Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่11 การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อน ในระยะหลังคลอด, ทำให้เกิด,…

- - - - 2.การฉีกขาดของช่องทางคลอด เลือดที่ออกจะเป็นสีแดงสด
      - 3.การมีเศษรกค้าง ถ้าเศษรกขนาดใหญ่จะเกิดการตกเลือดทันทีจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี แต่ถ้าเศษรกขนาดเล็กจะเกิดการตกเลือดในช่วง 6 - 10 วันหลังคลอด ซึ่งเลือดจะมีสีแดงคล้ำ
      - 1.การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เลือดที่ออกจะเป็นสีคล้ำ
      - 4.มดลูกปลิ้น พบว่ามีเลือดไหลพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก
      - 5.การมีเลือดคั่งใต้ผิวหนัง (hematoma) และมีแรงกดอย่างรุนแรงใน 12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ผิวหนังมีอาการบวม แดงออกสีม่วงคล้ าหรือสีดำคล้ำ รู้สึกปวดอย่างรุนแรงโดยไม่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บจากการคลอด
  - - - เกิดกลุ่มอาการที่
        เรียกว่า Sheehan’s syndrome ซึ่งมีลักษณะ คือ น้ำนมไม่ไหล เต้านมมีขนาดเล็กลง
  - - - 3.การติดเชื้อในโพรงมดลูก
      - 4.เลือดออกจากแผลในช่องทางคลอด เกิดขึ้นได้จากการอักเสบติดเชื้อทำให้ลุกลาม ไปทำให้หลอดเลือดบริเวณดังกล่าวเปิดออก
      - 2.หมดลูกเข้าอู่ช้า ซึ่งอาจมีการอักเสบของเยื่อบุภายในโพรงมดลูกร่วมด้วย อาการส่วนใหญ่เกิด
        ภายหลังคลอด 5 สัปดาห์ไปแล้ว
      - 5.สาเหตุอื่นๆ เช่น ครรภ์ไข่ปลาอุก เนื้องอกของตัวมดลูก เป็นต้น
      - 1.เศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้าง พบได้บ่อย แล้วจะมีอาการเลือดออกหลังคลอดประมาณ 1 สัปดาห์
  - - - 1.หลีกเลี่ยงหรือหาวิธีช่วยลดการเกิดปัจจัยเสี่ยงเช่น การคลอดยาวนาน
      - 2.เตรียมความพร้อมในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง
      - 3.ในผู้คลอดที่มีความเสี่ยงสูง ควรงดน้ำและอาหารทางปาก
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - 4.ทำคลอดในระยะที่ 2 และ 3 ของการคลอดอย่างถูกต้อง
      - 5.หลังรกคลอดควรตรวจรกให้ครบถ้วน คลึงมดลูกหลังรกคลอด ตรวจช่องทางคลอด
    - - 2.ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยกระตุ้นให้ขับถ่ายปัสสาวะ
      - 3.แนะนeมารดาหลังคลอดให้ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกโดยการสอนวิธีการคลึงมดลูกให้กับมารดาหลังคลอด
      - 1.ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอดควรดูแลอย่างใกล้ชิดเพราะเป็นระยะที่เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้มากที่สุด
      - 4.ควรประเมินบริเวณช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ
    - - 1.ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและความตระหนัก เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโตมาก
      - 2.แก้ไขปัญหาความเข้มข้นของเลือด เช่น
        เม็ดเลือดต่ำ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงยิ่งขึ้นเมื่อมีการเสียเลือด
    - - 3.งดน้ าและอาหารทางปาก
      - 4.จัดให้นอนหงายราบไม่หนุนหมอน
      - 2.ตรวจวัดสัญญาณชีพจนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ
      - 5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
      - 1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว
  - - - หมายถึง การมีรก หรือบางส่วนของเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก เนื่องจากการที่มีรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างจะทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี
      - สาเหตุ
        
        1.การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี โดยการคลึงมดลูกก่อนที่รกลอกตัว ทำให้รกลอกตัวบางส่วนและอาจทำให้ปากมดลูกหดเกร็ง (cervical cramp) ปิดกั้นไม่ให้รกที่ลอกตัวแล้วหลุดออกมา ซึ่งจะไปขัดขวางต่อการหดรัดตัวมดลูก
        
        2.ความผิดปกติของรกหรือการฝังตัวของรก ได้แก่
        
        1.รกมี infract มาก
        
        2.ต าแหน่งที่รกเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ซึ่งพบได้ในการตั้งครรภ์แฝด หรือรกน้อย เป็นต้น
        
