Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพการดูเเลเเละช่วยเหลือมารดา เเละทารกในระยะคลอดปกติในระ…
การประเมินภาวะสุขภาพการดูเเลเเละช่วยเหลือมารดา เเละทารกในระยะคลอดปกติในระยะที่ 1ของการคลอด
หลักการประเมินผู้คลอดแรกรับใหม่
การซักประวัติ
ประวัติจากอาการนำที่ผู้คลอดมาโรงพยาบาล
การเจ็บครรภ์ (Labor pain) ควรซักประวัติแยกให้ได้ว่าเป็นการเจ็บ ครรภ์จริง (True labor pain) หรือเจ็บครรภ์เตือน (False labor pain) โดย การซักถามจาก ลักษณะการเจ็บครรภ์ ความถี่ และความรุนแรงของการ เจ็บครรภ์ นอกจากนี้ควรถามถึงเวลาที่เริ่มเจ็บจริงว่าเกิดเวลาใด
2.มูก (Show) ถามว่ามีอะไรออกมาทางช่องคลอดหรือไม่ สิ่งที่ออกมา ลักษณะ อย่างไร จะได้ทั้งประวัติการมีมูกและน้ำเดิน โดยถามว่า มีมูก หรือ น้ำเดินเวลาใด ลักษณะเป็นอย่างไร ถ้ามีน้ำเดินก่อนเจ็บครรภ์นาน เท่าใด น้ำคร่ำเปียกผ้านุ่งกี่ผืน
3.มีน้ำเดินหรือถุงน้ำแตก (Rupture of membranes) ถามว่ามีหรือไม่มี ถ้ามีเกิดขึ้นเมื่อไร ลักษณะเป็นอย่างไร จำนวนเท่าไร
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
1.ประวัติการแท้งการขูดมดลูก ผู้คลอดที่มีประวัติการแท้งและได้รับการขูดมดลูกหลายครั้ง อาจทำให้รกเกาะแน่นกว่าปกติ รวมทั้งการซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติอื่นๆ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก เป็นต้น
2.ประวัติภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง บวม ชัก ตกเลือด ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอาจเกิดขึ้นอีกในการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
3.ประวัติการคลอด ได้แก่ จำนวนครั้งของการคลอด อายุครรภ์ขณะคลอด ชนิดของการคลอด
4.ประวัติของทารก ได้แก่ เพศ น้ำหนักแรกเกิด ความพิการแต่กำเนิด ภาวะสุขภาพทารกแรกเกิดและภาวะสุขภาพทารกปัจจุบัน และจำนวนบุตรที่มีชีวิตอยู่
5.ประวัติความผิดปกติหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆในระยะคลอดและหลังคลอด เช่น รกค้าง ตกเลือดขณะคลอด
ตกเลือดหลังคลอด ประวัติการขดูมดลูกหลังคลอด เป็นต้น
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
2.อายุครรภ์
3.ภาวะแทรกซ้อนหรืออาการผิดปกติขณะตั้งครรภ์ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะโลหิตจาง เลือดออกทางช่องคลอด เป็นต้น
ลำดับของการตั้งครรภ์
ประวัติความเจ็บป่วยทางอายุรกรรม และศัลยกรรม ทั้งปัจจุบัน และอดีต
มีประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคใดบ้าง เริ่มเป็นเมื่อไหร่ ได้รับการรักษา หรือไม่อย่างไร ประวัติการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การรักษา ได้แก่ โรคเรื้อรังต่างๆ เช่น โรคปอด โรคไต โรคหัวใจ โรคตับ เบาหวาน กามโรค โรคเลือด
ประวัติการแพ้ยาและสารอาหารต่างๆ การผ่าตัด
ซึ่งมีผลต่อการคลอดในครั้งนี้ ได้แก่ กลุ่มที่จะได้รับการคลอดทางช่องคลอด แต่แพ้ยากลุ่ม penicillin เป็นต้น
ประวัติการเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว
1.โรคหรือความผิดปกติที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น ครรภ์เเฝด โรคเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคจิตประสาท ความพิการแต่กำเนิด
