Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 11 การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังคลอด - Coggle Diagram
บทที่ 11
การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
Postpartum Hemorrhage
เลือดออกทางช่องคลอดหลังคลอดทารก
ในปริมาณที่มากกว่า 500 มิลลิลิตร หรือมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร ในมารดาที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ตกเลือดหลังคลอด
early postpartum hemorrhage เกิดขึ้นภายในเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
late postpartum hemorrhage เกิดหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก
Tone = ภาวะที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
กล้ามเนื้มดลูกขยายมากเกินไป : ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต ลูก> 1 คน
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีระหว่างการคลอด หลังคลอด ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การคลอดที่ไม่ปกติ : การเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน
การตกเลือดก่อนคลอด : รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
กระเพาะปัสสาวะเต็ม : กล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะยืดขยายทำให้มี reflex
สาเหตุอื่น : การมีแผลที่มดลูก เนื้องอกที่ตัวมดลูก มดลูกปลิ้น
การได้รับยา : magnesium sulfate terbutaline ยาระงับปวดมาก
การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรมากกว่า 5 คน
การอักเสบติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
Trauma = การมีบาดแผลฉีกขาดของช่องทางคลอด
ระยะแรก
การฉีกขาดของ clitoris ปากมดลูก การแตกของมดลูก hematoma
ปัจจัยด้านมารดาหลังคลอด แผลเก่าจากการตัดฝีเย็บ หรือการติดเชื้อของช่องทางคลอด
ปัจจัยด้านทารก เช่น ทารกตัวโต ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
ปัจจัยจากการคลอดและวิธีการทำคลอด เช่น การคลอดเฉียบพลัน การทำสูติศาสตร์หัตถการ
Tissue = การมีรก เศษเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก
การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี โดยการคลึงมดลูกก่อนที่รกลอกตัว
การฝังตัวของรก
รกมี infract มาก ตำแหน่งที่รกเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ
รกฝังตัวลึกและแน่นผิดปกติ
Thrombin=การแข็งตัวของเลือดในผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
มีเลือดออกมากกว่าปกติและไม่หยุดง่าย
ภาวะ DIC, โรคเลือด เช่น ITP, Aplastic anemia
การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง
หมดลูกเข้าอู่ช้า+อักเสบของเยื่อบุภายในโพรงมด เกิดภายหลังคลอด 5 สัปดาห์ไปแล้ว
การติดเชื้อในโพรงมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก เนื้องอกของตัวมดลูก
เศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้าง มีอาการเลือดออกหลังคลอดประมาณ 1 สัปดาห์
เลือดออกจากแผลในช่องทางคลอด เกิดขึ้นในระหว่างสัปดาห์ที่ 2 หลังคลอด
อาการและอาการแสดง
ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ปริมาณ ระยะเวลา สุขภาพของมารดา
มีเลือดออกทางช่องคลอด
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
การมีเศษรกค้าง
มดลูกปลิ้น
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
คลำพบระดับมดลูกอยู่สูงและขนาดโตขึ้น
คลึงมดลูกจะมีก้อนเลือดและมีเลือดสดจำนวนมากออกทางช่องคลอด
มีอาการแสดงของการตกเลือด
อาการปวดท้องน้อย รู้สึกถ่วงในอุ้งเชิงกราน หรือมีก้อนจุกอยู่ที่ช่องคลอด
ผลกระทบของการตกเลือดหลังคลอด
เกิดภาวะ hypovolemia
อการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไตลดลง -> ไตล้มเหลว
