thrombocytopenia: Plt < 100,000 ell/mm3
Renal insufficiency: creatinin > 1.1 mg/dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
Impaired liver function: serum liver enzymes สูงกว่าปกตอิ ย่างน้อย 2 เท่า
Pulmonary edema อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
Proteinuria > 300 mg per 24 hrs.
Protein/creatinine Ratio > 0.3 mg/dl
Dipstick 2+(กรณีไม่สามารถตรวจด้วยวิธีอื่นได้)
Severe features of preeclampsia
- SBP > 160 mmHg and/or DBP > 110 mmHg
- Thrombocytopenia: Plt < 100,000 cell/mm3
- Renal insufficiency: creatinin > 1.1 mg/dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
- Impaired liver function: serum liver enzymes (AST/ALT)สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า
- อาการปวดใต้ชายโครงขวารุนแรงและไม่หายไป หรือ อาการปวดใต้ลิ้นปี่ ที่ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
- Pulmonary edema
- อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่นตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
-รายที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง วินิจฉัยเป็ น preeclampsia with Severe features
-รายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าว วินิจฉัยเป็ น preeclampsia without Severe features
-SBP > 140 mmHg and/or DBP > 90mmHg ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยมาก่อนตั้งครรภ์วินิจฉัยเป็นstage 1 hypertension ก่อนการตั้งครรภ์
- 20-50 % พัฒนาเป็ น superimposed preeclampsia
- A sudden increase in baseline hypertension
- A sudden increase in proteinuria
- A sudden increase in liver enzymes
- New onset of Thrombocytopenia
- Elevated uric acid levels
ผลต่อมารดา
Eclampsia
- การชัก (tonic-clonic, focal or multifocal seizures) เกิดขึ้นครั้งแรกที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
- การชักที่เกิดขึ้นครั้งแรกในระยะ 48-72 ชม.หลังคลอด
- การชักในขณะที่ได้รับยา magnesium sulfate
มี 5 ระยะ
ระยะที่ 1
ระยะที่ 2
ระยะที่ 3
ระยะที่ 4
ระยะเตือน(Premonitory stage) มีอาการหรืออาการแสดง
บอกล่วงหน้า (aura) กินเวลา 10-20 วินาทีมีอาการกระสับกระส่าย
ตามองนิ่งอยู่กับที่
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (stage of invasion) กล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝี ปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะเกร็ง (stage of contraction หรือ tonic
stage) อาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ล าตัวเหยียด
ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือก าแน่น แขนงอ ขาบิดเข้าด้าน
ใน และตาถลน
ระยะชักกระตุก (stage of convulsion หรือ clonicstage) มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง ขากรรไกรกระตุก อาจกัดลิ้น น้ำลายฟูมปาก ใบหน้าบวม หนังตาจะปิด และเปิดสลับกันอย่างรวดเร็ว
ระยะที่ 5
บางครั้ง
ระยะไม่รู้สึกตัว(Coma หรือ unconscious stage) นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรงอาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
1.อันตรายจากภาวะชักอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เสียชีวิตเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง และการสำลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
2.ภาวะหัวใจท างานล้มเหลว (Congestive heartfailure) จากการมีภาวะ Preload ลดลงและ Afterloadเพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็ นระยะเวลานาน
3.เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด
ผลต่อทารก
เกิดภาวะ HELLP syndrome
1.รกเสื่อม แท้งหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
• 2.คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอทาให้รกเสื่อมเร็ว
• 3.รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกขาดออกซิเจนและอาหารทาให้เสียชีวิตได้
• 4.ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์จากได้รับสารน้ำ สารอาหารไม่เพียงพอทารกที่คลอดออกมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตมากในระยะคลอด
การรักษา
click to edit
click to edit