2.โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น กามโรค วัณโรค เป็นต้น
ข้อมูลส่วนบุคคล
อายุ, อาชีพ ,ระดับการศึกษา สถานภาพสมรส, ศาสนา, ฐานะเศรษฐกิจ, (สิทธิการรักษา),ถิ่นที่อยู่อาศัย
ประวัติด้านจิตสังคม
4.การวางแผนการตั้งครรภ์และการคลอด
ความรู้และเจตคติต่อการคลอด
3.ประสบการณ์การตั้งครรภ์และการคลอด
6.ความกลัวและความวิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอดและทารกในครรภ์
2.ความคาดหวังต่อการคลอด ความคาดหวังต่อเพศของบุตรความคาดหวังต่อการบริการของบุคลากรพยาบาล
1.สัมพันธภาพในครอบครัวและการช่วยเหลือสนับสนุนทางสังคม
บทบาทพยาบาลในระยะของการคลอด
มีความรู้กี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา
รู้เทคนิคของการดูแลหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ระยะเจ็บครรภ์จนถึงสิ้นสุดของการคลอด
3.มีการตัดสินใจที่ดีและมีความพร้อมในการช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น
4.มีความตื่นตัวในการค้นพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะเริ่มแรก
มีความรู้เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา
รู้เทคนิคของการดูแลหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ระยะเจ็บครรภ์จนถึงสิ้นสุดของการคลอด
5.มีความสามารถในการค้นหาความต้องการของหญิงที่อยู่ในระยะคลอดและดูแลตามความต้องการนั้น
6.มีสัมพันธ์ภาพที่ดีมีความเห็นอกเห็นใจหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในระยะของการคลอด
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายทั่วไป
1.ลักษณะรูปร่าง หากความสูงน้อยกว่า 145 เซนติเมตร อาจมีปัญหา เชิงกรานแคบ ท่าเดินที่ผิดปกติ อาจบอกถึงความผิดปกติบริเวณ สะโพกและกระดูกสันหลังอาจเสี่ยงต่อการคลอดผิดปกติได้
2.ลักษณะทั่วไป ประเมินสภาพของผู้คลอด เช่น อาการซีดจากภาวะโลหิตจาง อาการบวมจากความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ การหายใจหอบเหนื่อยจากโรคทางเดินหายใจหรือโรคทางเดิน หายใจหรือโรคหัวใจ เป็นต้น
สัญญาณชีพ
ความดันโลหิต อยู่ระดับ 110-120/70-80 mmHg. ถ้าสูงมากกว่าหรือเท่ากับ ๑๔๐/๙๐ มิลลิเมตรปรอทอาจจะเป็นภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ควรรายงานแพทย์ทราบ(ไม่ควรตรวจทันทีที่มา ควรพักสักครู่ก่อนตรวจ)
อุณหภูมิ ถ้าสูงอาจมีการติดเชื้อในร่างกาย หรือขาดน้ำ หากสูงเกิน 37.5 องศาเซลเซียส ควรรายงานแพทย์ทราบ
อัตราชีพจร ถ้ามากกว่า 90 ครั้งต่อนาที เบา เร็ว แสดงว่ามารดาอาจมีการติดเชื้อ ขาดน้ำ อ่อนเพลีย เหนื่อยล้าหรือตกเลือดควรตรวจสอบในแน่ชัดอาจแสดงถึงภาวะ shock
การหายใจ มีอาการหอบ หรือไม่ ซึ่งปกติควรอยู่ระหว่าง 16-20 ครั้งต่อนาที
4.น้ำหนัก เพื่อประเมินภาวะบวมจากความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือภาวะอว้น ถ้าอ้วนมากอาจทำให้คลอดยาก ทั้งยังมีผลต่อท่าคลอดด้วย
5.พฤติกรรมการแสดงออกถึงความเจ็บปวด เป็นพฤติกรรมทางกายที่ แสดงออกถึงความเจ็บปวดในระยะคลอด ได้แก่ การหายใจเร็ว การเกร็งกล้ามเนื้อ เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย บิดตัวไปมา ร้องครวญคราง ทุบตีตนเอง เป็นต้น
