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ICTERÍCIA - Coggle Diagram
ICTERÍCIA
HIPERBILIRRUBINEMIA.
- A bilirrubina pode provir das hemoglobinas envelhecidas, dos eritrócitos da medula óssea por eritropoiese ineficaz e da degradação de outros complexos proteicos, especialmente no baço.
Hemácia --> hemoglobina --> é fagocitada --> grupo heme --> enzima heme-oxigenase --> biliverdina --> enzima biliverdina redutase --> bilirrubina --> liga-se a albumina e vai para o fígado --> separa-se da albumina --> captada pelos hepatócitos --> enzima UDP glicuroniltransferase --> bilirrubina conjugada (bilirrubina + ácido glicurônico)
- Excretada para os canalículos biliares --> intestino --> enzima glicuronidase bacteriana --> urobilinogênio --> fezes
- Rins --> oxidação --> urobilina --> urina
- 8 a 9 mg/dL em crianças e 2,5 mg/dL em adultos.
Bilirrubina Indireta
- Aumento da produção: hemólise, hematoma, shunt, eritropoiese ineficaz.
- Diminuição da Captação: Shunt portossistêmico, insuficiência cardíaca e drogas.
- Defeito da Conjugação: sd. de Gilbert, sd. de Crigler-Najar I e II, período neonatal,leite materno, Lucey-Driscoll, Doença de Wilson, Hipertireoidismo, hepatite crônica e drogas.
Bilirrubina Direta
- Injúria Hepatocelular: hepatites virais, obstrução biliar aguda, álcool, drogas, hipóxia.
- Colestase Intra-hepática: hepatite viral, hepatite alcoólica, cirrose biliar primária, gestação, doença hepática terminal, pós-operatório, pós-transplante etc.
- Colestase estra-hepática: coledocolitíase, tumor na via biliar, pancreatites agudas e crônicas, atresia das vias biliares etc.
COLECISTITE
É a inflamação da vesícula biliar. Pode ser calculosa, sendo a forma mais frequente e caracterizada por litíase biliar, ou acalculosa.
Fatores de Risco: obesidade, diabetes melito, gravidez, hemólise etc.
Fisiopatologia do subtipo calculosa: A pedra no interior da vesícula biliar obstrui o ducto cístico, impedindo o desague do conteúdo para o colédoco. Isso gera uma estase no interior da vesícula biliar, favorecendo a uma proliferação bacteriana.
Fisiopatologia da acalculosa: jejum prolongado leva à estase da bile, o que favorece a uma proliferação bacteriana.
Quadro Clínico da Calculosa
- Dor continua em epigástrio ou hipocôndrio direito que cede, de forma gradual, em doze a dezoito horas.
- Vômito.
- Febre é um sintoma típico.
- Sinal de Murphy.
LITÍASE BILIAR
- A vesícula é o local predominante no acometimento.
- Quando há litíase nos canais biliares geralmente é por causa da migração dos cálculos que estão na vesícula.
- A maioria dos cálculos são mistos, tendo em sua composição a predominância de 70% de colesterol.
Quadro Clínico
Dor em queimação no epigástrio ou hipocôndrio direito, intensa e intermitente.
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A dor pode irradiar para a região escapular, ombro direito e abdome inferior.
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COLEDOCOLITÍASE
Presença de cálculos biliares nos ductos biliares, que geralmente são provenientes de cálculos na vesícula, mas também podem se formar nos próprios ductos.
Quadro Clínico
- Obstrução aguda, geralmente, manifesta-se com dor, constante ou tipo cólica, localizada em epigástrio ou HCD, e icterícia
- Há coluria e acolia fecal
- Aumento de gamaglutamiltranspeptidase, bilirrubina direta (pelo bloqueio da excreção) e fosfatase alcalina (pelo aumento da síntese no epitélio canalicular.
- Elevações transitórias das transaminases ou amilase sugerem passagem do cálculo para o duodeno
COLANGITE
Aguda
- Inflamação do trato biliar como resultado de colonização e proliferação bacteriana em uma via biliar obstruída.
- As principais vias de contaminação parecem ocorrer a partir do duodeno ou através do sangue portal.
