Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Dx.Closed Fracture Left acetabulum with Fracture Left rib 5-6 with…

- - - - ข้อวินิจฉัย
        -จากการประเมิน compartment syndrome ด้วย 7P
        -จากการประเมินสัญญาณชีพ
      - วัตถุประสงค์การพยาบาล
        -เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Compartment Syndrome
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ประเมิน compartment syndrome 7P อยู่ในเกณฑ์ ปกติ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ
        Temperature = 36.5 - 37.4 C
        Blood Pressure = 90 - 130/60 - 90 mmHg.
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O : - จากการสังเกต ผู้ป่วยมีอาการปวดสะโพกด้านซ้ายขยับไม่ได้ช่วยเหลือตนเองได้เล็กน้อยขยับขาข้างซ้ายไดบ้าง
        
        จากการประเมิน motor power gr 3 บริเวณขาข้างซ้าย
        
        จากการประเมิน ADL = 11 คะแนน
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วัตถุประสงค์การพยาบาล
        -เพื่อใหผ้ปู้่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
      - เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
        
        ได้รับการช่วยเหลือ กิจกรรมบำบัดเน้นการส่งเสริม บำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านร่างกายผลตรวจ
        
        ประเมินระดับ motor power gr ดีขึ้นหรืออยู่ในระดับปกติ
        
        ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น เช่น เปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่านั่ง พลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชั่วโมง
        
        ประเมิน ADL อยู่ในระดับช่วยเหลือตัวเองได้ดีกว่าเดิม
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ โดยประเมินจากการสังเกตความสามารถในการทำกิจกรรม ต่างๆ
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง การประเมิน Vital sign ทุก4ชั่วโมง
        
        ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันบนเตียง
        
        สอนให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังกายแขนและขา
        
        ดูแลจัดสิ่่งแวดล้อม จัดตู้ข้างเตียงให้ให้ผู้ป่วยและสามารถหยิบจับสิ่งของได้ง่าย
        
        6.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบายดูแลให้ผู้ป่วยได้หลับพักผ่อน
        
        7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาล
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O: -สะโพกดา้นซา้ย on skeletal traction with weight 4 kgs. พบว่า มีปวด pain score 7 คะแนน
        -จากผล V/S P= 118 bpm
      - เป้าหมายของการพยาบาล
        -บรรเทาอาการปวดสะโพกดา้นซา้ย
      - เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
        
        1.ประเมินระดับ pain score ให้อยู่ในระดับ 0 คะแนน = ไม่ปวดเลย หรือ 1-3 คะแนน = ปวดเล็กน้อย
        
        2.ผล V/S P=60-100 ครั้ง/นาที
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        3.อธิบายถึงสาเหตุของการปวดแผลเพื่อลดความวิตกกังวล และยอมรับสภาพของความเจ็บปวด
        
        4.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา คือยา Tramol
        
        1.ประเมินความรุนแรงของอาการปวดว่าอยู่ในระดับใดโดยใช้การสอบถาม pain score
        
        5.จัดท่านอนให้ผู้ป่วย การจัดท่านอนจะให้ผู้ป่วยนอนราบเพื่อทำให้กล้ามเนื้อคลายตัวลดอาการปวด
        
        6.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบและสะอาดผ้าปูที่นอน สะอาดเรียบตึง
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        S: -ผู้ป่วยได้สอบถามพยาบาลว่าจะหายเมื่อไหร่ กลัวว่าจะกลับไปทำงานไม่ได้
        O: - แพทยม์ี order ผ่าตัด ORIF with reconstruction plate ในวนัที่ 29 เมษายน 2563
      - วัตถุประสงค์
        -เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้และสามารถปฏิบัติตัวในการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        1.ผู้ป่วยตอบคำถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง 7 ใน 9 ข้อ
        
        2.ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        O:- จากการตรวจร่างกาย พบ conjunctive ซีด capillary refill time ปลายมือซีด = 3 sec. capillary refill time ปลายเท้าทั้ง 2 ข้างซีดเล็กน้อย = 3 sec.
        -จากการประเมินสัญญาณชีพ P=118 bpm, R= 26 bpm, O2sat=94%
        -จากการสังเกต หายใจเร็วตื้น
        -จากการฟัง lung มี decrease breath sound at LUL
        -จากผล chest X-Ray พบ fracture Left rib 5-6
        -จากผลตรวจทางห้องปฏิบตัิการ
        HBG = 10 g/dl
        HCT = 29 %
      - เป้าหมายการพยาบาล
        -ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        สัญญาณชีพปกติ
        Pulse rate = 60-100 /min
        Respiratory rate = 16-24 ครั้ง /min
        O2saturation = 95-100%
        
        ประเมิน capillary refill time ของปลายมือและปลายเท้าปกติ
        
        1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบ หายใจลำบาก หายใจเร็ว มีหายใจหน้าอกปุ่มรุนแรงมากขึ้นระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ซึม ปลายมีปลายเท้าซีด
        