อาการบวม (Edema) ประเมินดูว่ามีการบวมตามส่วนใดของร่างกายหรือไม่โดยเฉพาะที่ขา แขนหรือ ใบหน้าถา้มีอาการบวมอาจเป็นอาการแสดงของโรคไต หัวใจ หรือภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
7.ผลการตรวจพิเศษอื่นๆในขณะตั้งครรภ์ได้เเก่ ตรวจดูผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผู้คลอดได้รับการตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์มีความผิดปกติหรือไม่
ผลการตรวจเลือด
ผลการตรวจปัสสาวะ
ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
การตรวจร่างกายเฉพาะที่
การดู
1.ขนาดของท้อง ถ้าหน้าท้องมีขนาดใหญ่อาจมีการตั้งครรภ์แฝดหรือ มีภาวะน้ำคร่ำมาก
ลักษณะมดลูก โตตามยาวหรือตามขวาง เพื่อดูว่าทารกอยู่ในท่าหัว ท่าก้น หรือท่าขวาง
3.การเคลื่อนไหวของทารก
ลักษณะทั่วไปของท้อง เช่น มีหน้าท้องย้อย (pendulus abdomen) หรือ กล้ามเนื้อหน้าท้องแยกห่างกัน (diastasis recti) เป็นต้น ซึ่งอาจจะส่งผลต่อ ระยะที่สองของการคลอด เนื่องจากกล้ามเนื้อหน้าท้องที่หย่อนจะทำให้แรงแบ่งไม่ดี
การคลำ
เพื่อประเมินความสัมพันธ์ของระดับยอดมดลูกกับอายุครรภ์
ส่วนนำทารก ระดับของส่วนนำ ท่าและทรงของทารก การเข้าสู่
เชิงกรานของส่วนนำทารก
การคาดคะเนน้ำหนักของทารก (EFW = HF x AC) รพ.พะเยา นิยมใช้
4.ความสูงของยอดมดลูก เมื่อครรภ์ครบกำหนดคลอดควรอยู่ระหว่าง 33-37 cms เพราะถ้า < 32 cms ทารกมักจะตัวเล็ก แต่ถ้า > 38 cms ทารก จะตัวโต ทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีในระยะคลอด คลอดยากและตก เลือดหลังคลอดจากการที่มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี
การฟัง
1.อัตราการเต้นของหัวใจปกติ อยู่ระหว่าง 110 – 160 ครั้งต่อนาทีมีจังหวะ การเต้นสม่ำเสมอ (บางรพ.ให้เฝ้าระวังหากต่ำกว่า 120 ครั้งต่อนาทีโดยไม่มี สาเหตุ) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจทารกน้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที หรือ มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที แสดงว่าทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะขาด ออกซิเจน (fetal distress) ซึ่งจะต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกในครรภ์ต่อไป
2.ตำแหน่งของเสียงหัวใจทารกที่ฟังได้จะเปลี่ยนไปตามความก้าวหน้าของการคลอด ถ้าการคลอดก้าวหน้าตำแหน่งเสียงหัวใจทารกจะมีการเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆ ถ้าฟังได้บริเวณเหนือหัวเหน่าแสดงว่าทารกอยู่ในระยะใกล้คลอดแล้ว
การฟังเสียงหัวใจทารก ส่วนใหญ่จะได้ยินชัดเจนทางด้านหลังทารก คือบริเวณ สะบักซ้าย ตำแหน่งของเสียงหัวใจที่ฟังได้ชัดขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และท่าของทารกจังหวะสม่ำเสมอ
4.ระยะที่สองของการคลอดควรฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5-10 นาที กรณีที่ ถุงน้ำทูนหัวแตกควรฟังทันทีเพราะอาจมีสายสะดือพลัดต่ำอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกประมาณ 120-160 ครั้ง/นาที
ทารกที่ครบกำหนด มีศีรษะเป็นส่วนนำ เสียงหัวใจจะได้ยินที่ต่ำกว่าระดับสะดือ
ถ้าทารกมีท่าก้นเป็นส่วนนำ เสียงการเต้นของหัวใจ จะได้ยินเหนือระดับสะดือ ยกเว้นรายที่มีการเคลื่อนต่ำของก้นอาจได้ยินต่ำกว่าสะดือได้
การตรวจภายใน
สภาพปากมดลูก
มีลักษณะนุ่ม หรือแข็ง ยืดขยายได้ง่าย หรือยาก บวม หรือไม่และจะต้องตรวจหาสิ่งต่อไปนี้
