Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Intarventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus - Coggle Diagram
Intarventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus
ผู้ป่วยหญิงไทย
อายุ 65 ปี
วัยสูงอายุ
ศาสนาพุทธ
สภาพ
รูปร่างท้วม ผิวขาว เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อน E3VTM6 pupil 3 mm RTL BE Motor power แขนขาซ้ายgrade 0 แขนขาขวา Grade 4 มีแผลผ่าตัดศีรษะ ไม่มีdischarge ซึมOn EVD จุดหยดเหนือรูหู15 cmH2O CSF สีแดงสดOn ET-tube with ventilators spontaneous mode PS 10 PEEP5 FiO2 0.4 O2sat 95% On NG tube for feed BD(1:1) 300 ml x 5F On 0.9%NSS 1000 ml vein drip 120 ml/hr Retained foley’s cath with bag urine flow 450 ml สีเหลืองใส
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
PH
ปฏิเสธการดื่มเหล้าและสูบบุหรี่
ปฏิเสธการใช้สารเสพติด
ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ปฏิเสธโรคประจำตัว
PI
3 ชั่โมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ซึม แขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง ปลุกไม่ตื่น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล
CC
มีอาการปวดศีรษะ แขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง ปลุกไม่ตื่น 3 ชั่วดมงก่อนมาโรงพยาบาล
Investigation
CT-brain
Hyperdense of ICH at right thalamus about 3.1 x 1.8 x 3.5 in size. The hematoma was ruptured to bilateral lateral ventricles, third and fourth ventricles
The rest brain parenchyma are unremarkable
Moderate hydrocephalus
No midline shift
Clear the included PNS and mastoid air cells
Intact bony calvarium
การตรวจทางห้องปฏบัติการ
BUN
BUN 11 mg/dl
Cr
Cr 0.82 mg/dl
CBC
WBC 15.2 103/uL
Low
RBC 6.20 106/uL
High
Hct 39.9 %
HGB 12.4 g/dL
MCV 64.3 fL
Low
MCH 19.9 pg
Low
MCHC 31.0 g/dL
Low
PLT 335 103/uL
Lymp 60.3 %
High
Mono 6%
Eosi 1.1 %
Baso 0.3%
Neu 32.3 %
Low
Electrolytes
K 3.29 mEq/L
Low
Cl 101.8 mEq/L
Na 135.2 mEq/L
CO2 21 mEq/L
Low
PT-PTT
control PT 13.0 sec
PTT 27.7 sec
PT 14.2 sec
control PTT 27 sec
INR
INR 1.10
การตรวจร่างกาย
V/S : T = 37.2 องศาเซลเซียส, P = 106/min, RR = 18/min, BP = 155/84 mmHg, SpO2 = 95%
E3VtM6 pupil 3 mm RTLBE motor power แขนขาข้างซ้าย grade 0 แขนขาข้างขวา grade 4
การรักษา
ได้รับการผ่าตัด ventriculostomy
On EVD จุดหยดเหนือรูหู15 cmH2O CSF สีแดงสด
On NG tube for feed BD(1:1) 300 ml x 5F
On 0.9%NSS 1000 ml vein drip 120 ml/hr
Retained foley’s cath with bag urine flow 450 ml สีเหลืองใส
-NPO
-On ventilator spontaneous mode PS 10 PEEP10
FiO2 0.4
ยา
-Lasix 200 mg vein stat
-Cefazolin 1 gm vein q 6 hr
-Morpine 3 mg vein prn q 6 hr
-Dilantin 100 mg vein q 8 hr
-Nicardipine 20 mg in NSS 80 ml vein drip
3-30 ml/hr keep BP ≤140/90 mmHg
-Losec 40 mg vein OD
-Record v/s N/S
obstructive hydrocephalus
อาการและอาการแสดง
2.แบบเรื้อรัง(Chronic,Gradual onset slowly progressive deterioration) อาการค่อยเป็นค่อยไป
พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง(Behavioral change)
ความผิดปกติในระบบประสาท(Focal neurological deficit depend on cause and lesion)
1.แบบเฉียบพลัน(Acute onset and deteriorate) อาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว
อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Sign of increase intracranial pressure)
ความรู้สติเปลี่ยนแปลง(Conciousness change) สับสน,ซึมลง ,หมดสติ(Coma)
ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ซึม แขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง ปลุกไม่ตื่น
การวินิจฉัย
Investigation
การตรวจด้วยภาพทางรังสีวินิจฉัย
CT-brain, MRI
1.โพรงสมองโตกว่าปกติ
1.โพรงสมองส่วนTemporal โตกว่าปกติ(Dilate temporal horn > 2mm.)
