Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
การพยาบาลระยะที่ 1 ของการคลอด
เจ็บครรภ์ครรภ์คลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัว
ข้อมูลสนับสนุน
S: มารดาบอกว่า ปวดท้อง Pain Score = 5 คะแนน
O : ผู้คลอดมีสีหน้ากังวล และมีเสียงร้อง ขณะมดลูกหดรัดตัว I = 2’ ,D = 40” ,S = +++
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้คลอดสุขสบายและสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้เหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
-ขณะมดลูกหดรัดตัวสามารถใช้เทคนิคการหายใจเพื่อควบคุมความเจ็บปวด
-กระสับกระส่ายและเกร็งน้อยลง
Pain Score < 4 คะแนน
การพยาบาล
ติดเครื่อง NST และฟัง Fetal heart sound เพื่อประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และประเมินการมีชีวิตของทารก โดยฟังจากเสียงหัวใจของทารก
อธิบายให้ผู้คลอดทราบว่าการเจ็บครรภ์เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นซึ่งมีผลทำให้ปากมดลูกเปิดขยายมากขึ้น และการคลอดดำเนินไปได้ด้วยดี ภายหลังการคลอดอาการเจ็บครรภ์นี้จะหายไป
สร้างสัมพันธภาพและเปิดโอกาสให้ผู้คลอดซักถามข้อสงสัย เพื่อลดความวิตกกังวล และอธิบายให้ผู้คลอดเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการคลอด เพื่อให้เกิด การรับรู้ที่ถูกต้อง มั่นใจและรู้สึกปลอดภัยในการคลอด
ประเมินระดับความรุนแรงของความเจ็บปวดที่ผู้คลอดต้องเผชิญเพื่อให้การช่วยเหลือได้ถูกต้องโดยประเมินจากพฤติกรรมของผู้คลอด ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดรุนแรงไม่มาก สามารถใช้วิธีการลูบหน้าท้องตามจังหวะการหายใจ
หายใจเข้า – ออก ลึกๆ ช้าๆ ทางจมูกและค่อยๆผ่อนลมหายใจออกทางปาก เมื่อมีอาการเจ็บครรภ์ ซึ่งทำในระยะปากมดลูก เปิดช้าๆ
การหายใจแบบเบาๆ และเร็ว โดยการหายใจเข้าและออกผ่านทางปากและจมูกตื้นๆ เบาๆ เร็วๆ ขณะมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้หายใจแบบช้าก่อน เมื่อมดลูกหดรัดตัวเต็มที่เปลี่ยนเป็นหายใจแบบตื้นๆเบาๆ เร็วๆ ไปเรื่อยๆ จนรู้สึกว่ามดลูกคลายตัวจึงกลับไปหายใจแบบช้าอีกครั้ง
การหายใจเมื่อเบ่งคลอดโดยการหายใจเข้าออกทางจมูกให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ กลั้นหายใจ ปิดปากแน่น ก้มศีรษะคางชิดอกพร้อมทั้งเบ่งลงช่องคลอดแล้วหายใจออกทางปาก หลังจากนั้นหายใจซ้ำเช่นเดิมอีก ทำทั้งหมดประมาณ 3-4 ครั้งต่อการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง และเมื่อหยุดเบ่งให้อ้าปากหายใจเข้าออกทางปากตื้นๆเร็วๆ
ดูแลจัดท่านอนของผู้คลอดให้อยู่ในท่าที่สบายและเหมาะสมเพื่อให้เกิดความผ่อนคลายของกล้ามเนื้อมากที่สุด โดยจัดให้นอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไหลเวียนดีขึ้น
กระตุ้นและช่วยเหลือให้ผู้คลอดปฏิบัติวิธีการ และควบคุมความเจ็บปวดด้วยตนเอง เช่น การหายใจ การลูบหน้าท้อง
ชวนพูดคุยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากอาการเจ็บปวด และพูดให้กำลังใจหรือชมเชยเมื่อผู้คลอดปฏิบัติได้ถูกต้อง
ดูแลให้พักผ่อนบนเตียง เพื่อลดการใช้พลังงาน
นวดบริเวณ Lumbar sacrum joint เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวด
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด โดยการตรวจภายในเพื่อดูการเปิดขยายของปากมดลูก และจับ contraction เพื่อประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และประเมินความรุนแรง และบอกความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ ๆ
การประเมิน
ผู้คลอดใช้เทคนิคในการผ่อนคลายความเจ็บปวดโดยการลูบหน้าท้องได้ถูกต้อง และใช้เทคนิคการหายใจในขณะมดลูกหดรัดตัวได้ ผู้คลอดนอนบิดตัวไปมาบนเตียง pain score=4คะแนน
2.เสี่ยงต่อสายสะดือพลัดต่ำเนื่องจากถุงน้ำแตกขณะส่วนนำอยู่สูง
ข้อมูลสนับสนุน
O : ถุงน้ำแตกเวลา 07.30 น. หลังถุงน้ำแตก station -1 FHS = 150 /min
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดสายสะดือพลัดต่ำ
เกณฑ์การประเมินผล
อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาที
ไม่พบสายสะดือพลัดต่ำ
การพยาบาล
ตรวจภายในทันที เพื่อตรวจสอบการเกิดสายสะดือพลัดต่ำและติดตาม station
ฟัง FHS ทุก 30 นาที เพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
ติดตาม FHS movement ทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลไม่ให้มารดาลุกเดิน โดยให้นอนบนเตียงเท่านั้น (Absolute bed rest)
สังเกตของสีน้ำคร่ำ เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
ส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
การประเมิน
FHS 140 ครั้ง/นาที
ไม่พบสายสะดือพลัดต่ำ
ลักษณะน้ำคร่ำสีใส
3.มีการเผชิญต่อความเจ็บปวดไม่เหมาะสมเนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวถี่และแรงขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้คลอดบอกว่ามีอาการเจ็บครรภ์ถี่และแรงขึ้น Pain score = 5 คะแนน
O : มารดามีการหายใจถี่และเร็ว มีอาการเกร็ง
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้คลอดเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
ความเจ็บปวดลดลง Pain score < 5 คะแนน
มารดามีการแสดงออกที่เหมาะสม คือ ไม่ร้องสียงดังโวยวาย หายใจอย่างถูกต้องเมื่อมดลูกหดรัดตัว
การพยาบาล
ประเมินความเจ็บปวดโดยการสอบถามผู้คลอดโดยการประเมินระดับ Pain score สังเกตอาการแสดงของผู้คลอด
แนะนำกระตุ้นและช่วยเหลือให้ผู้คลอดปฏิบัติวิธีการควบคุมความเจ็บปวดด้วยตนเอง คือ เทคนิคการหายใจ โดยหายใจเข้าทางปากลึกๆ หายใจออกทางจมูกช้าๆการลูบหน้าท้อง ใช้ปลายฝ่ามือทั้ง 5 นิ้วมือข้างใดข้างหนึ่งที่ถนัด นวดเป็นวงกลมด้วยจังหวะที่สม่ำเสมอบริเวณหน้าท้องโดยวนขวาเป็นรูปวงกลมเล็ก ๆ แล้วค่อย ๆ ขยายเป็นรูปวงกลมวงใหญ่ขึ้น ทำซ้ำ ๆ ตลอดระยะที่มดลูกมีการหดรัดตัวนวดบริเวณก้นกบ การนวดลึก ๆ เป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นกบขณะมดลูกมีการหดรัดตัวน้ำหนักมือที่กดให้คงที่สม่ำเสมอตามระดับความต้องการของผู้คลอด เพ่งจุดสนใจไปที่ใดที่หนึ่งเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากอาการเจ็บครรภ์
