Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หัวข้อที่ 2 ความผิดปกติของเลือดและองค์ประกอบของเลือด …
หัวข้อที่ 2 ความผิดปกติของเลือดและองค์ประกอบของเลือด
ภาวะโลหิตจาง (Anemia)
ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
สาเหตุ
เกิดจากการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กไม่เพียงพอหรือธาตุเหล็กที่สะสมไว้ก่อนตั้งครรภ์มีไปเพียงพอ
พยาธิสรีรภาพ
ธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบสำคัญในการสร้างฮีโมโกลบินธาตุเหล็กจะจับตัวอยู่กับ transferin แล้วถูกส่งไปยังตับม้ามและไขกระดูกซึ่งเป็นแหล่งสังเคราะห์ฮีโมโกลบินและสร้างเม็ดเลือดแดงเมื่อธาตเหล็กที่ร่างกายสะสมไว้ (depletion of iron stores) ลดลงซึ่งมักเกิดในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์หรือขาดธาตุเหล็กการสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูจะลดลงเม็ดเลือดแดงที่ถูกสร้างขึ้นมาจะมีขนาดเล็ก (microcytosis) และติดสีจางลง (hypochromic) เมื่อมีการขาดของเหล็กมากยิ่งขึ้นร่างกายจะมีการปรับโดยการเพิ่มปริมาณพลาสมาและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจเพื่อเพิ่มการนำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อทำให้หัวใจทำงานหนักอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนน้อยลงทำให้ทารกมีน้ำหนักน้อยตัวเล็กมีภาวะโลหิตจางพิการหรือเสียชีวิตได้
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น มึนงง ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้และอาเจียนซีดลิ้นเลี่ยน
ผลของภาวะโลหิตจางจากการขาด ธาตุเหล็กต่อภาวะสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
ผลต่อมารดา
ได้แก่ ร่างกายอ่อนแอติดเชื้อได้ง่ายเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ preeclampsia มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ปกติถึง 2 เท่าเสี่ยงต่อการแท้งหัวใจเต้นผิดปกติและตกเลือดได้ง่าย
ผลต่อทารก
ได้แก่ คลอดก่อนกำหนดน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่าปกติมีภาวะโลหิตจางอาจพิการหรือเสียชีวิตในครรภ์รวมทั้งอัตราการตายของทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นการประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยเช่นติดเชื้อหรือมีแผลเรื้อรังประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัวและโรคทางกรรมพันธุ์
การตรวจร่างกาย
อาจตรวจพบอาการซีดของเยื่อบุตาเล็บชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง / นาทีอาจพบตับโตม้ามโตหรือตรวจพบอาการและอาการและอาการแสดงของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
การตรวจทางห้องปฏิบัติกา
ร ได้แก่
-เจาะ CBC จะพบว่าระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 60 g / dL ค่าฮีมาโตคริตต่ำกว่า 30 g%% องค์การอนามัยโลกใช้เกณฑ์ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 11 g / dL และค่าฮีมาโตคริตต่ำกว่า 33 g%
-การตรวจ blood smear จะพบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กลง (microcytosis) และติดสีจางสง (hypochromic)
-ผลตรวจอื่นๆ ได้แก่ ระดับ Serum iron น้อยกว่า 60 g / dL Serum ferritin น้อยกว่า 15 g / dL ค่า mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) น้อยกว่าร้อยละ 30 หรือค่า mean corpuscular volume (MCV) น้อยกว่า 80 ลูกบาศก์ไมครอน
การป้องกันและการรักษา
-การป้องกันการขาดธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์ควรให้หญิงตั้งครรภ์ปกติได้รับธาตุเหล็กเสริมระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 30 mg / day ถ้าเป็นครรภ์แฝดควรให้ธาตุเหล็กเสริมประมาณ 60-100 mg / day
-การรักษาภาวะซีดหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะซีดควรได้รับธาตุเหล็กเสริมวันละ 200 mg หรือวันละ 3 เม็ดจะทำให้ reticulocyte count เพิ่มขึ้นภายใน 5-10 วันหลังการเริ่มรับประทานและระดับฮีโมโกลบินจะเพิ่มขึ้น 0. 3-1. 0 กรัมต่อสัปดาห์ภายใน 2-3 สัปดาห์
ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลต
สาเหตุ
สาเหตุหลักของการขาดโฟเลตคือ รับประทานอาหารที่มีโฟเลตน้อยอาจเนื่องมาจากการไม่รับประทานผักหรือเนื้อสัตว์การประกอบอาหารที่ใช้ความร้อนสูงปรุงเป็นเวลานานหรือแช่ผักในน้ำนานๆโฟเลตจะถูกทำลายโดยความร้อนและสะสายน้ำ สาเหตุอื่นอาจเกิดจากการดื่มสุราในปริมาณมาก
พยาธิสรีรภาพ
โฟเลตจะอยู่ในร่างกายในรูปของกรดโฟลิก (folic acid) สะสมอยู่ที่ตับโดยสประมาณ 6 สัปดาห์ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลตจะเกิดเมื่อขาดโฟเลตประมาณ 3 สับขาตโฟเลตประมาณ 18 สัปดาห์จะทำให้เกิดภาวะ megaloblastosis ในไขกระดูกเม็ดเสีขนาดใหญ่ (macro red blood cell) แต่ถ้ามีภาวะซีดรุนแรงมากอาจพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ 1 หรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ร่วมด้วยได้
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงพบได้เช่นเดียวกับอาการแสดงภาวะโลหิตจางจากการขา ได้แก่ ซีดอ่อนเพลียผิวหนังหยาบลิ้นเลี่ยนหรือสิ้นอักเสบ
ผลของภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลตต่อภาวะสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
ผลต่อมารดา
ได้แก่ ซีดภาวะ preeclampsia และรกลอกตัวก่อนกำหนด
ผลต่อทารก
มักเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารกได้น้อยเนื่องจากทารกสามารถดึงกรดโฟลิกจากมารดาไปใช้ได้อย่างดีดังนั้นแม้ว่ามารดาจะมีภาวะซีดอย่างมากจากการขาดโฟเลตแต่จะไม่พบภาวะชิดในทารก
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กและโฟเลต
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจเกี่ยวกับภาวะโลหิตจางสาเหตุอาการและอาการแสดงภาวะแทรกซ้อน ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวในเรื่องต่างๆดังนี้ การรับประทานอาหารควรรับประทานอาหารที่มีคุณค่าครบ 5 หมู่ การพักผ่อนควรพักผ่อนอย่างน้อย 8-10 ชั่วโมงแนะนำให้รับประทานยาตามแผนการรักษา การรักษาความสะอาดของร่างกาย การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ การสังเกตอาการผิดปกติเช่นซีดเหนื่อยง่ายอ่อนเพลียใจสั่นอาการรุนแรงศวรรับมาพบแพทย์ทันที ควรมาสรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอถ้าผิดปกติรับรายงาน
ระยะคลอล
จัดให้นอนท่าศีรษะสูงเพื่อให้หายใจได้สะดวกเลือดไหลกลับเข้าหัวใจได้ดี ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกและสภาพทารกในครรภ์เป็นระยะถ้าผิดปกติแพทย์ ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยใช้เทคนิคการบรรเทาความเจ็บปวดเช่นเทคนิคการหายใจการลูบหน้าท้อง ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมงถ้าความดันโลหิตน้อยกว่า 100/60 มิลลิเมตรปรอทจรมากกว่า 100 ครั้ง / นาทีหรืออัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้ง / นาทีควรรายงานแพทย์ ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะโลหิตจางเช่นอ่อนเพลียเหนื่อยใจสั่นมีศีรษะหรืออาการผิดปกติเช่นแน่นหน้าอกหายใจไม่สะดวกหมดสติ
ระยะหลังคลอดให้การ
ดูแลเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิดเช่นประเมินการหดรัดตัวของมาลาสัญญาณชีพปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดลักษณะแผลฝีเย็บดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง และให้นอนพักในช่วง 12-24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ให้คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวในระยะหลังคลอดเช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดปกติเน้นย้ำเรื่องการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กและยาบำรุงเพื่อให้มีการสร้างเม็ดเลือดมากขึ้น การเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาในรายที่อาการไม่รุนแรงสามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้แต่ไม่แนะนำในรายที่มีอาการรุนแรงเพราะจะทำให้มารดาพักผ่อนไม่เพียงพอ การวางแผนครอบครัวแนะนำให้เว้นระยะการมีบุตรอย่างน้อย 2 ปีและหลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงเพราะเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติซักประวัติการเจ็บป่วยอาการใจสั่นเหนื่อยง่ายหน้ามืดเวียนศีรษะเป็นลมง่ายภาวะซีด -การตรวจร่างกายเช่นเดียวกับภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก -การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.เจาะเลือดดูระดับโฟเลตในเลือดถ้าโฟเลตในเม็ดเลือดแดงมีค่าน้อยกว่า 150 nanogram / ml และค่า serum folate น้อยกว่า 3 nanogram / ml ถือว่าผิดปกติ