2.โพรงสมองส่วนFrontal โตกว่าปกติ(Dilate Frontal horn of lateral ventricle)
3.การเปลี่ยนตำแหน่งของอวัยวะรอบโพรงสมอง เช่น เส้นเลือด ,ส่วนCorpus callosum โก่งตัวขึ้นบนSagittal MRI (upward bowing of Corpus callosum)
2.การบวมน้ำรอบโพรงสมอง(Periventricular edema periventricular low density on CT
Periventricular hyperintensity T2WI on MRI)
Hyperdense of ICH at right thalamus about 3.1 x 1.8 x 3.5 in size. The hematoma was ruptured to bilateral lateral ventricles, third and fourth ventricles
The rest brain parenchyma are unremarkable
Moderate hydrocephalus
No midline shift
Clear the included PNS and mastoid air cells
Intact bony calvarium
การเจาะหลัง(Lumbar puncture)
เพื่อการวินิจฉัยโรคติดเชื้อและเลือดออกใต้เยื่อบุสมอง(Subarachnoid hemorrhage)นำน้ำหล่อสมองและไขสันหลังไปตรวจ, เพื่อการรักษา Communicating hydrocephalus เมื่อยังไม่สามารถใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองได้เพราะการติดเชื้อ,โปรตีนสูงเช่นการติดเชื้อวัณโรค มีเม็ดเลือดแดงมาก มีโอกาสเกิดการอุดตันภายในสายระบายน้ำในโพรงสมอง แต่มีข้อห้ามในNon communicating (Obstructive) hydrocephalus เนื่องจากเกิดBrain herniationมีอันตรายเสียชีวิตได้
การตรวจพิเศษ
การฉีดสีเข้าเส้นเลือดสมอง(Cerebral angiography)พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของหลอดเลือดรอบโพรงสมอง เช่น Thalamostriated vein ยกตัวถ่างขึ้นบน
การฉีดสีเข้าโพรงสมอง(Ventriculography)พบว่าโพรงสมองโตหรือมีการอุดตันในโพรงสมองจากก้อนเนื้องอก
การตรวจร่างกาย
ตรวจร่างกายทั่วไป
ตรวจทางระบบประสาท
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
pupil
pupil 3 mm reaction to light both eye
Motor power
grade 0
ขาซ้าย
แขนซ้าย
grade 4
แขนขวา
ขาขา
Glasgow coma scale
การลืมตา ( E= Eye Opening)
E3
การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (V= Verbal)
Vt
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (M= Movement)
M6
พยาธิสภาพ
การอุดตันการไหลเวียนของน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (obstruetive hydrocephalus /non-communicating hydrocephalus) ทำให้การผลิตน้ำหล่อสมองและไขสันหลังมากขึ้น เนื่องจากมีการดูดซึมกลับของน้ำหล่อสมองและไขสันหลังทาง arachnoid granulations น้อยลงเพราะมีก้อนเนื้องอกที่บริเวณ choriod plexus น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง จึงมีเลือดปนเม็ดเลือดไปอุดตาม arachnoid villi หรือไปอุดกั้นในทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ทำให้น้ำหล่อสมองและไขสันหลังไม่สามารถดูดซึมกลับได้ ส่งผลให้โพรงสมองมีน้ำมากขึ้น รวมทั้งโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningits) สมองอักเสบ (encephalitis) และฝีในสมอง (cerebral abscess)
การรักษา
การรักษาด้วยยา
ยาขับปัสสาวะ
Lasix 200 mg vein stat
ยากันชัก
Dilantin 100 mg vein q 8 hr
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy)
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด ventriculostomy
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัดใส่สายระบายจาก
โพรงสมองลงช่องท้อง(Ventriculo-peritoneal shunt)
โพรงสมองลงช่องหัวใจ(Ventriculo-atrial shunt)
โพรงสมองลงช่องปอด(Ventriculo-pleural shunt)
โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง(Ventriculo- cistern magna shunt(Torkildsen shunt)
โพรงสมองทารกในครรภ์ลงถุงน้ำคร่ำ(Transabdominal percutaneous Ventriculo-amniotic shunt)