-.ดูแลจัดท่านอนของผู้คลอดให้อยู่ในท่านอนตะแคงด้านซ้ายเพื่อให้เลือดไปไหลเวียนไปเลี้ยงมดลูกได้เพิ่มขึ้น
-ดุแลให้ได้รับ O2 cannular 3-5 LPM เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ
ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่น เช็ดหน้าและตัวด้วยผ้าชุบน้ำเย็น
ให้กำลังใจ ปลอบโยน เฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิด อยู่เป็นเพื่อน เพื่อช่วยลดความวิตกกังวลและความกลัว เพราะความกลัวจะส่งผลให้รู้สึกเจ็บปวดเพิ่มขึ้น
อธิบายความก้าวหน้าของการคลอดให้ผู้คลอดทราบเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้คลอด
กล่าวคำชมเชยเมื่อผู้คลอดสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม เพื่อเป็นการเสริมแรงจูงใจให้ผู้คลอดปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้อง
-ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม.เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้คลอด ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์ทันที
ตรวจภายในเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น มารดาเจ็บครรภ์ถี่ มีมูกเลือด ถุงน้ำคร่ำแตกเพื่อประเมินการเปิดขยายของปากมดลูกและติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
การประเมิน
ผู้คลอดเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสมโดยการกำหนดลมหายใจเข้าออก เมื่อมดลูกหดรัดตัว ไม่ร้องร้องเสียงดังโวยวาย ไม่บิดตัวไปมา Pain score = 4 คะแนน
การพยาบาลระยะที่ 2 ของการคลอด
มีโอกาสเกิดความผิดปกติในระยะที่ 2 ของการคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
S : - มารดาบอกว่า “รู้สึกอยากเบ่ง”
O : - Membrane rupture เวลา 07.30 น. Cervix Fully Dilate เวลา 08.40 น. Eff=100% MR station=+1 ทวารหนักตุงและถ่างขยาย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ระยะที่2 ของการคลอดดำเนินไปตามปกติ
เพื่อให้ทารกปลอดภัยขณะคลอด
เกณฑ์การประเมิน
ระยะที่ 2 ของการคลอดดำเนินไปตามปกติโดยครรภ์หลังใช้เวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมง
-ผู้คลอดเบ่งคลอดได้ถูกวิธี
มีความก้าวหน้าของการคลอด
APGAR SCORE นาทีแรก มากกว่า 7
การพยาบาล
แจ้งให้ผู้คลอดทราบถึงความก้าวหน้าของการคลอดและให้กำลังใจในการเบ่งคลอดเพื่อคลายความกังวล
check fetal heart sound ทุก 15 นาที เพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
ตรวจประเมินความก้าวหน้าของการคลอดทุก 5-15 นาทีจนคลอด