2.การตรวจ blood smear จะพบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ขึ้น (macrocytic red blood cell) และมีลักษณะ large Ovalocyte, hypersegmented neutrophils, leucopenia, thrombocytopen แต่ควรระวังในรายที่มีภาวะซีดจากการขาดโฟเลตร่วมกับการขาดธาตุเหล็กเพราะขนาดของเม็ดเลือดแดงอาจจะไม่ใหญ่ขึ้นหรือมีการใหญ่ขึ้นไม่ชัดเจน
ภาวะโลหิตจางจากธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
อาการและอาการแสดง
1.อาการไม่รุ่นแรง (thalassemia minor) จะไม่มีอาการแสดงที่ผิดปกติไม่ซีดพบได้ในรายที่เป็นพาหะของโรค
2.อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermedia) ค่า Hb อยู่ระหว่าง 6-8 g9% ซีดตัวเหลืองตับโตม้ามโตอาจมีการเจริญเติบโตไม่เป็นไปตามอายพบได้ในกลุ่ม B-thal HbE เป็นส่วนใหญ่รวมทั้ง HbH disease และ hormozygous HbCs
3.อาการรุนแรงมาก (thalassemia major) ค่า Hb น้อยกว่า 5 g% มีภาวะซีดตัวเหลืองตรวจพบตับโตม้ามโตมีใบหน้าแบบธาลัสซีเมีย (thalassemia facies) ถ้ามีภาวะซีดมากอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวหายใจเหนื่อยหอบ บวมและสียชีวิตได้
ผลของโรคธาลัสซีเมียต่อภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์
ผลต่อมารดา
ได้แก่ มารดาที่มีภาวะซีดมากจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อรกลอกตัวก่อนกำหนดและในรายที่ทารกเป็น Hb Barts hydrops fetalis ต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะ preeclampsia ซึ่งมักมีอาการรุนแรงคลอดยากจากภาวะทารกบวมน้ำเสี่ยงต่อการคลอดติดขัดหรือตกเลือดหลังคลอดเพราะรกมีขนาดใหญ่และมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ผลต่อทารก
ได้แก่ โรคสามารถถ่ายทอดสู่ทารกได้ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์น้ำคร่ำน้อยคลอดก่อนกำหนดเกิดภาวะ fetal distress ได้ง่ายอาจพิการหรือเสียชีวิตในครรภ์
การประเมินและการวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติความเจ็บป่วยอาการและอาการแสดงของโรคเช่นซีดอ่อนเพลียหรือเหนื่อยประวัติพันธุกรรมในครอบครัวเป็นต้น
2.การตรวจร่างกายอาจตรวจพบภาวะซีดหรือผิวคล้ำตัวโตม้ามโตมีใบหน้าแบบธาลัสซีเมียตรวจครรภ์พบว่ามีขนาดของครรภ์มากกว่าอายุครรภ์จริงจากทารกในครรภ์มีภาวะ hydrops fetalis
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะตรวจพบว่า Hb น้อยกว่า 10 g%% มีเหล็กสะสมในไขกระดูกเม็ดเลือดแดงมีลักษณะผิดปกติเช่นขนาดเล็กและติดสีจางเป็นต้นหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาผู้มียืนแฝงเมื่อพบควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพื่อยืนยันด้วยวิธีมาตรฐานต่อไปดังนี้
วิธีการตรวจคัดกรองที่นิยม
1.ค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง (red cell indices) ได้แก่ mean corpuscular volume (MCV) ค่าปกติ 80-100 femtolitres (fL) และ mean Corpuscular hemoglobin (MCH) ค่าปกติคือตั้งแต่ 27 pa ขึ้นไปโดยรายที่มียืนแฝงค่า MCV และ MCH จะต่ำกว่าปกติ
การตรวจ erythrocyte osmotic fragility test (EOFT)
การทดสอบ dicharophenol indophenols precipitation (DCIP) test
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตจางจากธาลัสซีเมีย
การอธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ครอบครัว
และญาติทราบว่าโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร
คือรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินสูงหลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง