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Hepatite tóxica, medicamentosa e imunomediada - Coggle Diagram
Hepatite tóxica, medicamentosa e imunomediada
Hepatite tóxica
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Tipos de toxicidade
Direta:
- previsivel, dose dependente
- latência curta (até 24-48h)
- alterações morfológicas características e reprodutíveis (necrose centrolobular, lesão periportal, necrose hepática maciça)
- ocorre com venenos sistémicos ou toxinas resultantes do metabolismo hepático
Idiossincrática:
- rara, imprevisível
- latência variável (a qualquer momento durante ou logo após exposição ao tóxico)
- relação menos clara com a dose do tóxico (embora a maioria seja administrado em dose > 100 mg/dia)
- fenómeno de adaptação - elevações ligeiras, transitórias e não progressivas das transaminases que regridem mesmo com a manutenção do tóxico (fenitoína, isoniazida, valproato, estatinas, amiodarona)
- manifestaçoes extra-hepáticas - rash cutâneo, artralgias, febre, leucocitose, eosinofilia
- alterações morfológicas muito variáveis (hepatite viral, colestase leve, inflamatória, colangite esclerosante, colestase ductopénica, necrose hepática confluente, granulomas, esteatose micro/macrovesicular, esteatohepatite, doença veno-oclusiva, hiperplasia nodular regenerativa)
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Terapêutica
Medidas de suporte - suspensão do tóxico, avaliação da função renal e afeção de outros órgãos
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Hepatite medicamentosa
Epidemiologia
Não é + freq em doentes com DHC (excepto para aspirina, metotrexato, isoniazida, HAART, regimes de condicionamento pré-transplante de medula óssea em doentes com VHC)
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Paracetamol
Dose tóxica:
- 10-15g - lesão hepática
- dose >24g - doença fulminante e fatal
Diagnóstico:
- nível sanguíneo > 300ug/mL às 4h - alta prob de lesão significativa
- " < 150 ug/mL às 4h - lesão altamente improvável
- transaminases muito elevadas + bilirrubina baixa - suspeitar de intoxicação com paracetamol
Clínica:
- 4-12h - náuseas, vómitos, dor abd, diarreia, choque
- 24-48h - lesão hepática evidente, desaparecem manifestações iniciais
- 3-5 dias - insuf hepática, transaminases > 10 000, insuf renal e lesão miocárdica
Terapêutica - medidas gerais + lavagem gástrica + carvão ativado ou colestiramina oral + N-acetilcisteína (se > 200 ug/mL às 4h ou > 100 ug/mL às 8h); transplante hepático
Isoniazida
Existe fenómeno de adaptação, mas pode dar quadro semelhante a hepatite crónica e encefalopatia
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Valproato
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Clínica - icterícia, encefalopatia, falência hepática --> toxicidade grave que pode ser fatal
Histologia - esteatose microvesicular, necerose centrolobular, lesão dos ductos biliares
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Fenitoína
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Clínica - febre, linfadenopatias, rash, leucocitose, eosinofilia
Padrão de lesão variável: lesão hepática grave semelhante a hepatite viral, (pode ser fatal), colestase intra-hepática, aumento das transaminases e FA em assintomáticos
Nitrofurantoína
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Padrão de lesão - hepatite aguda (pode ser fatal), hepatite crónica; pode dar fibrose pulmonar intersticial
Anticorpos ANA, SMA e AMA presentes
Amoxiclav
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Clínica - náuseas, anorexia, fadiga, prurido, icterícia, rash cutâneo (raro), síndrome dos ductos evanescentes
Amiodarona
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Padrão de lesão - fosfolipidose ultraestrutural na toxicidade direta; lesão hepática pseudoalcoólica, hepatite viral ou colestática ou granulomas hepáticos na idiossincrática
Eritromicina
Clínica - febre, náuseas, vómitos, icterícia, dor no hipocôndrio dto, leucocitose, aumento moderado das transaminases e FA
Padrão de lesão - reação colestática inflamatória, com linfócitos, PMN e eosinófilos, focos dispersos de necrose de hepatócitos
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Contracetivos orais
Padrão de lesão - colestase intra-hepática, com tampões biliares e canalículos dilatados, coloração acntuada dos hepatócitos pela bilirrubina; dilatação sinusoidal periférica; adenomas hepáticos; neoplasias malignas (raro), S. Budd-Chiari
Clínica - prurido, icterícia
Esteróides anabólicos
Padrão de lesão - colestase; dilatação sinusoidal periférica, adenomas hepáticos, carcinoma hepatocelular, peliose hepática
Clínica - anorexia, náuseas, mal-estar, prurido, transaminases pouco elevadas, elevação moderada da FA, bilirrubina muto elevada, icterícia
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Estatinas
Clínica - frequente aumento assintomático das transaminases, transitório
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Cotrimoxazol
Clínica - eosinofilia, rash, outros sintomas de hipersensibilidade
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Padrão de lesão - necrose hepatocelular, colestase, colestase sem necrose, padrão colangiolítico grave, eosinofilia tecidual e granulomas
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HAART
Padrão de lesão - hepatocelular, colestática, mitocondrial, esteatose, acidose lática
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Hepatite imunomediada
Clínica:
- hepática - assintomáticos; semelhante a hepatite viral aguda, icterícia, azotémia, ascite, edema, encefalopatia, hiperesplenismo, coagulopatia, hemorragia varicosa
- extra-hepática - artralgia, artrite, vasculite cutânea, glomerulonefrite, fadiga, mal-estar, anorexia, amenorreia, acne, eritema nodoso, colite, pleurite, pericadite, anemia, síndrome sicca
Gravidade:
- leve - remissões e exacerbações, lesões histológicas limitadas
- grave - mortalidade elevada, grande aumento das transaminases, hiperglobulnémia, lesões histológicas agressivas, cirrose
Sinais de mau prognóstico:
- colapso multilobular à apresentação
- sem melhoria da bilirrubina após 2 semanas de tx
Diagnóstico - mais comum é bilirrubina, FA e globulina normais, transaminases pouco elevadas, hipergamaglobulinémia e fator reumatóide positivo
Classificação:
- tipo 1 - em mulheres jovens, da américa do norte e europa, com hiperglobulinémia e características lupóides, ANA circulantes, pANCA atípicos, ac anti-actina, associado a HLA-DR3 e 4
- tipo 2 - em crianças, do mediterrâneo, com ac anti-LKM1, anti-citosol hepático 1, sem ANA, associado a HLA-DRB1 e DQB1
Padrão de lesão - hepatite de interface, atividade necroinflamatória, regeneração hepatocelular, fibrose septal e confluente, cirrose, lesão dos ductos biliares, granulomas
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Terapêutica - corticóides (prednisona) + azatioprina (só eficaz nas formas graves) para indução de remissão; baixas doses de azatioprina e prednisona para manutenção; transplante hepático