แนะนำให้ผู้ลอดเบ่งถูกวิธี คือ เมื่อมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าจมูกอย่างเต็มที่ แล้วปล่อยลมหายใจออกทางปาก เพื่อเป็นการหายใจล้างปอด และสูดลมหายใจเข้าทางจมูกอีกครั้ง พร้อมกลั้นหายใจ ยกศีรษะขึ้นจนคางชิดอกแล้วเบ่งลงก้นให้เต็มที่นาน 6-10 วินาที แล้วสูดลมหายใจเข้าใหม่ เบ่งซ้ำถ้ามดลูกยังแข็งตัวอยู่ เมื่อมดลูกคลายตัวให้หยุดเบ่ง เพื่อให้มีแรงในการผลักดันทารกให้คลอดออกมาได้ดี
กล่าวชมเชยและพูดให้กำลังใจผู้คลอดเมื่อเบ่งได้ถูกวิธี เพื่อให้ผู้คลอดมีกำลังใจในการเบ่งมากขึ้น
เตรียมคลอดโดยจัด set และอุปกรณ์ทำคลอดให้ครบถ้วนและใช้หลัก sterile technique
เตรียมสิ่งแวดล้อมห้องคลอดต้องดูแลให้สะอาดอยู่เสมอ จัดเรียงเครื่องมือทุกอย่างให้ใกล้มือ แสงสว่างในห้องคลอดเพียงพอ
เตรียมผู้คลอด การจัดท่าเพื่อการคลอด ให้นอนในท่านอนหงายชันเข่า
เตรียมตัวผู้ช่วยคลอด โดยการสวมเสื้อกราวน์ และใส่ถุงมือให้เรียบร้อย
ช่วยคลอดปกติตามกลไกการคลอดและขั้นตอนการช่วยเหลือการคลอด เพื่อให้ผู้คลอดและทารกปลอดภัย
มีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำในทารกแรกเกิดเนื่องจากระบบการควบคุมอุณหภูมิยังทำงานไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
O : ทารกคลอดเวลา 08.50 น. น้ำหนัก 3,280 กรัม
APGAR Score 9-10-10
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำในทารกแรกเกิด
เกณฑ์การประเมิน
ทารกมีอุณหภูมิร่างกายแรกเกิด อยู่ในช่วง 36.8 - 37.2 ◦C
ทารกตัวแดงดี Active ดี
O2 sat = 95-100 %
ไม่มี Apnea
หายใจสม่ำเสมอ RR = 40-60/min
การพยาบาล
เตรียมอุปกรณ์ให้ความอบอุ่นทารกไว้ให้พร้อมที่จะใช้ทันทีภายหลังทารกคลอด โดยการเปิด warmer ตั้งอุณหภูมิเครื่อง 100 C
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดด้วยความรวดเร็วและรีบห่อตัวทารกเพื่อให้ทารกได้รับความอบอุ่นป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย
วัดอุณหภูมิร่างกายทารกทันทีภายหลังคลอดโดยการใช้ปรอทวัดทางทวารหนัก นาน 2-3 นาที ขณะวัดใช้ผ้าห่มตัวแขนและขาทารกเพื่อให้ร่างกายทารกอบอุ่นอยู่เสมอ
Keep warm ทารกด้วยผ้าอุ่นและจัดให้ทารกอยู่ใน Radiant warmer ที่อุณหภูมิเครื่อง 30 ◦C ขึ้นไป
ประเมินการหายใจและ O2 sat ของทารก
เช็ดทำความสะอาดร่างกายทารกให้แห้งด้วยผ้าสะอาด เปลี่ยนผ้าที่เช็ดทารกออกทันที และใช้ผ้าปราศจากเชื้อแห้งอบอุ่นผืนใหม่ห่อตัว โดยเร็วและนุ่มนวล
การประเมิน
ทารกมีอุณหภูมิร่างกายแรกเกิด = 36.9 ◦C
ทารกตัวแดงดี Active ดี O2 sat = 98-100 % No apnea หายใจสม่ำเสมอ No Retraction RR = 48-54/min
การพยาบาลระยะที่ 3 ของการคลอด
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 3 ของการคลอด ได้แก่ รกค้าง รกเกาะต่ำ รกเกาะลึก มดลูกปลิ้น
ข้อมูลสนับสนุน
O : - มารดา G2P1A0L1 GA 39+5 wks
ทารกแรกเกิดเพศหญิง คลอดเวลา 08.50 น. น้ำหนัก 3,280 gms.
