Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

โรคความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์, บางครั้ง, นางสาวปรีดานันท์ อินทรา…

- - - - SBP > 160 mmHg and/or DBP > 110 mmHg
      - Thrombocytopenia: Plt < 100,000 cell/mm3
      - Renal insufficiency: creatinin > 1.1 mg/dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
      - Impaired liver function: serum liver enzymes (AST/ALT)สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า
      - อาการปวดใต้ชายโครงขวารุนแรงและไม่หายไป หรือ อาการปวดใต้ลิ้นปี่ ที่ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
      - Pulmonary edema
      - อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่นตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
      - -รายที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง วินิจฉัยเป็ น preeclampsia with Severe features
      - -รายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าว วินิจฉัยเป็ น preeclampsia without Severe features
- - - - ระยะเตือน(Premonitory stage) มีอาการหรืออาการแสดง
        บอกล่วงหน้า (aura) กินเวลา 10-20 วินาทีมีอาการกระสับกระส่าย
        ตามองนิ่งอยู่กับที่
    - - ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (stage of invasion) กล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝี ปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
    - - ระยะเกร็ง (stage of contraction หรือ tonic
        stage) อาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ล าตัวเหยียด
        ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือก าแน่น แขนงอ ขาบิดเข้าด้าน
        ใน และตาถลน
    - - ระยะชักกระตุก (stage of convulsion หรือ clonicstage) มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง ขากรรไกรกระตุก อาจกัดลิ้น น้ำลายฟูมปาก ใบหน้าบวม หนังตาจะปิด และเปิดสลับกันอย่างรวดเร็ว
    - - ระยะไม่รู้สึกตัว(Coma หรือ unconscious stage) นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรงอาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
- - - - การป้องกันในระยะแรก ๆ ที่พบในรายที่ภาวะเสี่ยง ได้แก่มารดาท้องแรก ครอบครัวที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน ครรภ์แฝดเบาหวาน โรคหลอดเลือดเรื้อรัง โรคไต ครรภ์ไข่ปลาดุก และทารกบวมน้ำ ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตโดยเฉพาะการเพิ่มขึ้นของ systolic blood pressureและ diastolic blood pressure ตั้งแต่ครั้งหลังของการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังควรติดตามอาการสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือใต้ลิ้นปี่มือและหน้า
      - การให้แอสไพริน (aspirin) ปริมาณน้อย ๆ (3.5mg/kg/day หรือ 81 mg/day) อาจท าให้อาการดีขึ้น ทั้งนี้แอสไพรินจะช่วยกดการสร้าง tromboxane A ใน platelets ให้มีปริมาณสมดุลกับ protacyclin อย่างไรก็ตามการให้จะก่อนก่อให้เกิดอันตรายได้ถ้าให้ในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เพราะแอสไพรินจะไปยับยั้งการสร้างเกล็ดเลือดท าให้การแข่งตัวของเลือดในมารดาและทารกผิดปกติได้ เริ่มให้ในอายุครรภ์ประมาณ 24 สัปดาห์ควรหยุดยาประมาณ 5-10 วันก่อนที่จะให้ในอายุครรภ์ประมาณ 24 สัปดาห์ควรหยุดยาประมาณ 5-10 วันก่อนที่จะคลอด หรือหยุดประมาณ 36 สัปดาห
      - การให้แคลเซียมประมาณ 1.5 กรัม/วัน และการดูแลให้มารดานอนพักในท่าตะแคง สามารถลดอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์และท่าตะแคง สามารถลดอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในระยะตัง้ ครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดได้ และยังพบอีกว่าการให้ lineleic acid 450mg และ calcium 600 mg จะช่วยป้องกันภาวะ preeclampsia ได้
      - mild pre-eclampsia
        
        การดูแลตนเองที่บ้าน
        
        1.1 ภาวะ mild pre-eclampsia รุนแรงขึ้น ได้แก่ การสังเกตอาการบวมบริเวณมือและใบหน้า ถ้าตื่นนอนเช้าอาจบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้นอาการปวดบริเวณชายโครงขวาหรือปวดใต้ลิ้นปี่ มองเห็นภาพซ้อนหรือภาพไม่ชัด ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก และการรับรู้ วัน เวลา สถานที่ลดลง ถ้าพบอาการดังกล่าว ควรไปโรงพยาบาลทันทีไม่ต้องรอถึงวันนัด
        
        1.2 สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์วันละ 3 ครั้ง ในขณะที่นอนตะแคงซ้ายโดยนับเมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปอย่างน้อยนานหนึ่งชั่วโมง โดยถ้าพบทารกดิ้น 3-4 ครั้งถือว่าปกติ ถ้าพบว่าเด็กดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง หรือตลอดทั้งวันดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง ควรไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล
        
        1.3 นอนพักในท่านอนตะแคง เพื่อลดอาการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนทั่วร่างกายและเลือดไปเลี้ยงที่รกมากขึ้น
        
        1.4 ควรชั่วน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ1.8 กิโลกรัมภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลทันที ไม่ต้องรอวันนัด
        
        1.5 แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมอาหารเค็ม ให้อยู่ระดับปานกลาง(moderate salt diet) โดยควบคุมไม่เกิน 6 กรัม/วัน และรับประทานโปรตีนมากขึ้นประมาณ 80-100 กรัม/วัน
        