การเปิดขยายของปากมดลูก (Cervical dilatation)
การเปรียบเทียบการขยายตัวของปากมดลูก
ความบางของปากมดลูก (Cervical effacement)
เกิดขึ้นเมื่อมดลูกหดรัดตัว แล้ว internal os ถูกดึงรั้งขึ้นไป ระหว่างตั้งครรภ์มดลูก ยังไม่มีการหดรัดตัว ปากมดลูกยังไม่มีการยืดขยาย ความยาวของปากมดลูก (Cervical canal) จาก internal os ถึง external os ประมาณ 2 เซนติเมตร เมื่อมีการ ยืดขยายเกิดขึ้น ความยาวจะสั้นลง
ถ้าความหนาเหลือเพียง 1 เซนติเมตร cervical effacement เท่ากับ 50%
ถ้าความหนาเหลือเพียง 0.5 เซนติเมตร cervical effacement เท่ากับ 75 %
ถ้าความหนาเหลือเพียง0.2-0.3 เซนติเมตร cervical effacement เท่ากับ 100 %
การบวมของปากมดลูก
ตำแหน่งของปากมดลูก
2.ตรวจหาส่วนนำ
ดูว่าส่วนนำเป็นอะไร ถ้าส่วนนำเป็นศีรษะ ขณะตรวจภายใน จะพบศีรษะของทารกลักษณะกลม เรียบ และแข็ง ทั้งนี้ เพื่อความแน่นอนควรตรวจร่วมกับการคลำทางหน้าท้องด้วย ถ้าส่วนนำเป็นก้น ไหล่ มือจะนุ่ม ไม่เรียบ และคลำได้ส่วนของอวัยวะนั้น ๆ
ดูระดับของส่วนนำ การแบ่งระดับส่วนนำอาจแบ่งออกเป็น ๒ วิธี คือ
2.1. Plane เป็นการแบ่งระดับส่วนนำโดยใช้ส่วนที่กว้าง ที่สุดของส่วนนำเปรียบเทียบกับระดับของ ischial spines แบ่งเป็น ๓ ระดับคือ
High plane หมายถึง ส่วนนำอยู่เหนือระดับของ ischial spines
Mid plane หมายถึง ส่วนนำอยู่พอดีกับระดับของ ischial spines
Low plane หมายถึง ส่วนนำอยู่ต่ำกว่าระดับของ ischial spines
2.1.Station เป็นการแบ่งระดับของส่วนนำบอกได้ว่า ส่วนนำที่อยู่ต่ำสุดของทารกถึงระดับใดแล้ว โดยใช้ ischial spines เป็นหลัก
3.ตรวจหาท่าของทารก (Position)และขม่อม (Fontanel)
เป็นการคลำจากการตรวจดู sagittal suture ขม่อมหลัง(Posterior fontanel) หรือขม่อมหน้า(Anterior fontanel) ตำแหน่งของมัน อยู่หน้า หรือหลัง ซึ่งจะชว่ยบอกท่าของทารก
4.การตรวจดูสภาพของน้ำทูนหัว (Bag of fore water )
การตรวจจะทำได้ง่าย เมื่อมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มข้ึน เป็นเหตุให้ถุงน้ำทูนหัวโป่งยื่นออกมาจนคลำได้ชัดเจน การตรวจต้องระมัดระวัง อยา่ทำรุนแรงเพราะจะ ทำให้ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้
5.การตรวจหาขนาดของก้อนโน (Caput succedaneum) และ การเกยก้นของกระดูกศีรษะ (Molding)
Caput succedaneum เกิดจากการที่ศีรษะทารกกดกับช่องทางคลอด ทำให้มีน้ำเหลืองไหลซึมจากหลอดเลือดมาขังใต้เนื้อเยื่อของหนังศีรษะเกิดเป็นก้อนโน ภาวะนี้เกิด ขึ้นกับทารกเกือบทุกราย ขนาดของก้อนโนแสดงถึงแรงกดที่มีต่อศีรษะทารกว่ามากหรือน้อย
การเกยของกระดูกศีรษะ (Molding) เกิดจากแรงบีบของช่องทางคลอดเพื่อปรับขนาดของ ศีรษะทารกให้เล็กลงผ่านช่องทางคลอดได้ง่ายขึ้น การมี Molding มากเกินไป (Over molding) มักจะเกิดจากส่วนนำกับช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อสมองทารก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัสสาวะ หาโปรตีนและน้ำตาลในปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะความดนัโลหิตสูง จากการตั้งครรภ์เเละภาวะเบาหวาน หากพบความผิดปกติจะต้องรายงานแพทยเ์พื่อการรักษาปัสสาวะที่ใชต้รวจควรเป็น mid stream urine