สายระบายน้ำในโพรงสมอง(CSF Shunt)
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำหล่อสมองและไขสันหลังจาก ช่องใต้เยื่อหุ้มไขสันหลัง(Spinal subarachnoid space)ไปยังช่องท้อง(Lumbo-perlitoneal shunt)
การผ่าตัดเปิดช่องที่ฐานโพรงสมองช่องที่3 (3rd ventricle)ให้ต่อกับช่องใต้เยื่อบุสมองBasal cistern(Third Ventriculostomy) ผ่าตัดรักษาAqueductal stenosis และObstructive hydrocephalus
ผ่าตัดรักษาสาเหตุ
เปิดกะโหลกศีรษะ(Craniotomy remove mass)เอาก้อนเนื้องอก,ก้อนเลือดหรือสิ่งอุดตันออก
ผ่าตัดเปิดท่อAqueductโดยใช้กล้อง(Endoscope)
สาเหตุ
มาจากการขัดขวาการไหลของน้ำในโพรงสมอง (cerebrospinal กิuid) ซึ่งปกติไหลลงสู่ subarachnoid space
การสร้างมากเกิน เช่น เนื้องอกของChoroid plexus(Choroid plexus papilloma)
เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง
ความพิการแต่กำเนิด(Aqueductal stenosis)
การติดเชื้อ เช่น พยาธิตืดหมูในสมอง(Neurocysticcercosis)
ท่อระบายน้ำตีบ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการ on external ventricular drainage เช่น secondary brain injury การติดเชื้อ
เสี่ยงต่อภาวะความตันในกะโหลกศีรษะสูง
เนื่องจากมีภาวะเลือดออกในโพรงสมองจากเส้นเลือดในโพรงสมองแตก
ความหมาย
ภาวะอุดตันของทางเดินของน้ำในโพรงสมอง
Intarventricular hemorrhage
การรักษา
รักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ
On ET-tube with ventilators spontaneous mode PS 10 PEEP5 Fi02 0.4 02sat 95%
รักษาด้วยการใช้ยา
ยากันชัก
Dilantin 100 mg vein q 8 hr
ยาละลายเสมหะ/ป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจ
Cefazolin 1 gm vein q 6 hr
ยาลดความดันโลหิตสูง
Nicardipine 20 mg in NSS 80 ml vein drip
3-30 ml/hr keep BP ≤140/90 mmHg
สังเกตอาการภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้
ข้อวินิฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะความตันในกะโหลกศีรษะสูง
เนื่องจากมีภาวะเลือดออกในโพรงสมองจากเส้นเลือดในโพรงสมองแตก
พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายทั่วไป
Investigation
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Hct 39.9 %
HGB 12.4 g/dL
RBC 6.20 106/uL
MCV 64.3 fL
WBC 15.2 103/uL
MCH 19.9 pg
MCHC 31.0 g/dL
Mono 6%
Neu 32.3 %
Lymp 60.3 %
PLT 335 103/uL
Eosi 1.1 %
Baso 0.3%
เพื่อทราบถึงสภาวะสุขภาพของร่างกาย และความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ซึ่งจะมีประโยชน์ในการป้องกันและรักษาโรคต่างๆ เช่น การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย เพื่อค้นหาความผิดปกติในระยะแรกเริ่มจะเป็นประโยชน์สำหรับการป้องกัน และรักษาโรคได้ทันการ
BUN
BUN 11 mg/dl
เพื่อตรวจดูการทำงานของไต ช่วยประเมินผล และช่วยติดตามผลการรักษาในโรคไต
Cr
Cr 0.82 mg/dl
เพื่อตรวจสอบว่าไตยังทำหน้าที่ได้ตามปกติหรือไม่ และหากมีเหตุสำคัญหรือโรคร้ายแรงภายในไต หรือมีโรคหรือเหตุบกพร่องอื่น ๆ ที่มากระทบต่อเนื่องถึงไตแล้ว ไตของท่านจะยังแข็งแรงพร้อมที่จะรับมือกับเหตุร้ายแรงนั้น ๆ ได้มากน้อยเพียงใด
PT-PTT
PT 14.2 sec
control PT 13.0 sec
PTT 27.7 sec
control PTT 27 sec
เพื่อตรวจสอบการสร้างลิ่มเลือดของบุคคลที่มีเลือดคน
INR
INR 1.10
เพื่อตรวจสอบการสร้างลิ่มเลือดของบุคคลที่มีเลือดคน
Electrolytes
Na 135.2 mEq/L
Cl 101.8 mEq/L
K 3.29 mEq/L
CO 21 mEq/L
เพื่อจะทราบว่าค่าแร่ธาตุใดมีปริมาณสูงหรือต่ำกว่าเกณฑ์ปกติไปมากน้อยเพียงใด เนื่องจากความผิดปกติของแร่ธาตุตัวใดๆ นั้น อาจบ่งชีถึงความไม่เป็นปกติภายในร่างกายของผู้รับการตรวจเลือดได้