วัตถุประสงค์
เพื่อให้การคลอดรกดำเนินไปเป็นปกติ
เกณฑ์การประเมินผล
รกลอกตัวภายในเวลา 30 นาที
สภาพของรกปกติ
V/S ชีพจร < 100 /min BP ค่า Systolic 90-140 mmHg Diastolic 60-90 mmHg
มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง
การพยาบาล
จัดท่าผู้คลอดโดยการจัดนอนหงาย
ห้ามคลึงมดลูก ก่อนรกลอกตัว เพราะจะทำให้รกลอกตัวที่ริมรกก่อนเวลา ทำให้ขัดขวางการหดตัวของมดลูก
การทำคลอดรก
การตรวจรก , เยื่อหุ้มรก และสายสะดือเพื่อค้นหาความผิดปกติและการค้างของเศษรก
ให้ Syntocinon 20 U หลังรกคลอด เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ตรวจการฉีกขาดของหนทางคลอด หากมีการฉีกขาดให้เย็บซ่อมแซมช่องคลอด
การประเมิน
ระยะที่ 3 ใช้เวลา 10 นาที
มดลูกกลมแข็งมีการหดรัดตัวดี
ลักษณะรก complete หนัก 600 กรัม
Total blood loss 100 cc
สัญญาณชีพ T = 36.8 ◦C P = 80/min R = 20/min BP = 100/60 mmHg
การพยาบาลระยะที่ 4
2 ชั่วโมงหลังคลอด
1.มีอาการอ่อนเพลียเนื่องจากสูญเสียพลังงานในระหว่างการคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
S : มารดาหลังคลอดบอกว่ารู้สึกอ่อนเพลียเหนื่อยกระหายน้ำ
O : มารดาหลังคลอดสีหน้าอิดโรย
O : total blood loss 100 cc
วัตถุประสงค์
เพื่อให้มารดาหลังคลอดมีอาการอ่อนเพลียน้อยลง
เกณฑ์การประเมินผล
มารดาหลังคลอดบอกว่าอาการอ่อนเพลียลดลง
มารดาสามารถนอนหลับพักผ่อนได้เต็มที่มีสีหน้าแจ่มใส หน้าตาไม่อิดโรย
การพยาบาล
ประเมินความสุขสบายและความต้องการของหญิงหลังคลอด
ดูแลให้ได้พักผ่อน โดยจัดกิจกรรมการพยาบาลให้พร้อมในคราวเดียวกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการรบกวน จะได้มีเวลาพักหลับได้ยาวขึ้น
ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันในสิ่งที่มารดาหลังคลอดยังทำไม่ได้
แนะนำหญิงหลังคลอดไม่ให้ลุกจากเตียงเพราะผู้คลอดอยู่ในสภาพที่อ่อนเพลียมีโอกาสหน้ามืดเป็นลมและได้รับบาดเจ็บได้
-ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือด เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่น เพื่อประเมินภาวะตกเลือดหลังคลอด
ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง เพื่อทราบอาการเปลี่ยนแปลง
-ประเมินระดับยอดมดลูกหลังคลอดและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูก เพื่อป้องกันภาวะตกเลือด
-ประเมิน Blood lost ใน 2 ชม.หลังคลอดและให้มารดดาสังเกตปริมาณเลือดที่ออก หากผ้าอนามัยชุ่มทุก 1 ชม. ให้รายงานพยาบาล เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
-ดูแลให้คำแนะนำห้ามกลั้นปัสสาวะ ให้ปัสสาวะทุก2-3ชม. และหลังคลอดภายใน 4-8 ชม. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการหดรัดตัวของมดลูก
-ดูแลกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชม. เพื่อช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก
ดูแลให้ได้รับ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 U ตามแผนการรักษา
ตรวจสอบสัญญาณชีพ 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง เพื่อทราบอาการเปลี่ยนแปลง
การประเมิน
2 ชั่วโมงหลังคลอดก่อนย้ายไปobserve ต่อที่ชั้น 6 ห้องพิเศษมารดาบอกว่ามีอาการอ่อนเพลียลดลง กระหายน้ำลดลง มีสีหน้าแจ่มใสเพิ่มมากขึ้น
-มารดาไม่มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืดหรือใจสั่น มดลูกมีลักษณะกลมแข็ง ระดับยอดมดลูกอยู่ที่ 5 นิ้ว > SP Blood lost 2 ชม.หลังคลอด ได้ 50 cc ไม่มี bladder full และยังไม่ void สามารถให้ทารกดูดนมได้
V/S T=36.8oC P=78/min BP=120/80mmHg
2.เสี่ยงต่อตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกล้าจากการคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
O : มารดา G2P1A0L1 Normal labour with 2nd degree tear
O : blood lost ระหว่างคลอด 100 cc 2ชม.หลังคลอด 70 cc
วัตถุประสงค์
-เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมิน
-สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ ชีพจรอยู่ระหว่าง 60-100/min ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 90-120/60-80 mmHg
-ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือด เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่น
การพยาบาล
-ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือด เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่น เพื่อประเมินภาวะตกเลือดหลังคลอด
ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง เพื่อทราบอาการเปลี่ยนแปลง
-ประเมินระดับยอดมดลูกหลังคลอดและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูก เพื่อป้องกันภาวะตกเลือด
-ประเมิน Blood lost ใน 2 ชม.หลังคลอดและให้มารดดาสังเกตปริมาณเลือดที่ออก หากผ้าอนามัยชุ่มทุก 1 ชม. ให้รายงานพยาบาล เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
-ดูแลให้คำแนะนำห้ามกลั้นปัสสาวะ ให้ปัสสาวะทุก2-3ชม. และหลังคลอดภายใน 4-8 ชม. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการหดรัดตัวของมดลูก
-ดูแลกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชม. เพื่อช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก
การประเมิน
-มารดาไม่มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืดหรือใจสั่น มดลูกมีลักษณะกลมแข็ง ระดับยอดมดลูกอยู่ที่ 5 นิ้ว > SP Blood lost 2 ชม.หลังคลอด ได้ 70 cc ไม่มี bladder full และยังไม่ void สามารถให้ทารกดูดนมได้
V/S T=36.8oC P=78/min BP=120/80mmHg
3.เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ
ข้อมูลสนับสนุน
O : มารดา G2P1A0L1 Normal labour with 2nd degree tear
วัตถุประสงค์
-เพื่อป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ
เกณฑ์การประเมินผล
-สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.5-37.4oC
ชีพจรอยู่ระหว่าง 60-100/min
-แผลฝีเย็บไม่มีอาการบวม แดง หรือมีสารคัดหลั่งซึม
การพยาบาล
ประเมินความสุขสบายและความต้องการของหญิงหลังคลอด
ดูแลให้ได้พักผ่อน โดยจัดกิจกรรมการพยาบาลให้พร้อมในคราวเดียวกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการรบกวน จะได้มีเวลาพักหลับได้ยาวขึ้น
ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันในสิ่งที่มารดาหลังคลอดยังทำไม่ได้
แนะนำหญิงหลังคลอดไม่ให้ลุกจากเตียงเพราะผู้คลอดอยู่ในสภาพที่อ่อนเพลียมีโอกาสหน้ามืดเป็นลมและได้รับบาดเจ็บได้
-ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะตกเลือด เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่น เพื่อประเมินภาวะตกเลือดหลังคลอด
-ประเมินระดับยอดมดลูกหลังคลอดและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูก เพื่อป้องกันภาวะตกเลือด