อวัยวะต่างๆ ของร่างกายขาดออกซิเจน
ฮอร์โมนต่างๆ ลดน้อยลง
ต่อมไทรอยด์และต่อมเพศลดลง
เกิดกลุ่มอาการ Sheehan’s syndrome
เสี่ยงต่อการตกเลือดซ้ำ ภูมิต้านทานลดลง
สัมพันธภาพกับบุตรในระยะหลังคลอดช้ากว่ามารดาที่มีการคลอดปกติ
การพยาบาลมารดาที่มีการตกเลือดหลังคลอด
เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์
ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและความตระหนัก เช่น ครรภ์แฝด
แก้ไขปัญหาความเข้มข้นของเลือด เช่น ครรภ์แฝด
ระยะคลอด
หลีกเลี่ยงหรือหาวิธีช่วยลดการเกิดปัจจัยเสี่ยง
เตรียมความพร้อมในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง
3.NPO IV รวจหาความเข้มข้นของเลือด
ทำคลอดในระยะที่ 2 และ 3 ของการคลอดอย่างถูกต้อง ไม่คลึงมดลูกก่อนรกลอกตัว
หลังรกคลอดควรตรวจรกให้ครบถ้วน
คลึงมดลูกหลังรกคลอด
ตรวจช่องทางคลอด โดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการช่วยคลอด
ระยะหลังคลอด
ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด และตรวจสัญญาณชีพ 15x4 30x2 1ชม.จนกว่า stable
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยกระตุ้นให้ขับถ่ายปัสสาวะ
แนะนำการตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก การสอนวิธีการคลึงมดลูก
ควรประเมินบริเวณช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ ทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้ REEDA Scale
การพยาบาลขณะที่มีการตกเลือดหลังคลอด
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ตรวจวัดสัญญาณชีพจนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ
งดน้ำและอาหารทางปาก
จัดให้นอนหงายราบไม่หนุนหมอน อาจให้นอนตะแคงเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
บันทึกปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด การขับถ่ายปัสสาวะและปริมาณน้ำเข้าและที่ขับออก
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ช่วยแก้ไขและให้การดูแลตามสาเหตุ
ก้อนเลือดคั่ง (Hematoma)
สาเหต
บาดเจ็บจากการคลอด
เย็บซ่อมแซมบริเวณที่มีการฉีกขาดหรือที่ตัดฝีเย็บไม่ดี
คลึงมดลูกรุนแรง ทำให้เลือดคั่งใต้เยื่อบุช่องท้อง
อาการและอาการแสดง
ก้อนเลือดมีลักษณะสีแดงออกม่วงคล้ำ
รู้สึกปวดถ่วงในช่องคลอดหรือบริเวณแผลฝีเย็บมาก
ปวดบริเวณที่มีก้อนเลือดคั่ง
การรักษา
รักษาตามอาการและใช้น้ำแข็งกดทับ ให้ยาแก้ปวด ยาแก้อักเสบ
ก้อนเลือดมีขนาดเกิน 10 ซม อาจส่งสัยหลอดเลือดแดงฉีกขาด
เกิดจากการแตกของเส้นเลือดดำขอด (varicose vein)
มดลูกเข้าอู่ช้า (subinvolution)
สาเหตุ
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง การไม่ให้ทารกดูดนมมารดา การติดเชื้อ
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ
อาการแสดง
อุณหภูมิร่างกายสูง
น้ำคาวปลาออกนานหรือมากกว่าปกติ เป็นสีแดง มีกลิ่นเหม็น
การพยาบาล
2.กระตุ้นให้มารดาลุกจากเตียงโดยเร็ว และให้นอนคว่ำ
ส่งเสริมให้เลี้ยงทารกด้วยน้ำนมมารดา
หลังทำคลอดรก ว่ารกคลอดครบ
การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะมดลูกเข้าอู่ช้า
ถ้าไม่มีอาการกดเจ็บที่มดลูก ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา แล้วติดตามประเมินขนาดของมดลูก
ถ้าไม่มีอาการกดเจ็บที่มดลูกส่งเพราะเชื้อ ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยาปฏิชีวนะ
กรณีมีเศษรกค้างจำเป็นต้องขูดมดลูกเพื่อเอาเศษรกออก
การติดเชื้อหลังคลอด
(Puerperal infection)
การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบอวัยวะสืบพันธ์
สาเหตุ
โดยตรง
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ที่อาศัยอยู่ก่อน ร่างกายอ่อนแอหรือมีแผลบอบช้ำ ทำให้เกิดพยาธิ