การตรวจทางรังสี
CT-brain
Hyperdense of ICH at right thalamus about 3.1 x 1.8 x 3.5 in size. The hematoma was ruptured to bilateral lateral ventricles, third and fourth ventricles
The rest brain parenchyma are unremarkable
Moderate hydrocephalus
No midline shift
Clear the included PNS and mastoid air cells
Intact bony calvarium
การซักประวัติ
ประวัติอาการผิดปกติ เกิดขึ้นเมื่อไร มีอาการอย่างไร หมดสติหรือไม่ หลังจากนั้นมีความรู้สึกตัวดีหรือแย่ลง โรคประจำตัว ประวัติการรักษา ประวัติการใช้สิ่งเสพติด
3 ชั่โมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ซึม แขนขาข้างซ้ายอ่อนแรง ปลุกไม่ตื่น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธการใช้สิ่งเสพติดและสารเสพติด
การตรวจทางระบบประสาท
กำลังของกล้ามเนื้อแขน ขา (Motor power)มี 6 ระดับ
grade 4
แขนขวา
ขาขวา
grade 0
ขาซ้าย
แขนซ้าย
Glasgow coma scale (GCS)
การลืมตา ( E= Eye Opening)
E3
การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (V= Verbal)
Vt
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (M= Movement)
M6
ขนาตรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย
pupil 3 mm reaction to light both eye
อาการและอาการแสดง
มีอาการชัก โดยไม่เคยมีประวัติโรคลมชักมาก่อน
ปวดศีรษะอย่างรุนแรงเฉียบพลัน
คลื่นไส้หรืออาเจียนอย่างรุนแรง กลืนสำบาก ลิ้นรับรสชาติผิดปกติ
แขนหรือขาอ่อนแรงเฉียบพลัน หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่ตอบสนอง มีการตื่นตัวน้อยลง ซึมลง
ตาพร่ามัว การตอบสนองของรูม่านตาไม่เท่ากันหรือตอบสนองช้า
พูดสื่อสารไม่รู้เรื่องหรือไม้เข้าใจสิ่งที่ผู้อื่นพูด มีบัญหาในการเขียนหรืออ่านหนังสือ
เวียนศีรษะ ความดันโลหิตสูง มีอาการปวดคล้ายเข็มทิ่ม
การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็กปัญหา เช่น มีอาการมือสั่น
ผู้มีอาการปวดศีรษะ ซึม แขนขาข้างซ้านอ่อนแรง ปลุกไม่ตื่่น
พยาธิสภาพ
ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง คือ ภาวะที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ในเนื้อสมองส่วนที่เป็นโพรงสมอง (Ventricle) เป็นที่อยู่ของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid: CSF) โดยเลือดที่ออกในโพรงสมองนั้น อาจเกิดจากเลือดที่ออกโดยตรงในโพรงสมองหรือเลือดออกในโพรงสมองปฐมภูมิ (Primary intraventricular hemorrhage)หรือเกิดจากเลือดออกภายในเนื้อสมองก่อน แล้วแตกทะลุเข้าสู่โพรงสมอง/เลือดออกในโพรงสมองทุติยภูมิ(Secondary intraventricular hemorrhage) ซึ่งทั้ง 2 กรณี จะส่งผลให้การไหลเวียนของ CSF ถูกอุดกั้น ส่งผลเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น (Increased intracranial pressure: ICP) จึ่งมีอาการผิดปกติต่าง ๆ ทางระบบประสาท
สาเหตุ
ภาวะเลือดออกในโพรงสมองทุติยภูมิ
เกิดจากการแตกของหลอดเลือดในเนื้อสมอง และเลือดทะลุเข้าไปในโพรงสมอง
เกิดจากการที่ความดันโลหิตสูง แล้วไม่สามารถควบคุมได้ดี โดยผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงคือผู้สูงอายุ
มีเลือดออกในเนื้อสมองปริมาณมาก ทำให้เกิดก้อนเลือดขนาดใหญ่ออกอยู่ในเนื้อสมองส่วนลึกใกล้กับโพรงสมอง
ภาวะเลือดออกในโพรงสมองปฐมภูมิ
เกิดจากการกระทบกระเทือนต่อโพรงสมองโดยตรง เช่น อุบัติเหตุรุนแรงที่ศีรษะ เนื้องอกในเนื้อเยื่อโพรงสมอง
ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ
ความหมาย
ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
ภาวะเลือดออกในโพรงสมองร่วมกับภาวะอุดตันของทางเดินของน้ำในโพรงสมอง