        ไม่มีภาวะ conjunctiva ซีด
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในระดับปกติ
        HGB = 13.8-17.2 g/dl
        HCT =42-52 %
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        4.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา
        
        5.วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30นาที 2 ครั้ง ทุก 4 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะดีขึ้น
        
        6.ดูแลใหผู้ป่วยไดร้ับ O2 canular 3 LPM Keep O2sat 95-100% ดูแลไม่ให้สายหักพับงอ สังเกต อาการและอาการแสดงของผปู้่วยขณะไดร้ับ ออกซิเจน
        
        7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้ สงบรบกวนผู้ป่วยเมื่อจำ เป็นและพยายามทา การพยาบาลให้เสร็จสิ้นในช่วงเวลาเดียวกัน
        
        3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        8.ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจ แบบ deep breathing
        
        2.ประเมินลักษณะการหายใจ ได้แก่ อัตราการหายใจ ความถี่ การใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ
        
        สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ
        
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
        
        10.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ HBG และ HCT
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        O : - จากการสังเกต ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด เย็บด้วย Stabple c RD บริเวณต้นขาข้างซ้าย ช่วยเหลือตนเองได้บางส่วน
        -จากการประเมิน ADL = 10 คะแนน
      - วัตถุประสงค์การพยาบาล
        -เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
      - เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
        
        2.ได้รับการช่วยเหลือ กิจกรรมบำบัดเน้นการส่งเสริม บำบัดรักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านร่างกายผลตรวจ
        
        3.ประเมิน ADL อยู่ในระดับช่วยเหลือตัวเองได้ดีกว่าเดิม
        
        1.ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น เช่น เปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่านั่ง พลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชั่วโมง
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันบนเตียง
        
        สอนให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังกายแขนและขา
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง การประเมิน Vital sign ทุก4ชั่วโมง
        
        ดูแลจัดสิ่งแวดล้อม จัดตู้ข้างเตียงให้ให้ผู้ป่วยและสามารถหยิบจับสิ่งของได้ง่าย
        
        1.ประเมินตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมิน
        ( Barthel Activities of Daily Living :ADL)
        
        6.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบายดูแลให้ผู้ป่วยได้หลับพักผ่อน
        
        7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาล
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        S : -ผู้ป่วยได้สอบถามพยาบาลว่า “จะหายเมื่อไหร่”
        “กลัวจะกลับไปทำงานไม่ได้”
      - เป้าหมายการพยาบาล
        -ลดความวิตกของผู้ป่วย
      - เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
        
        2.ผู้ป่วยสามารถอธิบายวิธีปฏิบัติให้เข้ากับสภาพที่เป็นอยู่ได้ 6ข้อ ใน 10ข้อ
        
        1.ผู้ป่วยบอกเกี่ยวกับการดำเนินโรคได้ 6ข้อ ใน 10ข้อ
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        3.สอนแนะนำให้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคภาวะเสี่ยงในการเกิดโรคแทรกซ้อน การพยาบาล และการปฏิบัติตัวหลังการผ่าตัดในรายฟื้นฟู อย่างถูกต้อง
        
        4.อธิบายถึงความสำคัญ เกี่ยวกับการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น เช่น การดูแลความสะอาดร่างกาย เป็นต้น
        
        2.เปิดโอกาสให้ซักถามให้ระบายความรู้สึก
        
        5.วางแผนการพักผ่อนและการมีกิจกรรมร่วมกับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยพักผ่อน มีช่วงเวลาที่เป็นส่วนตัวตามความต้องการของผู้ป่วยบ้าง
        
        1.ประเมินระดับความเข้าใจต่อการปฏิบัติตัวที่ต้องปฏิบัติของผู้ป่วย โดยการสอบถาม
        
        6.เน้นย้ำถึงความสำคัญของการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S:-ผู้ป่วยบ่นปวดแผล
        O:-ประเมิน Pain 10 คะแนน
        -พักหลับได้ 5-6 ชั่วโมง
        -ผล V/S 120 ครั้ง/นาที
      - เป้าหมายของการพยาบาล
        -บรรเทาอาการปวดสะโพกด้านซ้าย
      - เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
        
        1.ประเมินระดับ pain score ให้อยู่ในระดับ 0 คะแนน = ไม่ปวดเลย หรือ 1-3 คะแนน = ปวดเล็กน้อย
        
        2.ผล V/S P=60-100 ครั้ง/นาที
      - การวางแผนการพยาบาล
        
        2.อธิบายถึงสาเหตุของการปวดแผลเพื่อลดความวิตกกังวลและยอมรับสภาพของความเจ็บปวด
        
        3.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
        
        1.ประเมินความรุนแรงของอาการปวดว่าอยู่ในระดับใด โดยใช้การสอบถาม pain score
        
        4.จัดท่านอนให้ผู้ป่วย
        
        5.จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบและสะอาดผ้าปูที่นอนสะอาดเรียบตึง