- การป้องกันในระยะแรก ๆ ที่พบในรายที่ภาวะเสี่ยง ได้แก่มารดาท้องแรก ครอบครัวที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน ครรภ์แฝดเบาหวาน โรคหลอดเลือดเรื้อรัง โรคไต ครรภ์ไข่ปลาดุก และทารกบวมน้ำ ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตโดยเฉพาะการเพิ่มขึ้นของ systolic blood pressureและ diastolic blood pressure ตั้งแต่ครั้งหลังของการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังควรติดตามอาการสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือใต้ลิ้นปี่มือและหน้า
click to edit
- การให้แอสไพริน (aspirin) ปริมาณน้อย ๆ (3.5mg/kg/day หรือ 81 mg/day) อาจท าให้อาการดีขึ้น ทั้งนี้แอสไพรินจะช่วยกดการสร้าง tromboxane A ใน platelets ให้มีปริมาณสมดุลกับ protacyclin อย่างไรก็ตามการให้จะก่อนก่อให้เกิดอันตรายได้ถ้าให้ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพราะแอสไพรินจะไปยับยั้งการสร้างเกล็ดเลือดท าให้การแข่งตัวของเลือดในมารดาและทารกผิดปกติได้ เริ่มให้ในอายุครรภ์ประมาณ 24 สัปดาห์ควรหยุดยาประมาณ 5-10 วันก่อนที่จะให้ในอายุครรภ์ประมาณ 24 สัปดาห์ควรหยุดยาประมาณ 5-10 วันก่อนที่จะคลอด หรือหยุดประมาณ 36 สัปดาห
click to edit
- การให้แคลเซียมประมาณ 1.5 กรัม/วัน และการดูแลให้มารดานอนพักในท่าตะแคง สามารถลดอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์และท่าตะแคง สามารถลดอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในระยะตัง้ ครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดได้ และยังพบอีกว่าการให้ lineleic acid 450mg และ calcium 600 mg จะช่วยป้องกันภาวะ preeclampsia ได้
mild pre-eclampsia
click to edit
การดูแลตนเองที่บ้าน
ที่โรงพยาบาล
click to edit
click to edit
ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะมักจะให้หญิงตั้งครรภ์นอนโรงพยาบาล
อาการดีขึ้นไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง
จึงให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้านได้ ก่อนกลับบ้านควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการสังเกตอาการและอาการแสดง
1.1 ภาวะ mild pre-eclampsia รุนแรงขึ้น ได้แก่ การสังเกตอาการบวมบริเวณมือและใบหน้า ถ้าตื่นนอนเช้าอาจบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้นอาการปวดบริเวณชายโครงขวาหรือปวดใต้ลิ้นปี่ มองเห็นภาพซ้อนหรือภาพไม่ชัด ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก และการรับรู้ วัน เวลา สถานที่ลดลง ถ้าพบอาการดังกล่าว ควรไปโรงพยาบาลทันทีไม่ต้องรอถึงวันนัด
1.2 สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์วันละ 3 ครั้ง ในขณะที่นอนตะแคงซ้ายโดยนับเมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปอย่างน้อยนานหนึ่งชั่วโมง โดยถ้าพบทารกดิ้น 3-4 ครั้งถือว่าปกติ ถ้าพบว่าเด็กดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง หรือตลอดทั้งวันดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง ควรไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล
1.3 นอนพักในท่านอนตะแคง เพื่อลดอาการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนทั่วร่างกายและเลือดไปเลี้ยงที่รกมากขึ้น
1.4 ควรชั่วน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที ไม่ต้องรอวันนัด
1.5 แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมอาหารเค็ม ให้อยู่ระดับปานกลาง(moderate salt diet) โดยควบคุมไม่เกิน 6 กรัม/วัน และรับประทานโปรตีนมากขึ้นประมาณ 80-100 กรัม/วัน
2.1 การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cavs และเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไต กดระดับของ angiotinsin ll ทำให้ปัสสาวะออกมากขึ้นและมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง โดยแพทย์อาจให้ยานอนหลับเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่
2.2 ควบคุมอาหารเค็ม โดยได้รับเกลือไม่เกิน 6 กรัม/วัน และโปรตีนได้รับประมาณ 80-100 กรัม/วัน
2.3 ตรวจสอบสภาพทารกในครรภ์โดยการนับเด็กดิ้น การทำ nonstress test และการท า ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ หรืออาจท าการเจาะน้ำคร่ำ (aminocentesis) เพื่อ ประเมินความสมบูรณ์ของปอด
2.4 ให้ยาสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด ก่อน 37 wks