เชื้อแบคทีเรียจากนอกร่างกาย เข้าไปในช่องทางคลอด
ส่งเสริม
ภาวะทุพโภชนาการ
การตรวจทางช่องคลอดบ่อย คลอดยาวนาน
สูติศาสตร์หัตถการ
พยาธิ
มีรอยฉีกขาด ทำให้แบคทีเรียเข้าไปได้ -> แผลติดเชื้อ -> เข้าสู่กระแสเลือด
การติดเชื้อเฉพาะที่
การติดเชื้อที่ปากมดลูก
อาการและอาการแสดง
ปวดเฉพาะที่ มีปัสสาวะลำบาก
ถ้าไม่ได้ระบายหนองจะมีไข้สูงและหนาวสั่น
ติดเชื้อแผลฝีเย็บ
การติดเชื้อที่ช่องคลอด
การติดเชื้อแผลฝีเย็บและปากช่องคลอด :ขอบแผลเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง บวม เน่า กลายเป็นหนองทำให้แผลแยก
การรักษา
เปิดแผลให้หนองระบาย ให้ hot sitz baths และอบแผล
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและยาระงับปวดตามแผนการรักษา
metritis
การติดเชื้อนี้อาจลุกลามเกือบทั้งหมดเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometritis)
อาการแสดง
ลื่อยระหว่าง 38.5 - 40 องศาเซลเซียส
ชีพจรเร็วสัมพันธ์กับอุณหภูมิ
ปวดท้องน้อยบริเวณมดลูก
น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
มดลูกกดเจ็บและอักเสบ มดลูกเข้าอู่ช้า
เกิดขึ้นตั้งแต่ 2-3 ชั่วโมงหรือ 2-3 วันหลังคลอด
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ เช่น แอมพิซิลลิน
การรักษาแบบประคับประคอง
การขูดมดลูก
การติดเชื้อลุกลามออกไปนอกมดลูก
การรักษา
ให้ heparin ถ้าตอบสนองดีภายใน 48 - 72ชม.ต้องให้ต่อจนครบ 10 วัน + ยาปฏิชีวนะ
ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษาจะต้องทำผ่าตัดทางหน้าท้อง
บางรายอาจให้ heparin ให้นอนยกขาสูง ห้ามเดินจนกว่าจะไม่มีไข้แล้ว 1 สัปดาห์
2.1การแพร่กระจายไปตามหลอดเลือดดำ
septic pelvic thrombophlebitis => มีไข้สูงลอย =>ให้ยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอ
femoral thrombophlebitis =>ขาบวมตึง กดไม่บุ๋ม ถ้าบวมน้อยขาจะเป็นสีน้ าตาล ถ้าบวมมากจะเป็นสีขาว
2.2 การแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลือง
Pelvic cellulitis (Parametritis)
อาการ
มีไข้สูงลอย ปวดท้องน้อย เบื่ออาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ กดเจ็บบริเวณมดลูกอาจคลำได้ก้อน
การรักษา ให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าเป็นก้อนฝีหนองต้องระบาย
ติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง
Petronitis
การติดเชื้อของมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองของมดลูก
อาการ
ปวดท้องรุนแรง ท้องโป่งตึง กดเจ็บ มี rebound tenderness
ลำไส้ไม่ทำงาน ไข้สูง ชีพจรเร็ว กระสับกระส่าย เบื่ออาหาร N/V
การรักษา ให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่เป็นรุนแรงอาจต้องได้รับการผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อหลังคลอด
ช็อค และเสียชีวิต
การติดเชื้อสู่ทารก มดลูกเข้าอู่ช้า การตกเลือด
การพยาบาล
การอักเสบที่เยื่อบุโพรงมดลูก
นอนคว่ำ ใช้หมอนรองบริเวณท้องน้อย
จัดให้นอนท่า fowler's Position
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
การอักเสบที่เยื่อบุช่องท้อง
กรณีท้องอืดและแน่นท้องมาก ต้องใช้ Continuous gastric suction
ผ่าตัดระบายเอาหนอง
จัดให้นอนท่า fowler's Position
การอักเสบที่แผลฝีเย็บและปากช่องคลอด
ความสะอาดภายหลังการขับถ่ายทุกครั้ง
ให้ hot sitz bath และอบแผลวันละ 2-3 ครั้งๆ
หลอดเลือดดำอักเสบ (Phlebitis)
เป็นการอักเสบของหลอดเลือดดำและลิ่มเลือด เนื่องจากไฟบริโนเจนเพิ่มขึ้น
อาการแสดง
การอักเสบของหลอดเลือดด าบริเวณพื้นผิว
ปวดน่องเล็กน้อย บวม แดง ร้อน หลอดเลือดดำแข็ง
Homan’s sign ได้ผลบวก
กล้ามเนื้อน่องเกร็ง ปวดตื้อๆ ที่น่องหรือขา มีอาการบวมบริเวณขา
การพยาบาล
เพื่อป้องกันการอักเสบของหลอดเลือด
ป้องกันไม่ให้น้ำหนักกดลงบนน่อง
