Pancreatite aguda e crónica
Pancreatite aguda
Pancreatite crónica
Etiologia
Diagnóstico
Terapêutica
Etiologia
Diagnóstico
Terapêutica
Colelitíase (30-60%)
Álcool (15-30%)
Idiopática (10-30%)
Pós-CPRE (5-10%)
Fármacos (azatioprina, mercaptopurina)
Hipertrigliceridémia (> 1000 mg/dL) - reavaliar após 1 mês
Hipercalcémia
Alterações genéticas
Neoplasia pancreática sólida/quística
Clínica - dor epigástrica intensa, persistente ou tipo cólica, com irradiação para o dorso
Critérios de Atlanta - cumprir pelo menos 2:
- dor abdominal típica
- alterações bioquímicas (> 3x amilase/lipase)
- evidência imagiológica (TC/eco)
EO - avaliar repercussões sistémicas (SIRS), sinal de Gray-Turner, sinal de Cullen
MCDTs
Análises - amilase/lipase elevadas (excepto na cetoacidose diabética, insuf renal, hipertrigliceridémia e pancreatite crónica agudizada), função hepática, função renal, LDH, bilirrubinas, ionograma, PCR, coagulação, calcitonina, glicose, lactatos, hemograma, IgG4, triglicéridos
Ecografia abdominal - para avaliar se existe litíase biliar e pneumoperitoneu
Rx tórax - para verificar derrame pleural esq
Gravidade
Leve (sem complicações, sem falência orgânica)
Moderada (complicações locais ou sistémicas ou falência orgânica por < 48h)
Grave (falência orgânica persistente por > 48h ou morte)
Scores clínicos
APACHE-II
Ranson (0-48h)
SOFA
Marshall modificado
BISAP (único específico de pancreatite)
Critérios de SIRS
TC - útil a partir de D4, para avaliar necrose
Analgesia imediata IV
Fluidoterapia dirigida - lactato de Ringer ou NaCl 0,9%
AB se infeção não relacionada com pancreatite, se colangite ou se necrose infetada
Instituição precoce de dieta - diminui as complicações (contrário ao que diz a bibliografia recomendada!):
- pancreatite ligeira - inicia após controlo sintomático
- pancreatite moderada/grave - inicia após estabilização hemodinâmica (entérica por SNG ou parentérica se disfunção GI)
CPRE nas primeiras 24h se colangite (guidelines de Tokyo)
Internamento
Pancreatite leve:
- jovem, sem fatores de risco - enfermaria
- idade > 55 anos ou comorbilidades importantes - cuidados intermédios
Pancreatite moderada/grave:
- cuidados intermédios ou intensivos - ver critérios para internamento nos intensivos
Complicações
Coleção aguda peripancreática
Pseudoquisto
Coleção necrótica aguda
Necrose encapsulada (walled-off)
Ocorre em < 4 semanas, + na pancreatite intersticial, imagem homogénea não encapsulada
Evolução da coleção aguda - > 4 semanas, imagem encapsulada
Ocorre em < 4 semanas, + na pancreatite necrotizante, imagem heterogénea não encapsulada
Evolução da coleção necrótica - > 4 semanas, imagem encapsulada
Se infetada:
- drenar e fazer exame direto e culturas - se positivo, tx com carbapenemos
- se não melhoria com a drenagem, fazer necrosectomia endoscópica ou cirúrgica
Rutura do ducto pancreático (colocar stent)
Complicações peri-vasculares (rutura de aneurismas)
Infeções extrapancreáticas (infeções nosocomiais)
Síndrome compartimental abdominal (pressão > 20 mmHg)
Álcool
Tabagismo
Idiopática
Alterações genéticas (FQ)
Autoimune
Pancreatite aguda recorrente
Causas obstrutivas (pâncreas divisum, tumor com obstrução ductal)
Clínica
Hepatite autoimune:
- tipo 1 - associado a IgG4, doença sistémica
- tipo 2 - sem IgG4 nem doença sistémica
Critérios de HISTROt - p/ dx autoimune (pelo menos 2):
- histologia típica
- exames de imagem típicos
- serologia (IgG4)
- doença sistémica
- resposta aos corticóides
Dor abd exacerbada pela alimentação, esteatorreia, perda de peso (por citofobia e alteração da absorção dos nutrientes), icterícia obstrutiva, intolerância à glicose
MCDTs
Rx abd - calcificações pancreáticas
TC abd - calcificações, atrofia do pâncreas, dilatação do canal de Wirsung
CPRE - avaliar estenoses e ductos pancreáticos e biliares
Ecoendoscopia - mais na fase inicial da pancratite, se os outros exames não mostrarem
Biópsia guiada - para confirmar pancreatite crónica ou neoplasia
Testes funcionais - secretina, determinação quantitativa da gordura fecal e da elastase fecal
Alteração dos hábitos alcoólicos/tabágicos
Esteatorreia - enzimas pancreáticas (+ IBPs se ineficaz)
Dor abd - analgésigos, pregabalina, bloqueio do plexo celíaco por ecoendoscopia, descompressão endoscópica (dilatação por CPRE) ou cirúrgica
Gastroparésia - procinéticos (metoclopramida)