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Pancreatitis, La lipasa se eleva en 4-8 horas desde el inicio, presenta…
Pancreatitis
La litiasis biliar es la principal causa
de PA, mayor al 80%, seguida por el alcohol
En pacientes en quienes ya se descartó causa litiásica y alcohólica, debe solicitarse trigliceridemia y calcemia en las primeras horas de admisión
El tabaquismo es un factor independiente de PA, debe descartarse patología tumoral en pacientes mayores de 40 años con PA idiopática
Más común y requiere hospitalización
La identificación de los signos de gravedad durante las
primeras 72 horas mejora el pronóstico y reduce la mortalidad.
Es una condición inflamatoria del páncreas que puede causar injuria local, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico y muerte.
Predictores de severidad
Los scores más históricos y precisos (APACHE y RANSON) están conformados por múltiples determinaciones y se completan a las 48 horas del ingreso, lo que les resta practicidad clínica.
Los principales determinantes de mortalidad en el curso de una PA son el fallo persistente de órgano (FOP) durante la primera semana, y la necrosis pancreática infectada (NPI), pasados los 5-7 días del inicio del cuadro
El FOP se define como aquel que se prolonga por más de 48 horas con compromiso de alguno de los siguientes parámetros:
PaO2/Fio2
creatininemia
tensión arterial (score de Marshall)
Los predictores de mayor efectividad en las primeras 48 horas son la escala de la Sociedad Japonesa (que cuenta con 21 determinaciones) y el BISAP (Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis)
Antibióticos
Las infecciones más frecuentes en esta etapa son extrapancreáticas las cuales requieren un
manejo diagnóstico y terapéutico particular.
Una de las complicaciones más devastadoras de la
PA es la necrosis (peri)pancreática infectada (NPI),
Los microorganismos más frecuentemente involucrados son enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae), seguidas por P. aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus spp y cándida
Frente a la sospecha de NPI en esta etapa, intentar documentarla: gas (peri) pancreático y/o cultivo de punción con aguja fina positivo para microorganismo compatible
No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica
en la PA.
Tratamiento del dolor
El dolor atribuido a inflamación pancreática a menudo se irradia al tórax o a los flancos, y causa espasmos reflejos de la musculatura de la espalda.
Los fármacos más utilizados pertenecen a los grupos de los AINES y los opioides.
AINES
Ibuprofeno 2400 mg/día
diclofenaco 150 mg/día
ketorolaco 90 mg/día
Opiodes
Meperidina: 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día. Rescates: 0,3 mg/kg/dosis
Morfina: 0,15 mg/kg + 0,3 – 0,5 mg/kg/día. Rescates:
0,03 mg/kg/dosis
Tramadol: 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día. Rescates: 0,3 mg/
kg/dosis
Resucitación con fluidos
La hipovolemia afecta la microcirculación pancreática y
puede influir en el desarrollo de necrosis, además de comprometer las funciones renal y cardíaca
En la resucitación de fluidos deben evaluarse tres parámetros: tipo de hidratación, protocolo de administración
y medición de respuesta al tratamiento implementado
tipo de hidratación
, la mayoría de los trabajos y guías recomiendan el uso de cristaloides (lactato de ringer)
protocolo de administración
la hidratación rápida y no controlada aumenta los riesgos de infección, síndrome compartimental, necesidad de asistencia respiratoria mecánica y mortalidad
evaluación de la respuesta es fundamental
deberán considerarse parámetros hemodinámicos, PAM de 65-85 mmhg, FC menor a 120/min, respiratoria, saturación de oxígeno y diuresis (mayor a 0,5-1 ml/h/kg peso), hematocrito, urea, creatinina y lactato.
Tomografía
El método de elección ante la duda diagnóstica.
Fase sin contraste intravenoso
: permite evaluar la estructura y densidad basal del páncreas.
Fase parenquimatosa pancreática
: se obtiene aproximadamente a los 40 segundos del inicio de la inyección del contraste intravenoso. Es la fase de máximo realce del parénquima pancreático y donde observaremos alteraciones focales y/o defectos de perfusión.
Fase portal:
se realiza aproximadamente a los 65 segundos; contribuye a la detección y caracterización de complicaciones locales.
La TC tiene indicación establecida en las primeras 72 horas de la enfermedad ante un paciente que presente deterioro clínico significativo o signos de sepsis que hagan sospechar infección de una colección necrótica aguda.
Pancreatitis aguda
Al menos 2 de las siguientes
dolor abdominal característico
amilasa y/o lipasa (triacilglicerol acilhidrolasa) plasmáticas > 3 veces su valor
evidencia radiológica de pancreatitis.
Manejo nutricional
la terapia nutricional puede modular el estrés oxidativo, mantener la función intestinal, preservar la estructura acinar, disminuir el catabolismo evitando la malnutrición (MN) o agravamiento de esta, y obtener el equilibrio inmunoinflamatorio
PAL
Iniciar alimentación PO (dentro de las 24-48 horas)una vez que disminuya el dolor abdominal y los marcadores inflamatorios comiencen a mejorar, sin necesidad de esperar a que el dolor o los parámetros bioquímicos se resuelvan completamente.
PAM
Es preferible la vía PO pero en caso de no poder iniciarla al 3°- 4° día, la NE es la vía de elección en pacientes que requieran SN
PAG
Las guías actuales recomiendan administrar la NE a
través de la vía gástrica o yeyunal
La lipasa se eleva en 4-8 horas desde el inicio, presenta pico en 24 horas y desciende 8-14 días
La amilasa aumenta a las 6-24 hrs, pico en 48 horas y se normaliza en 5-7 días
El valor de las enzimas pancreáticas no es un parámetro útil para predecir severidad, definir pronóstico ni establecer el momento adecuado para reiniciar alimentación
El dolor es de inicio agudo intenso, persistente, irradiado a dorso
El USG es el más utilizado, la TAC y RM no son necesarias a menos que haya duda diagnóstica