วิธีการตรวจโดยใช ้reagent strip โดยจุ่ม strip ลงในปัสสาวะและยกขึ้นทันที ปล่อยให้ปัสสาวะที่ติดมากับ strip มากเกินไปไหลออกให้หมด หลังจากนั้น ๑๐ วินาที เทียบสีที่เกิดขึ้นกับ color chart ที่ติดข้างขวด หากไม่เปลี่ยนแปลงใน ๑๐ วินาที ถือว่า negative
การตรวจเลือดในผู้คลอดที่ไม่เคยฝากครรภ์จะต้องได้รับการเจาะเลือดเพื่อดู Hemoglobin, Hematocrit, VDRL, Anti HIV, HBsAg หรือผลเลือดใน ระยะตั้งครรภเ์จาะเลือดเพื่อการตรวจวินิจฉัยโรค ปัญหา ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นไม่ครบ จะต้องได้รับการเจาะเลือดเพิ่ม
การหดรัดตัวของมดลูก
การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การประเมินโดยใช้เครื่องอิเล็กโทรนิก คือการใช้เครื่อง electronic feto monitoring (EFM) ใช้ประเมินได้ทั้งการหดรัดตัวของมดลูก (uterine activity) และประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
2.การประเมินโดยการวางฝ่ามือบนยอดมดลูก
2.1 ระยะเวลาการหดรัดตัวของมดลูก (duration)
2.2 ระยะห่างของการหดรัดตัวแต่ละครั้งของมดลูก (interval)
2.3 ความถี่ของการหดรัดตวัของมดลูก (frequeancy)
2.4 ความแรงของการหดรัดตัว (intensity)
หลักการประเมินสภาวะของทารกในครรภ์
การเต้นของหัวใจทารก
1.1 ปกติอัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในช่วงประมาณ 110 – 160 คร้ังต่อนาที มีอัตราการเต้นสม่ำเสมอ
1.2. ควรฟังเสียงหัวใจทารกให้เต็ม 1 นาที
เพื่อประเมินจังหวะและความสม่ำเสมอของอัตราการเต้นของหัวใจ
1.3. ควรฟังภายหลังมดลูกคลายตัวประมาณ 20 – 30 วินาที เพราะในระหว่างมดลูกหดรัดตัวอัตราการเต้นของหัวใจทารกอาจลดเหลือประมาณ 70 -110 ครั้งต่อนาที และเมื่อมดลูกคลายตัวแล้วประมาณ 20 – 30 วินาที อัตราการเต้นของหัวใจทารกกลับสู่ภาวะปกติ
1.4. ในผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยงต่ำ ในระยะ latent ควรฟังทุก 1 ชั่วโมง และในระยะ active ควรฟังทุก 30 นาที
1.5. ในผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยงสูงในระยะ latent ควรฟังทุก 30 นาที และในระยะ active ควรฟังทุก 15 นาที ถ้ามีข้อบ่งชี้ว่าทารกในครรภ์มีโอกาสได้รับอันตราย ควรฟังบ่อยขึ้น
1.6.ในผคู้ลอดที่ถุงน้ำคร่ำแตก ควรฟังเสียงหัวใจทารกทันที หลังจากนั้นฟังทุก 5 – 10 นาที โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะขี้เทาในน้ำคร่ำและรายที่ส่วนนำยังอยู่สูง ซึ่งอาจมีการพลัดต่ำของสายสะดือ ทำให้เสียงหัวใจทารกผิดปกติได้
2.ลักษณะของน้ำคร่ำ
2.1. โดยปกติเมื่ออายุครรภ์ไม่ครบกำหนดน้ำคร่ำมีลักษณะใส สีเหลืองจางๆ คล้ายสีฟางข้าว เมื่อใกล้ครบกำหนดคลอด น้ำคร่ำจะขุ่นคล้ายน้ำมะพร้าว เนื่องจากมีไขของทารกปนออกมาดว้ย
2.2. ถ้าถุงน้ำคร่ำแตกแล้วมีขี้เทาปน จะสังเกตเห็นน้ำคร่ำมีสีเขียวหรือสีเหลือง น้ำตาลและข้น ซึ่งบ่งบอกถึงภาวะทารกขาดอากาศหายใจ (fetal distress)
2.3.เมื่อทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน ทำให้กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักของทารกคลาย ตัวขับขี้เทาปนออกมาในน้ำคร่ำซึ่งเป็นภาวะผิดปกติ พบเฉพาะในกรณีที่ทารกมี ศีรษะเป็นส่วนนำเท่าน้ัน ส่วนทารกที่มีก้นเป็นส่วนนำและตรวจพบขี้เทาปนไม่ ถือว่าผิดปกติ เนื่องจากแรงขับจากการหดรัดตัวของมดลูกกดลงบริเวณท้องทารก ทำให้ขี้เทาถูกขับออกมาได้ง่าย
