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Historia Clínica: Anamnesis - Coggle Diagram
Historia Clínica: Anamnesis
Hábitos
Muestra posibles costumbres nocivas del paciente o prácticas que influyan en su enfermedad actual
Apetito
¿Su apetito últimamente ha sido normal, ha aumentado o disminuido?
Infusiones
¿Consume café o alguna otra infusión?, ¿Cuánto toma?, ¿Con que frecuencia, a qué hora del día?
Alimentación
¿Qué come en su desayuno, almuerzo y cena?, ¿Cuántas veces come al día?
Drogas
¿Consume alguna droga?, ¿Qué consume?, ¿Con que frecuencia?
Tabaco
¿Usted fuma?, ¿Con que frecuencia?, Si dejo de fumar, ¿Hace cuánto?, ¿Cuánto fumaba?
Alcohol
¿Usted consume alcohol?, ¿Con que frecuencia?, ¿Llega al estado de embriaguez?
Sueño
¿Cuántas horas duerme al día?
Orina
¿Cuántas veces orina al día?, ¿Cómo es su orina?
Heces
¿Sus deposiciones son normales?, ¿Cuántas veces al día realiza la deposición?, ¿Cómo son sus heces, cuál es su color, forma, hay presencia de moco o sangre…?
Hábitos Sexuales
Si ya se indicó en antecedentes, se refiere a esta parte ¿Es sexualmente activo?, ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?, ¿Usa algún método anticonceptivo?
Actividad Física
¿Realiza actividad física?, ¿Con que frecuencia?
Medicamentos
Si ya se indicó en antecedentes, se refiere a esta parte ¿Toma algún medicamento o suplemento?, ¿Cuánto toma?
Condición Socio-Económica
Con estos datos se puede saber que
factores de riesgo
tiene una persona por su calidad de vida.
Siempre con una transición
¿De qué material es su casa?, ¿Cuántas habitaciones tiene?. ¿Cuántos baños hay?
¿Cuántas personas viven en su casa? ¿Tiene todos los servicio básicos?
¿Vive con algún animal?
Revisión Actual de Sistemas:
Oídos
¿Ha estado escuchando bien?, ¿Le sale alguna secreción del oído?, ¿Escucha algún zumbido?
Nariz
¿Ha tenido algún sangrado nasal o secreción?, ¿Ha estado con la nariz tapada?
Cabeza
¿Ha tenido dolor de cabeza?, ¿Se ha desmayado?, ¿Se ha sentido mareado?
Boca/Faringe
¿Le ha dolido la garganta?, ¿Ha estado ronco?, ¿Ha tenido mal aliento?
Cuello
¿Le ha dolido el cuello o lo ha sentido rígido?, ¿Tiene algún bulto en el cuello?
Ojos
¿Ha tenido visión borrosa o doble?, ¿Ha visto que sus ojos están rojos?
Mamas
¿Le ha aparecido alguna masa en sus senos?, ¿Le duelen los senos?, ¿Le sale alguna secreción de sus senos?
S. Respiratorio
¿Ha sentido que le falta la respiración?, ¿Ha tenido tos o flema?, ¿Ha visto sangre en su flema?
S. Cardiovascular
¿Ha tenido hinchazón en sus piernas?, ¿Ha tenido dolor de pecho?, ¿Ha sentido que su corazón late muy rápido?
S. Gastrointestinal
¿Ha tenido náuseas o vómitos?, ¿Ha tenido diarrea o constipación?
S. Genitourinario
¿Ha sentido dolor o molestia al orinar?, ¿Ha visto sangre en su orina?, ¿Va a orinar con más frecuencia?
S. Endócrino
¿Ha aumentado o ha bajado de peso?, ¿Ha sentido más frío o calor de lo normal?, ¿Se le rompen las uñas?
S. Neurológico
¿Ha tenido problemas para realizar movimientos?, ¿Ha sentido hormigueos en sus extremidades?, ¿Ha tenido cambios de conducta?
S. Músculo/Esquelético
¿Ha tenido dolor muscular?, ¿Siente dolor al realizar algún movimiento?, ¿Ha sentido rigidez en alguna extremidad?
Busca encontrar síntomas no mencionados anteriormente revisando cada sistema:
Siempre se debe empezar diciendo:
Durante esta enfermedad por la que vino a visitarme, tal vez ha presentado…
Se realiza de manera Cefalo-Caudal
Síntomas Generales:
¿Ha tenido fiebre?, ¿Ha tenido insomnio?, ¿Ha tenido sudores en la noche?