Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อเอชไอวี ร่วมกับการตั้งครรภ์, นางสาวอมรรัตน์ ฟ้าแลบ ชั้นปีที่…
การติดเชื้อเอชไอวี
ร่วมกับการตั้งครรภ์
การติดต่อสู่ทารก
intrapartum
Breastfeeding 5-20 %
transplacental transmisssion
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิด
เพิ่มการแท้งบุตร
ทารกตายคลอด
ทารกน้ำหนักน้อย
ทารกโตช้าในครรภ์
การคลอดก่อนกำหนด
สตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์ พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลงอย่างมีนัยสาคัญ เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด
ทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น
ไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์
ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส(viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3
ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อ
ของทารกในครรภ์
ระยะคลอด (intrapartum factors)
ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
• อายุครรภ์ที่คลอด เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2
สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
• ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก(rupture of membrane) หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า
ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า
การทำหัตถการขณะคลอด เช่น การใส่ fetal scalp electrode , การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือ คีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บ โดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา
ระยะหลังคลอด(postpartum factors)
การให้นมบุตร(breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด
การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรกโดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58
พบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตรและมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)
ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)
ระดับ CD4 หากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์
ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load)
ไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสติดเชื้อถึงร้อยละ 30-60
การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ พบว่าการใช้โคเคน หรือเฮโรอีน เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ
รับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่าเสมอ ทารกจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อประมาณร้อยละ 9.3
การดูแล
ระยะคลอด
กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนา AZT 600 mg ครั้งเดียว - หากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP 1 dose
หากจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น
กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี
ให้คำปรึกษาและแนะนำให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส
กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์
ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย
หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก เพราะมีประสิทธิภาพสูงแล้ว และไม่ต้องเสี่ยงกับการดื้อยาภายหลัง
กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ รับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์คลอด แนะนาให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนาให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง และ NVP 200 mg 1 dose
ขณะตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
ตามคำแนะนาขององค์การอนามัยโลก(WHO) ปี 2016
สูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(NRTIs) 2 ตัวร่วมกับ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTI) 1 ตัว
สูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำ คือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV สำหรับสูตรยาทางเลือกได้แก่ AZT+ 3TC+ EFV(or NVP) หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP
การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงมีครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV
ก่อนให้ยาควรมีการตรวจวัดปริมาณไวรัส
ตรวจ viral load ทุก 1 เดือนจนกระทั่งไวรัสอยู่ในปริมาณที่ไม่สามารถตรวจวัดได้
ติดตามทุก 3 เดือน และเมื่อ GA 34-36 wks
ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้ยาป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสระหว่างตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์
ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่าเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้
วิธีคลอด
การคลอดทางช่องคลอด
หลีกเลี่ยง ARM
รายที่มีน้ำเดินเอง แนะนาให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด
ในรายที่มีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะที่มาคลอด
ควรหลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก- ควรหลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทาให้เด็กได้รับบาดเจ็บ
การผ่าท้องคลอด
ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
พิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อนการ เจ็บครรภ์คลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์ และน้าเดิน ก่อนคลอด
การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน
เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์และมีน้าเดินแล้ว สามารถทาได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม
ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว
ห้ามการใช้ยา methergin ซึ่งเป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม ergotamines ในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านเอชไอวีที่มียา PIs หรือ EFV
นางสาวอมรรัตน์ ฟ้าแลบ ชั้นปีที่ 3 เลขที่ 89