C = clear liqour draining (น้ำคร่ำใสปกติ)
M = meconium stained liqour draining (น้ำคร่ำมีขี้เทาปน)
A = absent ถุงน้ำแตกแต่ตรวจภายในไม่พบน้ำคร่ำ
B = blood stained (น้ำคร่ำปนเลือด)
Meconium stained of amniotic fluid แบ่งได้เป็น 3 ลักษณะตามความรุนแรงได้ดังนี้
Mild meconium stained คือ น้ำคร่ำมีสีเหลืองหรือเขียว จางๆ
Moderate meconium stained คือ น้ำคร่ำมีสีเขียวปนเหลือง
Thick meconium stained คือ น้ำคร่ำมีสีเขียวข้นมาก
3.การดิ้นของทารกในครรภ์
3.1. ในภาวะปกติทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหวอย่างน้อย 10 ครั้งในช่วง ระยะเวลา 12 ชั่วโมง
3.2.การที่เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกลดลง ทำให้ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ อาจส่งผลให้ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
3.3. ในผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยงสูง อาการนำ ที่แสดงถึงภาวะผดิปกติของทารกในครรภ์ คือ ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลงจนกระทั่งหยุดดิ้น
โดยจะยังคงฟังเสียงหัวใจอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ซึ่งจัดว่าเป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องช่วยเหลือให้มีการ คลอดอย่างรีบด่วน
การวิเคราะห์เลือดของทารกในครรภ์ (fetal blood analysis)
4.1. เพื่อค้นหาภาวะขาดออกซิเจนของทารก (fetal hypoxia และ acidosis)
4.2. โดยปกติเลือดของทารกในครรภ์จะมีค่า pH อยู่ระหว่าง 7.20 – 7.45
4.3. ถ้า pH ของเลือดต่ำกว่า 7.20 ถือว่าทารกมีภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) ต้องรีบช่วยเหลือแก้ไขและช่วยให้การคลอดสิ้นสุดลงโดยเร็ว
4.4. ในกรณีที่กล่าวมาอาจพบว่าค่า pH ของเลือดทารกต่ำ แต่ทารกกลับมีคะแนน Apgar แรกเกิดดีก็ได้
4.5.การตรวจหาค่า pH ของเลือดทารกเพียงอย่างเดียวจะบอกภาวะ fetal distress ได้ถูกต้องเพียงร้อยละ 80 เท่านั้น ดังนั้นการตรวจเลือดทารกในครรภ์ควรทำร่วมกับการตรวจวิธีอื่นด้วย
5.การบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกโดยใช้เครื่องอิเล็กโทรนิกส์ (EFM)
5.1. การแปลผลบันทึกลักษณะของอตัราการเต้นของหัวใจในภาวะปกติ 110 – 160 ครั้งต่อนาที เรียกว่า Baseline fetal heart rate (FHR) ถ้า FHR มีการเปลี่ยนแปลงชั่วคราวโดยสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก เรียกว่า Periodic FHR ถ้า FHR เร็วกว่า baseline เล็กน้อยเรียกว่า acceleration คือ FHR เพิ่มขึ้นในอัตรา 15 ครั้งต่อนาที นานประมาณ 15 วินาที (รายที่อายคุรรภ์ มากกว่า 32 สัปดาห์) ถือว่าทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ
การบันทึกความก้าวหน้าของการคลอด
Partograph
1.1 สภาพของทารกในครรภ์(fetal condition)
โดยประเมินและบันทึกเกี่ยวกับ
อัตราการเต้นของหัวใจทารก (FHR)
ลักษณะของถุงน้ำและน้ำคร่ำ (membrane and amniotic fluid)
การเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะทารก (molding of fetal skull bone)
1.2. ความก้าวหน้าของการคลอด (progression of labor)
2.1. การเปิดขยายของปากมดลูก
2.2. การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