        ที่โรงพยาบาล
        
        2.1 การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cavs และเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไต กดระดับของ angiotinsin ll ทำให้ปัสสาวะออกมากขึ้นและมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง โดยแพทย์อาจให้ยานอนหลับเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อนอย่างเต็มที่
        
        2.2 ควบคุมอาหารเค็ม โดยได้รับเกลือไม่เกิน 6 กรัม/วัน และโปรตีนได้รับประมาณ 80-100 กรัม/วัน
        
        2.3 ตรวจสอบสภาพทารกในครรภ์โดยการนับเด็กดิ้น การทำ nonstress test และการท า ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ หรืออาจท าการเจาะน้ำคร่ำ (aminocentesis) เพื่อ ประเมินความสมบูรณ์ของปอด
        
        2.4 ให้ยาสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด ก่อน 37 wks
        
        2.5 ถ้าพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดัน โลหิตลดลง ให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้าน และพักผ่อนอย่างเต็มที่
        
        2.6 เก็บโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. อย่างน้อย 3 วัน
        
        ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะมักจะให้หญิงตั้งครรภ์นอนโรงพยาบาล
        
        อาการดีขึ้นไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง
        จึงให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้านได้ ก่อนกลับบ้านควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการสังเกตอาการและอาการแสดง
      - พิจารณายุติการตั้งครรภ์
        
        preeclampsia with Severe features
        
        -SBP > 160 mmHg and/or DBP > 110 mmHg Thrombocytopenia: Plt < 100,000 cell/mm3Renal insufficiency: creatinin > 1.1 mg/dl หรือสูงกว่า 2 เท่าของค่าเดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
        
        -Impaired liver function: serum liver enzymes (AST/ALT)สูงกว่าปกติอย่างน้อย 2 เท่า
        
        -อาการปวดใต้ชายโครงขวารุนแรงและไม่หายไป หรือ อาการปวดใต้ลิ้นปี่ ที่ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น
        
        -Pulmonary edema
        
        -อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ตอบสนองต่อยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่นตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
        
        -รายที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง วินิจฉัยเป็น preeclampsia with Severe features
        
        -รายที่ไม่พบลักษณะดังกล่าว วินิจฉัยเป็น preeclampsia without Severe features
        
        มี non – reassuring fetal testing ที่ยืนยันด้วย BPP
        
        GA ตั้งแต่ 34 wks มีเจ็บครรภ์ มีน้ำเดินมี non – reassuring fetal testing หรือ severe IUGR
        
        GA 37-40 wks (Bishop score > 6)
      - Severe preeclampsia
        
        รับไว้ในโรงพยาบาลเฝ้าระวังและตรวจติดตามอาการนำของภาวะ preeclampsia
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การประเมินสภาพทารกในครรภ์
        
        การให้ยา steroid
        
        การให้ยาลดความดันโลหิตสูงเมื่อ BPs > 160 mmHg หรือ BPd > 110 mmHg เช่น hydralazine,nifedepine เพื่อควบคุม BPs140-155 mmHg BPd 90-105 mmHg
        
        ►ให้ยาป้องกันการชัก ที่นิยมคือ MgSO4 โดยให้ก่อนชักนำการคลอดระหว่าง LP และให้ต่อหลังคลอด 12-24 hrs หยุดให้ยากรณีดังนี้ Reflex หายไป R<12-14 ครั้ง/นาที ปัสสาวะออก < 25 ml/hr ยาต้านฤทธิ์ MgSO4 คือ10%calcium gluconate 10%calcium chloride 1 gm
        
        1.การให้ยาครั้งแรก (Loading dose) ใช้ 10 % MgSO4 ขนาด 4 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำด้วยอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที โดยทั่ว ไปผู้ป่วยจะหยุดอาการชักเมื่อได้รับยาปริมาณ 3 กรัม จนให้ยาต่อจนหมด การให้ยาครั้งแรกไม่มีข้อบ่งห้าม แม้ผู้ป่ วยจะมีปัสสาวะออกน้อยก็ตามเนื่องจากระดับยาในเลือดหลังให้ Loading dose จะไม่เกิน 7 mEq/L ซึ่งเป็นระดับที่ปกติ
        2.การให้ยาเพื่อควบคุมการชักต่อไป (Maintenance Dose)
        
        -วิธีที่ 1 การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ใช้ 50 % MgSO4 ขนาด 10 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกซ้าย/ขวาบริเวณด้านนอก (upper outer quardrant) ทันที ข้างละ 5 กรัมทุก 4 ชั่วโมงซึ่งอาจผสม 2%xylocaine 1 ml.เพื่อลดอาการปวด
        
        -วิธีที่ 2 การหยดเข้าทางหลอดเลือด ใช้ MgSO4 ผสมหยดเข้าทางหลอดเลือดในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง
        
        พิจารณาสิ้นสุดการตั้งครรภ์เมื่อมีอาการคงที่ ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80 – 100 กรัมต่อวัน
        
        ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ขณะชัก และหลังชักโดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
        
        จำกัดสารน้ำไม่เกิน 80 cc/hr. ยกเว้นขาดน้ำหรือตกเลือด
        
        ไม่ควรให้ fluid expansion
        
        invasive hemodynamic monitoring ในราย pulmonary edema ,severe kidney disease ,refractory hypertension,ปัสสาวะออกน้อย
        
        เลือกช่องทางคลอดให้เหมาะสมในแต่ละราย