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LA HISTORIA CLÍNICA "ANAMNESIS", NOMBRE: Daniela Pasquel V., ID…
LA HISTORIA CLÍNICA "ANAMNESIS"
Se refiere a la información recopilada por un profesional de la salud para la historia clínica de su paciente confines diagnósticos.
DATOS DE FILIACIÓN
Información referente al paciente, que bien nos ayudan a su diagnostico o tan solo a saber sobre el.
CONSTAN DE:
Edad -> ¿Cuántos años tiene?
Fecha de nacimiento -> ¿Me podría ayudar con su fecha de nacimiento?
Nombres Completos -> ¿Señor, me puede ayudar con sus nombre completo?
Lugar de nacimiento -> ¿En qué lugar nació?
Profesión/Ocupación -> ¿A qué se dedica?
Residencia habitual -> ¿Me puede ayudar con su dirección de domicilio? Residencia ocasional -> ¿Y acostumbra a viajar? ¿A dónde?
Escolaridad -> ¿Cuál es su nivel de estudio? ¿Terminó el colegio, la universidad?
Estado Civil -> ¿Usted es casado, soltero, divorciado?
Cédula de Identidad -> ¿Me ayuda con su número de cédula?
Sexo -> No se pregunta, a criterio del médico
Raza -> ¿De qué raza se considera?
Religión -> ¿Sigue alguna religión?
Tipo de Sangre -> ¿Recuerda que tipo de sangre es?
Lateralidad: ¿Es zurdo o diestro? ¿Con qué mano escribe?
Referencia -> ¿Algún contacto con el que nos podamos comunicar en caso de emergencia?
MOTIVO DE CONSULTA
Es el hecho que provocó que el paciente decidiera acudir al médico.
Dejar que el paciente exprese lo que le ocurre, y escucharlo activamente.
ENFERMEDAD ACTUAL
El médico realiza el interrogatorio para conocer el estado del paciente.
Aunque el paciente puede expresar varios motivos, el médico profundizará en los que crea más importantes.
En caso de "Síntomas":
Fecha aparente de comienzo -> ¿Cuándo empezó esto?
Fecha real de comienzo -> ¿Tuvo antes este malestar?
Causa aparente -> ¿Cuál cree que fue la causa para que aparezca esta molestia?
Síntomas acompañantes -> Y junto a este malestar, ¿qué otros síntomas presenta?
Evolución -> Y ahora, la molestia ha empeorado, mejorado o se mantiene?
En caso de "Dolor":
¿Cuándo comenzó el dolor?
¿Dónde se localiza el dolor?
¿Este dolor, se irradia a algún lugar?
¿Cómo describiría el dolor?
¿Primera vez que se presenta este dolor?
¿Cuál cree que es la causa por la que apareció este dolor?
¿Qué intensidad tiene este dolor, del 1 al 10 siendo 1 muy poco y 10 demasiado?
¿Hay alguna hora del día en que aumente o disminuya este dolor?
¿Hay alguna posición en que aumente o empeore su dolor?
¿Está tomando algún medicamento para el dolor?
¿Cómo se siente ahora, igual, peor o mejor?
Relación con medicamentos -> ¿Qué medicamento se ha tomado?
Estado actual -> En este momento, ¿cómo se siente?
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP)
Sirve para conocer eventos pasados clínicos del paciente
Infancia
¿Ha tenido en la infancia alguna enfermedad, como meningitis, varicela, rubeola o de ese tipo?
¿A qué edad tuvo esta enfermedad?
Clínicos
¿Tiene alguna enfermedad por la que tome medicación constante, como diabetes, hipertensión o cáncer?
¿Hace cuánto fue diagnosticado?
¿Qué toma para esta enfermedad? ¿Cuántas dosis?
Quirúrgico
¿Usted ha sido operado de algo?
¿Cuál fue el motivo de su operación?
¿Hace cuánto fue operado?
Traumático:
¿Ha sufrido alguna fractura?