2.5 ถ้าพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดัน โลหิตลดลง ให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้าน และพักผ่อนอย่างเต็มที่
2.6 เก็บโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. อย่างน้อย 3 วัน
พิจารณายุติการตั้งครรภ์
- preeclampsia with Severe features
-SBP > 160 mmHg and/or DBP > 110 mmHg Thrombocytopenia: Plt < 100,000 cell/mm3Renal insufficiency: creatinin > 1.1 mg/dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
-Impaired liver function: serum liver enzymes (AST/ALT)สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า
-อาการปวดใต้ชายโครงขวารุนแรงและไม่หายไป หรือ อาการปวดใต้ลิ้นปี่ ที่ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
-Pulmonary edema
-อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่นตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
-รายที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง วินิจฉัยเป็น preeclampsia with Severe features
-รายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าว วินิจฉัยเป็น preeclampsia without Severe features
- มี non – reassuring fetal testing ที่ยืนยันด้วย BPP
- GA ตั้งแต่ 34 wks มีเจ็บครรภ์ มีน้ำเดินมี non – reassuring fetal testing หรือ severe IUGR
- GA 37-40 wks (Bishop score > 6)
Severe preeclampsia
รับไว้ในโรงพยาบาลเฝ้าระวังและตรวจติดตามอาการนำของภาวะ preeclampsia
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินสภาพทารกในครรภ์
การให้ยา steroid
การให้ยาลดความดันโลหิตสูงเมื่อ BPs > 160 mmHg หรือ BPd > 110 mmHg เช่น hydralazine,nifedepine เพื่อควบคุม BPs140-155 mmHg BPd 90-105 mmHg
►ให้ยาป้องกันการชัก ที่นิยมคือ MgSO4 โดยให้ก่อนชักนำการคลอดระหว่าง LP และให้ต่อหลังคลอด 12-24 hrs หยุดให้ยากรณีดังนี้ Reflex หายไป R<12-14 ครั้ง/นาที ปัสสาวะออก < 25 ml/hr ยาต้านฤทธิ์ MgSO4 คือ10%calcium gluconate 10%calcium chloride 1 gm
พิจารณาสิ้นสุดการตั้งครรภ์เมื่อมีอาการคงที่ ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80 – 100 กรัมต่อวัน
1.การให้ยาครั้งแรก (Loading dose) ใช้ 10 % MgSO4 ขนาด 4 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำด้วยอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที โดยทั่ว ไปผู้ป่วยจะหยุดอาการชักเมื่อได้รับยาปริมาณ 3 กรัม จนให้ยาต่อจนหมด การให้ยาครั้งแรกไม่มีข้อบ่งห้าม แม้ผู้ป่ วยจะมีปัสสาวะออกน้อยก็ตามเนื่องจากระดับยาในเลือดหลังให้ Loading dose จะไม่เกิน 7 mEq/L ซึ่งเป็นระดับที่ปกติ
2.การให้ยาเพื่อควบคุมการชักต่อไป (Maintenance Dose)
-วิธีที่ 1 การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ใช้ 50 % MgSO4 ขนาด 10 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกซ้าย/ขวาบริเวณด้านนอก (upper outer quardrant) ทันที ข้างละ 5 กรัมทุก 4 ชั่วโมงซึ่งอาจผสม 2%xylocaine 1 ml.เพื่อลดอาการปวด
-วิธีที่ 2 การหยดเข้าทางหลอดเลือด ใช้ MgSO4 ผสมหยดเข้าทางหลอดเลือดในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ขณะชัก และหลังชักโดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
จำกัดสารน้ำไม่เกิน 80 cc/hr. ยกเว้นขาดน้ำหรือตกเลือด
ไม่ควรให้ fluid expansion
invasive hemodynamic monitoring ในราย pulmonary edema ,severe kidney disease ,refractory hypertension,ปัสสาวะออกน้อย
เลือกช่องทางคลอดให้เหมาะสมในแต่ละราย
การดูแลระยะหลังคลอด
• เฝ้าระวังอาการชักภายหลังคลอด
• ในรายที่ไม่ได้ความยาลดความดันโลหิตช่วงตั้งครรภ์
• ในรายที่ได้ยาลดความดันโลหิตขณะเจ็บครรภ์คลอด วัด BP ทุกวันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ จนเป็นปกติ
• เริ่มให้ยาลดความดันโลหิต เมื่อ BP 150/100 mmHg
• ในรายที่ได้ยาลดความดันขณะตั้งครรภ์ ให้ยาลดความดันโลหิตต่อ เป้า BP<130/90 mmHg ให้เปลี่ยนethyldopa เป็น labeterol, nifedipine, enalapril, atenolol , metropolol ได้การติดตามหลังคลอด
• กรณีใช้ยาลดความดันโลหิตต่อเกิน 6 สัปดาห์ ให้ปรึกษาผู้เช่ียวชาญ
• นัดติดตามหลังคลอด 6-8 สัปดาห์
นางสาวปรีดานันท์ อินทรา เลขที่ 37 รุ่นที่ 28