Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์, นางสาววิธิดา ประมวล เลขที่ 71…
การติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับการตั้งครรภ์
Maternal to fetal HIV transmission
1.transplacental transmisssion
2.intrapartum
3.Breastfeeding 5-20 % (ระดับ HIV-RNA ในมารดา ,ระดับภูมิคุ้มกันในมารดา , เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา)
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารก แต่พบว่าการติดเชื้อเอชไอวี
เพิ่มการแท้งบุตร
ทารกตายคลอด
ทารกน้ำหนักน้อย
ทารกโตช้าในครรภ์
การคลอดก่อนกำหนด
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
• พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับ เพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น ไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมี การดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์
• ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส (viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3
ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
ระยะก่อนคลอด
• ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) • ระดับ CD4 • น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ • การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ • การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) • การรับประทานยาต้านไวรัส
ระยะคลอด
• ปริมาณไวรัสในมารดา (viral load) • อายุครรภ์ที่คลอด • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ • ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ • ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก (rupture of membrane) • ภาวะ chorioamnionitis • การทำหัตถการขณะคลอด
ระยะหลังคลอด
• การใหน้มบุตร (breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดใน ระยะหลังคลอด การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนม ประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตร และมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)
การดูแลขณะตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
• ตามคำแนะนำขององคก์ารอนามยัโลก(WHO) ปี 2016 ทางเลือก สูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย Nucleoside reversetranscriptase inhibitors(NRTIs) 2 ตัวร่วมกับ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTI) 1 ตัว โดยยาสูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำ คือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV สำหรับสูตรยาทางเลือกได้แก่ AZT+ 3TC+ EFV(or NVP) หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP
การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงมีครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV
ให้ยาต้านไวรัสหลายชนิดร่วมกัน (combination)
Highly active anti retro therapy-HAARTregimen
ก่อนให้ยาควรมีการตรวจวัดปริมาณไวรัส
ตรวจ viral load ทุก 1 เดือนจนกระทั่งไวรัสอยู่ในปริมาณที่ไม่ สามารถตรวจวัดได ้
ติดตามทุก 3 เดือน และเมื่อ GA 34 - 36 wks
ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้ยาป้องกันการติดเชื้อฉวย โอกาสระหว่างตั้งครรภ์
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์
• ควรใช้สูตรยาที่ทำให ้Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากสงสยัการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่ง ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับ ทารก มักจะเกิดก่อนที่จะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไป แล้วแต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และต้องตรวจ ultrasound
การดูแลในระยะคลอด
กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส
กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์
ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ช่ัวโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย แม้ว่าสูตรยาที่ ได้รับอยู่เป็นสูตรใดก็ตาม หรือแม้ว่าแม่จะมีประวัติดื้อ AZT มาก่อนก็ตาม เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมกับการป้องกันการติดเชื้อระหว่างคลอด ร่วมกับเชื้อที่ถ่ายทอดไปยังทารกอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้กินยาก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยอาจพิจารณายกเว้นการให้ AZT ระหว่างคลอดเฉพาะในรายที่ viral load < 50 copies/mL
หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก เพราะมีประสิทธิภาพสูงแล้ว และไม่ต้องเสี่ยงกับการดื้อยาภายหลัง
กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือรับประทานยาไม่สม่าเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ท่ีอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์ คลอด แนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เม่ือเจ็บครรภ์ คลอดแนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ช่ัวโมง และ NVP 200 mg 1 dose
กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
• เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียว และหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP 1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น
กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี
ให้คำปรึกษาและแนะนำให้ตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
วิธีคลอด
การคลอดทางช่องคลอด
• หลีกเลี่ยง ARM
• รายที่มีน้ำเดินเอง แนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด
• ในรายที่มีน้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ให้ทำการดูแลและ ตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะที่มาคลอด
• ควรหลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวยัวะเพศภายนอก
• ควรหลีกเลี่ยงการทำหตัถการที่อาจจะทำให้เดก็ได้รับบาดเจ็บ V/E, F/E และ/หรือการตัดฝีเย็บ (episiotomy) ก็ควรหลีกเลี่ยงเช่นกัน เว้นแต่มีข้อบ่งชี้ เมื่อจำเป็นต้องตัดฝีเย็บต้องทำด้วยความระมัดระวัง
การผ่าท้องคลอด
ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรือ การผ่าท้องคลอดเมื่ออยู่ ในช่วงระยะ latent phase of labor หรือปากมดลูก เปิดน้อยกว่า 4 ซม. ในหญิงติดเชื้อ HIVทีมี่ลักษณะต่อไปนี้อาจพิจารณาการผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอด โดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้และในสถานที่ที่มีความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด
การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section) เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์และมีน้ำเดินแล้วสามารถทำได้ตามข้อ บ่งชี้ทางสูติกรรม อย่างไรก็ตามประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้ เอชไอวีจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจนและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ ทุพพลภาพหลังคลอดได้ (postpartum morbidity) ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. คร้ังเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน การติดเชื้อแทรกซ้อน (prophylactic antibiotic) ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin
ห้ามการใช้ยา methergin ซึ่งเป็นยาที่อยู่ในกลุ่ม ergotamines ในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านเอชไอวีที่มี PIs หรือ EFV
การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ปัจจุบัน
(HIV test guideline 2017)
• สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อได้ภายหลังการสัมผัสเชื้อ 1 เดือน • Window period เปลี่ยนจาก 3 เดือน เป็น 1 เดือน เพราะชุดการตรวจหาเชื้อปัจจุบันมีความก้าวหน้าขึ้น • กรณีสรุปผลไม่ได้ (inconclusive) ให้นัด 2 wks และ 1 เดือน หากผลยงัเป็น inconclusive ให้สรุปผลว่าไม่ติดเชื้อ • การตรวจ DNA PCR ในเด็ก ควรตรวจเมื่อเด็กอายุไม่เกิน 7 วัน (eMTCT programe)
นางสาววิธิดา ประมวล เลขที่ 71 ชั้นปีที่ 3