- Importante é ressaltar que a colonização por bactéria na ausência de obstrução não causa colangite aguda
Quadro Clínico
- Tríade de Charcot: febre (calafrios), icterícia e dor no quadrante superior direito.
- Pêntade de Reynolds: febre (calafrios), icterícia, dor no quadrante superior direito, alteração do estado mental e choque séptico. Indica situação clinica grave
- A translocação de bactérias do intestino para a circulação portal tem sido bem demonstrada, especialmente na presença de icterícia
Esclerosante Primária
- É uma doença hepática colestática crônica caracterizada por inflamação, obliteração e fibrose dos ductos intra-hepáticos ou extra-hepáticos.
- Existe forte componente de auto-imunidade na patogênese da doença, haja vista a frequente associação com doenças auto-imunes.
- Os sintomas mais frequentes são fadiga, dor abdominal em quadrante superior direito e prurido. Pode ocorrer febre baixa recorrente. Icterícia, hepatomegalia e esplenomegalia
- Elevação crônica da fosfatase alcalina, (FA) tipicamente três a cinco vezes o normal, representa o achado clássico da CEP.
- Eevação da gamaglutamil transferase (gama GT).
- Aminotransferases podem estar modestamente elevadas, não ultrapassando duas a quatro vezes o valor norma
- São frequentes, na CEP, deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K); sendo a suplementação rotina no tratamento
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais
- Dosagem de bilirrubina total e suas frações
- Diante de um paciente com hiperbilirrubinemia, deve-se determinar primeiro qual das frações da bilirrubina está elevada. Sendo a BI, analisam-se hemograma, contagem de reticulócitos, níveis de haptoglobina e LDH. Quando as enzimas hepáticas estão dentro do limite da normalidade, supõe-se que a icterícia não seja causada por injúria hepática ou doença do trato biliar. Nesses pacientes, devemos pensar em hemólise ou erro inato do metabolismo da bilirrubina.
- Quando há aumento predominante da BD, deve-se dar especial atenção aos valores das aminotransferases e da fosfatase alcalina. Quando essas enzimas encontram-se dentro dos limites da normalidade, deve-se pensar em doenças congênitas associadas ao aumento da bilirrubina direta. Porém, quando as enzimas estão alteradas, é muito importante determinar qual delas predomina
- Hemograma, reticulócitos, haptoglobina e LDH.
- Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase.
- Quando ocorre elevação predominante da fosfatase alcalina em relação às aminotransferases (AST e ALT), habitualmente, há obstrução biliar ou colestase intra-hepática.
- Quando há elevação predominante das transaminases, considera-se dano hepatocelular. Dentre as causas mais frequentes, estão as hepatites virais e alcoólicas
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Radiológicos
USG de abdome
- Tem sensibilidade de 95-96% para o diagnóstico de litíase em vesícula biliar. Apresenta a vantagem de ser um método não-invasivo e de baixo custo. A maior desvantagem é a dificuldade de realização em pacientes obesos e quando há interposição de alças intestinais com gás.
USG endoscópico
- Possibilita a visualização do trato biliar sem a interposição de gases intestinais.
- Apresenta alta sensibilidade (96%) para o diagnóstico de coledocolitíase.
- Tem acurácia similar à CPRE para detectar cálculos pequenos e a vantagem de não ter risco de causar pancreatite.
- Desvantagens: custo, exame invasivo (quando comparado com US e TC) e não possibilita terapêutica (quando comparado à CPRE).
TC Helicoidal
- Possui maior acurácia para avaliar imagens hepatobiliares.
CPRE
- Permite visualização direta da árvore biliar e dos ductos pancreáticos.
- É superior ao US e TC para detectar obstrução extra-hepática. - Possui sensibilidade de 89-98% e especificidade de 89-100%.
- É o procedimento de escolha na suspeita de coledocolitíase.
- Outra vantagem é possibilitar intervenção terapêutica, como extração de cálculos por papilotomia.
- Desvantagens: método mais caro que US e TC, invasivo, relacionado à mortalidade de 0,2% e complicações como sangramento, colangite e pancreatite.
Colângio-ressonância
- É uma alternativa à CPRE.
- Pode não visualizar doenças que acometem ductos biliares de pequeno calibre.
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