¿A qué lado fue la fractura?
¿Hace cuánto sufrió dicha fractura?
Alergias
¿Conoce si tiene algún tipo de alergia?
NO CONFUNDIR ALERGIA CON EFECTO ADVERSO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF)
Sirve para conocer las patologías de importancia y relación genética.
Es importante describir la línea de descendencia familiar de la enfermedad.
¿Algún familiar cercano que presente alguna enfermedad, como hipertensión, cáncer o diabetes?
¿Esta enfermedad, es de parte de padre o madre?
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Mencarca
¿A qué edad fue su primera menstruación?
FUM (Fecha última menstruación)
Características -> ¿Usted cree que su flujo es abundante, normal o poco? ¿Es de color claro, oscuro, con coágulos?
¿Cuándo fue la fecha de su última menstruación?
¿Ciclos menstruales regulares?¿Cada cuánto menstrua? ¿Cuántos días dura su menstruación?
GESTAS, PARTOS, CESÁREAS, ABORTOS, HIJOS VIVOS
¿Usted ha estado embarazada alguna vez?
¿Sus partos han sido naturales o por cesárea?
¿Ha tenido algún aborto?
¿Cuántos hijos vivos tiene?
Vida sexual activa
¿Tiene una vida sexual activa?
¿Cuántas parejas sexuales tiene?
Método Anticonceptivo
¿Usa algún tipo de método para no quedar embarazada? ¿Qué tipo de método anticonceptivo usa?
HÁBITOS
Se estudia las costumbres de un paciente para así poder encontrar una relación con las enfermedades que presente,
Tabaco
¿Usted fuma? ¿Desde que edad? ¿Cúantas unidades?
Medicamentos
Los referidos en APP, o alguno adicional
Alimentación
¿Cuántas veces al día come? ¿Qué es lo que come?
Infusiones
¿Toma algún tipo de agua aromática o café?
Hábitos sexuales
Referidos en AG-O en caso de mujeres, en caso de hombres se pregunta
Act. Física
Heces
Orina
Sueño
¿Cuántas horas al día duerme?
¿Cuántas veces al día orina? ¿Características?
¿Cuántas veces hace la deposición al día? ¿Características?
¿Realiza algún tipo de ejercicio?
Apetito
Y su apetito, ¿se ha mantenido, aumentado o disminuido?
Alcohol
¿Consume alcohol? ¿Llega a la embriaguez
Drogas
¿Consume algún tipo de droga? ¿De qué tipo?
CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA
Se busca conocer la condición en que vive el paciente, ya que este puede ser un factor importante dentro del proceso de enfermedad.
¿En qué tipo de casa vive?
¿Cuántas habitaciones tiene su casa?
¿Tiene disponibilidad de servicios básicos? (agua potable, luz, teléfono, internet y alcantarillado)
¿Tiene alguna mascota?
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
Se realiza un análisis de otros órganos y sistemas que no se hablaron en la enfermedad actual.
Se deben omitir los síntomas ya mencionados con anterioridad.
Se debe hacer un repaso del cuerpo humano en sentido cefalo-caudal.
Basta con realizar 3 preguntas sobre un sistema, si el paciente no presenta el síntoma mencionado se coloca NIEGA, si dice tenerlo se describe de forma breve.
Se tiene síntomas generales
Fiebre, cambios de peso, malestar general, apetito, sudoración nocturna, insomnio o palidez.
Señor, ¿mientras ha estado enfermo, ha presentado perdida de peso, suda durante las noches o siente fatiga?
Se puede preguntar sobre los siguientes síntomas
Cabeza
Ojos
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Cefalea, mareo, síncope
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
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Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, cianosis
NOMBRE: Daniela Pasquel V.
ID BANNER: A00058049
PARALELO: 21
FECHA: 24/04/2020
Bibliografía extra:
Bickley, L. (2017). Bates' guide to physical examination and history taking (12va ed.). WK.