2.3.การหดรัดตัวของมดลูก
1.3.การให้ยาและการรักษา (drug and treatment)
1.4. สภาพของมารดา (maternal condition)
หลักการวินิจฉัยการเปิดขยายของปากมดลูก
ตามแบบบันทึกของ WHO Partograph
ในระยะ latent พิจารณาจากเริ่มเจ็บครรภ์จริงจนถึงปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร หรือมีการหดรัดตัวของมดลูก 2 ครั้งใน 10 นาที ระยะนี้ไม่ควรนานเกิน 8 ชั่วโมง
ในระยะ active การเปิดขยายของปากมดลูกเป็นปกติหรือไม่ พิจารณาจากเส้นกราฟ 2 เส้นคือ alert line และ action line เป็นส่วนประกอบที่สำคัญ และอัตราการเปิดขยายของปากมดลูกไม่ ควรน้อยกว่า 1 เซนติเมตรต่อชั่วโมง
เส้น alert line คือ เส้นที่ลากทแยงมุมจากเมื่อปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ถึง 10 เซนติเมตร คิดอัตราการเปิดขยายของปาก มดลูกในอัตราปกติ 1 เซนติเมตรต่อ 1 ชั่วโมง ถ้าการขยายของปากมดลูกล่าช้าเลยเส้น alert line ไป ทางขวา แสดงว่าเริ่มเกิดการคลอดยาวนาน
เส้น action line คือ เส้นที่แสดงว่าปากมดลูกเปิดขยายล่าช้า หรือถึงเขตที่มีการคลอดยาวนานผิดปกติ เป็นเส้นที่ลากขนาน กับเส้น alert line และห่างไปทางขวาอีก 4 ชั่วโมง
พื้นที่ส่งต่อ (referral zone หรือ warning zone) คือ พื้นที่ที่ อยู่ระหว่างเส้น alert line และ action line เป็นช่วงที่ต้องการส่งต่อผู้คลอดจากสถานพยาบาลที่ไม่ พร้อมไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมกว่า เพื่อการดูแลที่ เหมาะสมต่อไป
Friedman’s curve
2.1 ระยะเฉื่อย (Latent phase) ซึ่งเป็นระยะที่มีช่วงเวลาประมาณ ๘-๑๐ ชั่วโมง โดยนับตั้งแต่เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์จริง (True labor) จนกระทั่งถึง ระยะที่ปากมดลูกมีการเปิดขยายประมาณ ๓ เซนติเมตร
2.2 ระยะที่สอง คือ ระยะเร่ง (Active phase) ซึ่งจะมีการเร่ง (Acceleration) การเปิดขยายของปากมดลูกจากประมาณ ๓ เซนติเมตร จนถึงปากมดลูกเปิดหมด ซึ่งจะมีขนาดของการเปิดขยายประมาณ ๑๐ เซนติเมตร โดยที่ก่อนปากมดลูกจะเปิดหมด อัตราเร่งของการเปิดขยายของปากมดลูกจะมีการช้า ลง (Deceleration)
Acceleration phase เป็นช่วงแรกที่การคลอดเปลี่ยนจากระยะเฉื่อยใน latent phase มาเข้าสู่ active phase ดังนั้นจึงคล้ายเหมือนมีการเปิดขยายของปาก มดลูกอย่างรวดเร็วคล้ายเป็นช่วง ที่เกิดความเร่ง (acceleration) ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว ระยะนี้คือช่วงที่ปากมดลูกเปิดขยายในช่วงระหว่าง 3-5 เซนติเมตร
Phase of maximum slope เป็นช่วงที่พบว่ากราฟการดำเนินการคลอดมี ความชันมากที่สุด เนื่องจากปากมดลูกมีการเปิดขยายเพิ่มขึ้นอย่างมากภายในเวลาไม่นานนัก
Deceleration phase เป็นช่วงสุดท้ายของการคลอดในระยะที่ 1 ซึ่งเป็นช่วงที่ ปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 7-8 เซนติเมตรขึ้นไป ซึ่งอัตราการเปิดของปากมดลูกอาจดู คล้ายเริ่มช้าลงอีกครั้ง แต่ลักษณะเด่นที่เกิดขึ้นในระยะนี้คือการเคลื่อนต่ำงมาของส่วนนำ (ศีรษะ)ทารก หรือที่เรียกว่าเป็นการเกิด Descent โดยเฉพาะหลังจากที่ปากมดลูกเปิด ขยายตั้งแต่ 8 เซนติเมตรเป็นตน้ไป จะมีการ descent เกิดขึ้นที่ค่อนข้างรวดเร็ว ดังนั้น สิ่งที่จะตรวจพบได้ค่อนข้างชัดเจนคือ ระดับของส่วนนำ (Station) จะต่ำ ลงมาเรื่อยๆ เป็นการเตรียมพร้อมที่จะเข้าสู่การเบ่งคลอดในระยะที่ 2 ต่อไป
