Pancreatite aguda e crónica

Pancreatite aguda

Pancreatite crónica

Etiologia

Diagnóstico

Terapêutica

Etiologia

Diagnóstico

Terapêutica

Colelitíase (30-60%)

Álcool (15-30%)

Idiopática (10-30%)

Pós-CPRE (5-10%)

Fármacos (azatioprina, mercaptopurina)

Hipertrigliceridémia (> 1000 mg/dL) - reavaliar após 1 mês

Hipercalcémia

Alterações genéticas

Neoplasia pancreática sólida/quística

Clínica - dor epigástrica intensa, persistente ou tipo cólica, com irradiação para o dorso

Critérios de Atlanta - cumprir pelo menos 2:

  • dor abdominal típica
  • alterações bioquímicas (> 3x amilase/lipase)
  • evidência imagiológica (TC/eco)

EO - avaliar repercussões sistémicas (SIRS), sinal de Gray-Turner, sinal de Cullen

MCDTs

Análises - amilase/lipase elevadas (excepto na cetoacidose diabética, insuf renal, hipertrigliceridémia e pancreatite crónica agudizada), função hepática, função renal, LDH, bilirrubinas, ionograma, PCR, coagulação, calcitonina, glicose, lactatos, hemograma, IgG4, triglicéridos

Ecografia abdominal - para avaliar se existe litíase biliar e pneumoperitoneu

Rx tórax - para verificar derrame pleural esq

Gravidade

Leve (sem complicações, sem falência orgânica)

Moderada (complicações locais ou sistémicas ou falência orgânica por < 48h)

Grave (falência orgânica persistente por > 48h ou morte)

Scores clínicos

APACHE-II

Ranson (0-48h)

SOFA

Marshall modificado

BISAP (único específico de pancreatite)

Critérios de SIRS

TC - útil a partir de D4, para avaliar necrose

Analgesia imediata IV

Fluidoterapia dirigida - lactato de Ringer ou NaCl 0,9%

AB se infeção não relacionada com pancreatite, se colangite ou se necrose infetada

Instituição precoce de dieta - diminui as complicações (contrário ao que diz a bibliografia recomendada!):

  • pancreatite ligeira - inicia após controlo sintomático
  • pancreatite moderada/grave - inicia após estabilização hemodinâmica (entérica por SNG ou parentérica se disfunção GI)

CPRE nas primeiras 24h se colangite (guidelines de Tokyo)

Internamento

Pancreatite leve:

  • jovem, sem fatores de risco - enfermaria
  • idade > 55 anos ou comorbilidades importantes - cuidados intermédios

Pancreatite moderada/grave:

  • cuidados intermédios ou intensivos - ver critérios para internamento nos intensivos

Complicações

Coleção aguda peripancreática

Pseudoquisto

Coleção necrótica aguda

Necrose encapsulada (walled-off)

Ocorre em < 4 semanas, + na pancreatite intersticial, imagem homogénea não encapsulada

Evolução da coleção aguda - > 4 semanas, imagem encapsulada

Ocorre em < 4 semanas, + na pancreatite necrotizante, imagem heterogénea não encapsulada

Evolução da coleção necrótica - > 4 semanas, imagem encapsulada

Se infetada:

  • drenar e fazer exame direto e culturas - se positivo, tx com carbapenemos
  • se não melhoria com a drenagem, fazer necrosectomia endoscópica ou cirúrgica

Rutura do ducto pancreático (colocar stent)

Complicações peri-vasculares (rutura de aneurismas)

Infeções extrapancreáticas (infeções nosocomiais)

Síndrome compartimental abdominal (pressão > 20 mmHg)

Álcool

Tabagismo

Idiopática

Alterações genéticas (FQ)

Autoimune

Pancreatite aguda recorrente

Causas obstrutivas (pâncreas divisum, tumor com obstrução ductal)

Clínica

Hepatite autoimune:

  • tipo 1 - associado a IgG4, doença sistémica
  • tipo 2 - sem IgG4 nem doença sistémica

Critérios de HISTROt - p/ dx autoimune (pelo menos 2):

  • histologia típica
  • exames de imagem típicos
  • serologia (IgG4)
  • doença sistémica
  • resposta aos corticóides

Dor abd exacerbada pela alimentação, esteatorreia, perda de peso (por citofobia e alteração da absorção dos nutrientes), icterícia obstrutiva, intolerância à glicose

MCDTs

Rx abd - calcificações pancreáticas

TC abd - calcificações, atrofia do pâncreas, dilatação do canal de Wirsung

CPRE - avaliar estenoses e ductos pancreáticos e biliares

Ecoendoscopia - mais na fase inicial da pancratite, se os outros exames não mostrarem

Biópsia guiada - para confirmar pancreatite crónica ou neoplasia

Testes funcionais - secretina, determinação quantitativa da gordura fecal e da elastase fecal

Alteração dos hábitos alcoólicos/tabágicos

Esteatorreia - enzimas pancreáticas (+ IBPs se ineficaz)

Dor abd - analgésigos, pregabalina, bloqueio do plexo celíaco por ecoendoscopia, descompressão endoscópica (dilatação por CPRE) ou cirúrgica

Gastroparésia - procinéticos (metoclopramida)