-ดูแลแนะนำบรรเทาอาการปวดฝีเย็บหลังคลอด โดยการนำแผ่นเจลโพลิเมอร์ที่ผ่านการแช่เย็นนามาประคบ บริเวณแผลฝีเย็บเป็นเวลา 15 นาที ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมงเพื่อบรรเทาอาการปวดแผลฝีเย็บ(นริชชญา หาดแก้วและปราณี ธีรโสภณ, 2558)
ดูแลให้ได้รับ 5%D/N/2 1000 ml + syntocinon 10 U ตามแผนการรักษา
ตรวจสอบสัญญาณชีพ 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้ง และประเมินอาการปวดแผลฝีเย็บ เพื่อทราบอาการเปลี่ยนแปลง
การประเมิน
-มารดามีความรู้ ความเข้าใจ สามารถทบทวนสิ่งที่แนะนำและความบอกความผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ได้ V/S T=36.8oC P=78/min pain score = 3 คะแนน
1 วันหลังคลอด
1.มารดาพร่องความรู้ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ข้อมูลสนับสนุน
S:มารดาบอกว่า “พี่ ไม่รู้ว่าต้องเก็บนมยังไง เพราะไม่เคยเก็บเลย ถ้าไปทำงานก็ให้กินนมผง”
วัตถุประสงค์
เพื่อให้มารดามีความรู้ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
เกณฑ์การประเมินผล
มีทักษะในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น สามารถอุ้มลูกดูดนมได้ถูกวิธี โดย Latch score ได้ 10 คะแนน
2.ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวนมแตก เต้านมคัด
การพยาบาล
1.ประเมินความสามารถในการให้นมทารกโดยประเมินจาก LATCH Score
2.ให้ความรู้มารดาหลังคลอดถึงประโยชน์และการเลี้ยงทารกด้วยนมแม่คือเป็นการสร้างความรัก ความผูกพันระหว่างมารดาละทารกและในนมแม่มีสารบำรุงสมอง ป้องกันกันโรคภูมิแพ้ เป็นยาระบาย และลดอัตราการเกิดเบาหวานในเด็กได้อีกทั้งยังทำให้สภาพร่างกายของมารดากลับเข้าสู่สภาพเดิมเร็วขึ้น และแนะนำเทคนิคการให้นมบุตรแก่มารดาหลังคลอด
3.สอนท่าสำหรับให้นมบุตรกับมารดาหลังคลอด
แนะนำมารดากระตุ้นทารกดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมงโดยให้ทารกอมให้มิดลานนมเพื่อให้ทารกได้รับนมอย่างเพียงพอป้องกันหัวนมแตก
แนะนำให้มารดาให้ทารกดูดนมทั้งสองข้าง ข้างละ 15 นาที หากกลับมากินในมื้อต่อไปให้ทารกกินข้างเดิมข้างแรกก่อนเพราะมีสารอาหารและไขมันค้างอยู่มาก
การเอานมออกจากปากทารกควรให้ทารกหยุดดูดก่อน แล้วสอดนิ้วก้อยเข้าที่มุมปากหรือใช้ปลายนิ้วกดที่คางทารกเบาๆให้ทารกอ้าปากก่อนเอานมออกเพื่อป้องกันหัวนมแตก
เมื่อทารกอิ่มนมให้อุ้มทารกพาดบ่าให้เรอป้องกันอาการท้องอืด
แนะนำไม่ให้ทารกกินน้ำ เพราะในนมแม่มีสารป้องกันเชื้อราและมีน้ำเพียงพอต่อความต้องการของทารก
แนะนำมารดารับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และอาหารเสริมสร้างน้ำนมเช่นขิง ฟักทอง ตำลึง หัวปลี งดรับประทานอาหารหมักดองและแอลกอฮอล์ทุกชนิด เพราะมีผลเสียต่อสุขภาพของทารก
แนะนำให้มารดาดื่มน้ำวันละ 2,500-3,000 มล.เพื่อสร้างน้ำนมเพิ่มเพราะน้ำเป็นส่วนประกอบของน้ำนม
12.ให้คำแนะนำเรื่องการเก็บนม
การให้อาหาร ให้ทารกกินนมมารดาอย่างเดียวนาน 6 เดือน แล้วจึงให้อาหารเสริมตามวัย
ประเมินผล
เยี่ยมครั้งที่ 2 วันที่ 21 มีนาคม 2563 : Grade การไหลของน้ำนม= 4 คะแนน น้ำนมเป็นสีเหลือง ทารกสามารถดูดนมได้ ประเมิน Latch score ได้ 10 คะแนน L= 2 , A= 2 ,T= 2 , C=2 , H=2
-มารดาเข้าใจและสามารถทบทวนเรื่องการเก็บน้ำนมได้และสามารถจัดท่าการให้นมทารกได้ถูกต้อง