        3.รกฝังตัวลึกและแน่นผิดปกติเป็นสาเหตุให้เกิดการเสียเลือดได้มาก
    - - หมายถึง การมีบาดแปลฉีกขาดของช่องคลอด ซึ่งการฉีกขาดของช่องคลอดพบเป็นสาเหตุอันดับ 2 ของการตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก
        
        ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการฉีกขาดของช่องคลอด ดังนี้
        
        2.ปัจจัยด้านทารก เช่น ทารกตัวโต
        
        3.ปัจจัยจากการคลอดและวิธีการทำคลอด ได้แก่ การคลอดเฉียบพลันทำให้ช่องทางคลอดปรับขยายตัวไม่ทันเกิดการฉีกขาด
        
        1.ปัจจัยด้านมารดาหลังคลอด เช่น แผลเก่าจากการตัดฝีเย็บ หรือการติดเชื้อของช่องทางคลอด
    - - หมายถึง ภาวะที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony) เมื่อมดลูกหดรัดตัวไม่ดีจึงทำให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้ จึงมีเลือดออกมาเรื่อย ๆ ทางช่องคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดีมักเป็นสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดในระยะแรกซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 70 ปัจจัยที่ส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ได้แก่
        
        1.กล้ามเนื้มดลูกขยายมากเกินไป
        2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีระหว่างการคลอด
        3.การคลอดที่ไม่ปกติ เช่น การคลอดยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน
        4.การตกเลือดก่อนคลอด
        5.กระเพาะปัสสาวะเต็ม
        6.สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก เช่น เนื้องอกมดลูก มดลูกปลิ้น
        7.การได้รับยา เช่น การได้รับยาที่ท าให้กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัว
        8.การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรมากกว่า 5 คน
        9.การอักเสบติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
    - - หมายถึง การแข็งตัวของเลือดในผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเมื่อคลอดบุตร ทำให้มีเลือดออกมากกว่าปกติและไม่หยุดง่าย
- - - - 1.การติดเชื้อเฉพาะที่ มักจำกัดอยู่เฉพาะตำแหน่งที่เป็นเท่านั้น
        
        1.1 การติดเชื้อแผลฝีเย็บ ปากช่องคลอด ช่องคลอดและปากมดลูก
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการปวดเฉพาะที่ซึ่งไม่ค่อย
        รุนแรง มักมีปัสสาวะลำบากร่วมด้วย
        
        การรักษา
        
        เปิดแผลให้หนองระบาย ให้ hot sitz baths และอบแผล
        
        1.2 การติดเชื้อของเยื่อบุมดลูก
        หรือการติดเชื้อของมดลูก (metritis
        
        การรักษา
        
        โดยทั่วไปรักษาด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ เช่น แอมพิซิลลิน การติดเชื้อหลังคลอดส่วนมาก
        ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและการรักษาแบบประคับประคอง
        
        อาการและอาการแสดง
        
        อาการมักจะเริ่มต้นใน 48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด มีไข้สูงแบบฟันเลื่อยระหว่าง 38.5 - 40 องศาเซลเซียส ชีพจรเร็วสัมพันธ์กั[อุณหภูมิ ปวดท้องน้อยบริเวณมดลูก น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
      - การติดเชื้อลุกลามออกไปนอกมดลูก
        
        2.1 การแพร่กระจายไปตามหลอดเลือดดำทำให้เกิด septic pelvic thrombophlebitis,
        femoral thrombophlebitis จาก Infected emboli หลุดไปตามกระแสเลือด
        
        อาการและอาการแสดง
        
        septic pelvic thrombophlebitis เป็นภาวะที่วินิจฉัยได้ยาก ส่วนมากจะสงสัยในรายที่มีไข้สูงลอยทั้งที่ให้ยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอ ในรายที่เป็น femoral thrombophlebitis จะพบว่ามีขาบวมตึง กดไม่บุ๋ม
        
        การรักษา
        
        ให้ heparin ถ้าตอบสนองได้ดีภายใน 48 - 72 ชั่วโมง จะเป็นการยืนยันการวินิจฉัยและ
        จะต้องให้ต่อจนครบ 10 วัน ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
        
        2.2 การแพร่กระจายไปตามระบบน้ าเหลือง ทำให้เกิด pelvic cellulitis (parametritis), pelvic
        abscess, petronitis
        