กระตุ้นให้มารดาหลังคลอดลุกจากเตียงโดยเร็ว
สวมถุงน่องช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด
หลีกเลี่ยงการนั่งนานๆ ลุกเดินทุกครึ่งหรือ 1 ชั่วโมง
เมื่อเกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำ
ให้ยาแก้ปวด + ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
นอนพักยกขา
ประคบด้วยความร้อน
ให้การแข็งตัวของเลือด
ประคับประคองตามอาการ
ธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับอาการที่เป็น
การอักเสบติดเชื้อของเต้านม (Breast infections)
เต้านมเป็นฝี (breast abscess)
การรักษา : รักษาเต้านมอักเสบร่วมกับการเจาะระบายหนอง needle aspiration
กรีดระบายหนอง (incision and drainage)
คลำได้ก้อน บวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม
เต้านมอักเสบ
เชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม
การรักษา
เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ Dicloxacillin 500 mg O q 4 hr/day 10-14 วัน
ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
ประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นมบุตร
อาการ
หนาวสั่น ไข้สูง ชีพจรเต้นเร็ว มีการคั่งของน้ำนม
เต้านมแดง ร้อน แข็งตึง ขยายใหญ่ ปวดเมื่อยตามตัว มีหนอง
คัดตึงเต้านมอย่างรุนแรง ปวดเต้านมมาก
การพยาบาล
เพื่อป้องกันการอักเสบติดเชื้อที่เต้านม
สวมเสื้อพยุงเต้านมให้พอดี
หัวนมแตกต้องรีบรักษา
ล้างมือทุกครั้งที่สัมผัสเต้านม
เปลี่ยนท่าในการให้นมบ่อยๆ
เพื่อช่วยเหลือขณะมีการอักเสบติดเชื้อ
ลดการกระตุ้นเต้านมและหัวนมบริเวณที่มีการอักเสบติดเชื้อ
ให้ยาปฏิชีวนะและยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา
สวมเสื้อชั้นในหรือพันผ้าเพื่อพยุงเต้านม
เปิดแผลเพื่อระบายหนองออก ให้ทำความสะอาดแผลวันละ 2 ครั้ง
Postpartum Depression and psychosis
postpartum depression
อาการ
อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย
ต้องการพึ่งพาผู้อื่นมากขึ้น
ความรู้สึกสูญเสีย มีอารมณ์เศร้า
มีความคิดในการฆ่าตัวตายหรือทำร้ายบุตร
รู้สึกว่าตนเองไร้ค่า
ภาวะเบี่ยงเบนด้านอารมณ์ ความคิดและการรับรู้
เกิดการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายและพฤติกรรม
เริ่มมีอาการตั้งแต่ 4 สัปดาห์ถึง 1 ปีหลังคลอด
สาเหตุ
biologial stress เช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน เเละ ortiotropin releasing hormone ลดลง
psychological stress เช่น ปัญหาในชีวิตสมรส หม้าย
Social stress เช่น ความยากจน ไม่ได้รับการเตรียมตัวก่อนคลอด
การบำบัดรักษา
การบำบัดด้วยยา กลุ่ม Selective serotonin reuptakeinhibito
2.จิตบำบัด ลดความขัดแย้งในจิตใจ ระบายความรู้สึก แนะนำในการแก้ปัญหา การดูแลบุตร
postpartum psychosis
สาเหตุ
เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด
มีประวัติเป็นโรคไบโพล่า
ขาดการช่วยเหลือสนับสนุนจากสามีและครอบครัว ปัญหาเศรษฐานะ
พบประมาณ 1-2 : 1000 ราย
เกิดอาการในระยะ 48 - 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
อาการแสดงของโรคจิตหลังคลอด
อาการของโรคจิต
Bipolar
อาการโรคจิตหรือวิกลจริตร่วมกับความผิดปกติของอารมณ
มีการรับรู้ผิดปกติ หลุดจากโลกของความเป็นจริง
อาการหลงผิดหรือประสาทหลอ
อาการนำ
นอนไม่หลับ ฝันร้าย
คลิกภาพเปลี่ยนแปลง
2-3 วันแรกหลังคลอด รู้สึกไม่สุขสบายนำมาก่อน
เริ่มมีอาการสับสน ความจำเสียและขาดสมาธิ
เคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น กระตุก
การบำบัดรักษา
เน้นในการใช้ยาโดยยา
ยาต้านโรคจิต (Antipsychotic drug)
ยาลดภาวะซึมเศร้า (Antidepressants)
ยาควบคุมอารมณ์ (Mood stabilizer)
รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลและงดเลี้ยงบุตร