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประคับประคองทางด้านจิตใจ
สามี/ญาติ ดูแล
พยาบาลอยู่เป็นเพื่อน เข้าใจถึงความต้องการของผู้คลอดมนุษยสัมพันธ์ที่ดี
ให้ข้อมูล/ให้ความรู้เกี่ยวกับการคลอด
ผล PV
บรรเทาอาการเจ็บครรภ์
ความก้าวหน้าของการคลอด
Dick-read method ใช้เทคนิคการผ่อนคลายร่วมกับการฝึกจิตในการตัดวัฎจักรของ ความกลัว-เครียด-เจ็บปวด และให้สามีเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลหญิงตั้งครรภ์
Lamaze method เป็นวิธีการควบคุมทางจิต (Psychoprophylaxis method) โดยให้ความรู้สึกความเข้าใจในกระบวนของความเจ็บปวดและการคลอด เทคนิคการผ่อนคลายด้วยตนเอง และต้องฝึกจนสามารถใช้กล้ามเนื้อทุกส่วนอย่างอัตโนมัติ
radley method ใช้หลักให้สามีเฝ้าคลอดในบรรยากาศที่เป็นส่วนตัวและสงบ
ลดสิ่งกระตุ้น/จัดสิ่งแวดลอ้ม
ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล
เช็ดหน้า ปรับอุณหภูมิให้เหมาะสม
ลดเสียงรบกวน
4.เบี่ยงเบนความสนใจ
เพ่งจุดสนใจ ➡ Lamaze สิ่งของ
Bladley ➡ เสียง การสัมผัส
ฟังดนตรี (Music therapy)
การชวนคุย (Support)
เบี่ยงเบนความสนใจ/ จินตนาการ
ระยะปากมดลูกเปิด 1-4 ซม. แนะนำให้เดิน พูดคุย หรืออ่านหนังสือ
ระยะปากมดลูกเปิด 4-8 ซม. แนะนำให้จิตใจจดจ่อ นับลมหายใจ
ระยะปากมดลูกเปิด 8-10 ซม. แนะนำให้หายใจลึกๆ
5.การถู/นวด/ลูบ
ประเมินความต้องการของผู้ป่วยก่อน
เป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่
ถูนวดกระเบนเหน็บ
ลูบที่หน้าท้อง (Effleurage)
Relaxation techniques
Yoga
การสะกดจิต (Hypnosis)
การหายใจ
ข้อควรคำนึง
ควรหายใจล้างปอด (cleaning breath) ทั้งก่อนและหลังมดลูกหดรัดตัวโดยหายใจเข้า ออก ลึกๆ ช้าๆ ยาวๆ
การหายใจเข้า-ออกควรเป็นจังหวะ สม่ำเสมอ
หากหายใจเร็วและลึกจนเกินไป อาจเกิด hyperventilation
7.การปฏิบัติเมื่อทารกมีภาวะเครียด
นอนตะแคงซ้าย
ให้ O2 = 5 L/min
รายงานแพทย์
ฟัง FHS บ่อยๆ หรือ On fetal heart rate monitoring
ให้ยาตามแผนการรักษา
ดูแลให้ IV Fluid
ดูแลใกล้ชิด
เตรียมช่วยแพทย์ในการคลอดท้ัง N/D และ C/S
การป้องกันอันตรายต่อสุขภาพหญิงในระยะเฝ้าคลอด
ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า ข้อมูลที่ใช้ในการประเมิน ความก้าวหน้าในระยะที่ ๑ ของการคลอด ได้เเก่ การเปิดขยายของปากมดลูก และลักษณะการหดรัดตัวของมดลูก
ระยะ Latent phase ถ้าใช้เวลาเกินกว่า๒๐ ชั่วโมงในครรภ์เเรก และ เกินกว่า ๑๔ ชั่วโมงในครรภ์หลังถือว่า ระยะ Latent phase ยาวนานกว่า ปกติ (Prolonged latent phase)
ระยะ Active phase ปกติปากมดลกูเปิดเฉลี่ย ๑.๒ เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภแ์รก และ ๑.๕ เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์หลังถือวา่อยู่ในภาวะปกติ แต่ถ้าการเปิดขยายของปากมดลูกช้ากว่าเกณฑ์ดังกล่าวถือว่าระยะ Active phase ยาวนานกว่าปกติ (Protracted active phase
ผู้คลอดอยู่ในภาวะอันตราย
การหดรัดตัวของมดลูกรุนแรงผิดปกติ (Hypertonicity)
ผู้คลอดมีภาวะเหนื่อยล้า/เครียด (Maternal exhaustion/distress)
ภาวะเครียดทางอารมณ์ (Emotional distress)
3.ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะเครียด (Fetal distress)