        1.Pelvic cellulitis (Parametritis) เป็นการติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้องซึ่งเกิดได้ 3 ทาง คือ การกระจายมาตามระบบน้ำเหลือง การแพร่กระจายโดยตรงหรือการ
        กระจายต่อเนื่องมาจาก thrombophlebitis ในอุ้งเชิงกราน
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีไข้สูงลอย ปวดท้องน้อย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง เบื่ออาหาร
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        การรักษา
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าเป็นก้อนฝีหนองต้องระบาย
        
        Petronitis การติดเชื้อของมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองของมดลูก ลุกลามไปถึงเยื่อบุช่องท้อง
        
        การรักษา
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่เป็นรุนแรงอาจต้องได้รับการผ่าตัด
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ปวดท้องรุนแรง ท้องโป่งตึง กดเจ็บ มี rebound tenderness ลำไส้
        ไม่ทำงาน มีไข้สูง
  - - - สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
        
        แนะนำให้มารดาหลังคลอดนอนคว่ำ ใช้หมอนรองบริเวณท้องน้อยเพื่อให้น้ำคาวปลาไหลได้
        สะดวกทำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งๆ ละ 30 นาที
    - - จัดให้นอนท่า fowler's Position
      - กรณีที่มีอาการท้องอืดและแน่นท้องมากต้องใช้ Continuous gastric suction
- - - - ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย
      - ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol
      - เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
- - - - ความรู้สึกสูญเสีย มีอารมณ์เศร้ารุนแรงอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ต้องการพึ่งพาผู้อื่นมากขึ้น มีความวิตกกังวลอย่างรุนแรง หวาดกลัว วิตกกังวล ย้ำคิดย้ำทำ
    - - 2.ความตึงเครียดทางจิตใจ (psychological stress)
        
        2.ปัญหาในชีวิตสมรส
        
        3.ไม่ได้รับความเห็นใจหรือเข้าใจ
        
        1.การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงปรารถนา
      - ความตึงเครียดทางสังคม (Social stress)
        
        2.ความยากจน
        
        3.ไม่ได้รับการเตรียมตัวก่อนคลอด
        
        1.มารดาวัยรุ่นต้องพักการเรียนและต้องพึ่งพาบิดามารดา
      - 1.ความตึงเครียดทางร่างกาย (biologial stress)
        
        1.การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาในระยะคลอด
        
        2.การเปลี่ยนแปลงของต่อมไร้ท่อและระดับของฮอร์โมน
        
        3.มารดาหลังคลอดมีความตึงเครียดเนื่องจากการคลอดยาก
    - - การบำบัดด้วยยา จะใช้ยารักษาโรคภาวะซึมเศร้าในกลุ่ม Selective serotonin reuptake
        inhibitor เป็นอันดับแรก โดยการเลือกยาต้องคำนึงถึงประสิทธิภาพการรักษาที่ต้องการ
      - จิตบำบัด เป้าหมายหลักในการทำจิตบำบัดคือ ลดความขัดแย้งในจิตใจที่มีอยู่ ช่วยทำให้ผู้มารดาหลังคลอดได้ระบายความรู้สึกและเข้าใจถึงอารมณ์ความรู้สึกตนเองมากขึ้น
  - - - อาการของโรคจิต
        
        ต่อจากระยะแรก มารดาจะมีอาการโรคจิตหรือวิกลจริตร่วมกับความผิดปกติของอารมณ์ ซึ่งอาการโรคจิตที่จำเพาะของโรคจิตหลังคลอด คือ โรคไบโพล่าหรือโรคอารมณ์แปรปรวน 2 แบบ ซึ่งจะมีทั้งอาการซึมเศร้า และอาการ mania
      - 1.อาการนำ
        
        กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย อารมณ์ไม่แน่นอน กระวนกระวายใจ
        
        อาการที่พบบ่อยคือ 1) นอนไม่หลับ ฝันร้าย 2) บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ขาดความสนใจต่อสิ่งแวดล้อมรอบตัว
        
        มักเริ่มเป็นระยะ 2-3 วันแรกหลังคลอด มารดาจะมีอาการไม่สุขสบายน ามาก่อน
    - - 2.มีประวัติเป็นโรคไบโพล่า
      - 3.มารดามีบุคลิกภาพแปรปรวนอยู่ก่อนแล้ว
      - 1.เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด
    - - ยาต้านโรคจิต (Antipsychotic drug)
      - ยาลดภาวะซึมเศร้า (Antidepressants)
      - ยาควบคุมอารมณ์ (Mood stabilizer)