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Síndrome Coronario Agudo Énfasis en IAMCEST (Tratamiento (A largo plazo:,…
Síndrome Coronario Agudo
Énfasis en IAMCEST
Cuadro clínico consistente
con isquemia miocárdica
Síntomas
Típicos:
Paciente con dolor torácico persistente irradiado a cuello, mandíbula o brazo izquierdo.
Atípicos:
Disnea, náuseas/vómitos, fatiga, palpitaciones, síncope.
Signos
ECG de 12 derivaciones con alteración en el segmento ST.
Incluye
Angina Inestable
Infarto Agudo del Miocardio
(IAM)
Puede presentarse:
Con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Sin elevación del segmento ST (IAMSEST).
Evidencia de daño o injuria miocárdica* con necrosis en un contexto clínico que coincida con isquemia miocárdica.
*Elevación del valor de troponinas cardíacas, al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia.
Diagnóstico
Inicial: Basado en el cuadro clínico del paciente, antecedente de enfermedad arterial coronaria
:red_cross: La reducción del dolor torácico luego de administrar nitroglicerina no se recomienda como maniobra diagnóstica.
PERO
:arrow_down:
Si se administra y mejoran los síntomas, hacer ECG de 12 derivaciones.
:arrow_down:
Si se administra y el segmento ST se normaliza + mejoría de los síntomas, esto es sugestivo de vasoespasmo coronario con o sin IM.
:star: Hacer e interpretar ECG** de 12 derivaciones lo más pronto posible (Primeros 10 mins).
:arrow_right_hook: Luego iniciar monitorización con ECG para detectar arritmias potencialmente mortales o necesidad de desfibrilación.
**Si el ECG estuvo mal tomado o no hay evidencia de isquemia, repetirlo y compararlo con otros anteriores (si es posible). Si no se puede interpretar en el lugar de la toma, refiéralo y trasládelo.
ECG
Criterios basados en los cambios de las corrientes eléctricas del :<3:
:arrow_up: Elevación del segmento ST, puede indicar oclusión coronaria cuando:
En varones, al menos 2 derivaciones contiguas con una elevación del ST ≥ 2,5 mm (< 40 años) o ≥ 2 mm (> 40 años).
En mujeres ≥ 1,5 mm en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones (En ausencia de HVI o BRI).
:warning: En pacientes con IAM inferior, se recomienda registrar las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R), en busca de la elevación del segmento ST para identificar si hay infarto del VD concomitante.
:warning: Depresión del ST en V1-V3 indica isquemia miocárdica, especialmente cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la elevación del ST).
:warning: Elevación del ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones V7-V9, se considera una forma de identificar el IAM posterior.
:warning: La presencia de ondas Q no debe influir necesariamente en las decisiones sobre la estrategia de reperfusión.
:no_entry: Puede dificultarse en ciertas situaciones como: bloqueos cardíacos, marcapasos ventricular, ECG inicial normal (sin diagnóstico), IM posterior aislado e isquemia por oclusión de la ACI o enfermedad multivaso.
Tratamiento
Iniciar terapia de reperfusión ASAP
y en las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas.
:zap: Opción #1:
Intervención Coronaria Percutánea
Llevar a cabo
SOLO
si se puede realizar en <120 mins.
Intervención de la Arteria Responsable del Infarto (ARI) con un balón, stent u otro dispositivo, sin tratamiento fibrinolítico previo.
:check: Se prefiere el uso de stent metálicos farmacoactivos, pues reducen el riesgo de revascularización del vaso diana, trombosis e IM recurrente.
:check: Se prefiere el acceso radial, si se dispone de un especialista en esta técnica.
Antes de realizarlo, el paciente debe recibir:
DAPT
AAS:
Carga de 150-300 mg VO o 75-250 mg IV; y mantenimiento de 75-100 mg/día.
Inhibidor de P2Y12:
Prasugrel: Carga de 60 mg; y mantenimiento con 10 mg /24 h VO.
Ticagrelor: Carga de 180 mg; y mantenimiento con 90 mg/12 h VO.
Clopidogrel*: Carga de 600 mg; y mantenimiento con 150 mg VO.
*Si los otros dos están contraindicados o no disponibles.
Anticoagulante parenteral:
:fountain_pen: HNF: 70-100 U/kg
:fountain_pen: Enoxaparina: Bolo IV de 0.5 mg/kg.
:fountain_pen: Bivalirudina:* Bolo IV de 0.75 mg/kg; seguido de una infusión de 1.75 mg/kg/h durante 4h después de ICP.
*Px con alto riesgo de hemorragias y/o trombocitopenia inducida por heparina.
:checkered_flag: Tx con BB: Metoprolol 15 mg IV antes de la ICP siempre que no hayan contraindicaciones, signos de insuficiencia cardíaca aguda y la PAS sea >120 mmHg, para reducir la aparición de arritmias ventriculares agudas malignas.
:bulb: Opción #2:
Fibrinólisis
Llevar a cabo en ≤10 mins,
SOLO
si no puede hacerse ICP en <120 mins.
Su eficacia va disminuyendo con el tiempo.
Los pacientes deben recibir:
Agente específico de la fibrina
Alteplasa: Bolo IV de 15 mg :arrow_right: Infusión IV de 0.75 mg/kg en 30 mins :arrow_right: Infusión IV de 0.5 mg/kg en 60 mins.
Tenecteplase: Bolo IV de 30 mg(6000 UI) <60 Kg (+5mg por cada 10kg más por encima de 60)
*En ≥75 años, reducir dosis a la mitad.
Estreptoquinasa: 1.5 millones de unidades IV durante 30-60 mins.
Antiagregante plaquetario
Aspirina: Inicial de 150-300 mg VO o 75-250 mg IV; y mantenimiento de 75-100 mg/día.
Clopidogrel: Inicial de 300 mg VO; y mantenimiento de 75-100 mg/día.
*En ≥75 años, inicial de 75 mg y mantenimiento de 75 mg/días.
Anticoagulante
HNF: Bolo IV de 60 UI/kg (max 4000 UI); seguido de infusión IV de 12 UI/kg (max 1000 UI/h) x 24-48 h.
Fondaparinux (SOLO con Estreptoquinasa): Bolo IV de 2.5 mg, seguido de 2.5 mg/24 h SC x 8 días.
Enoxaparina: :twisted_rightwards_arrows: Hasta revascularización o durante máximo 8 días.
En ≥75 años: Bolo IV de 30 mg, seguido a los 15 mins de 1 mg/kg SC cada 12 h.
En <75 años: NO bolo; dosis de 0.75 mg/kg SC.
En TFG <30 mL/min/1.73m2, las dosis SC son cada 24h sin importar la edad.
:no_entry: Se dice que fracasa cuando NO hay una resolución >50% del ST a los 60-90 mins.
Cuando esto pasa y hay evidencia de reoclusión o reinfarto con elevación recurrente del segmento ST, se indica la
estrategia farmacoinvasiva = Angiografía + ICP de rescate
.
Riesgos: ACV un tanto recurrentes por hemorragias cerebrales.
Algunos predictores significativos de hemorragia intracraneal son edad avanzada, bajo peso corporal, sexo femenino, enfermedad cerebrovascular previa e hipertensión sistólica y diastólica durante el ingreso.
Contraindicaciones
Relativas:
AIT en los últimos 6 meses.
Terapia anticoagulante oral.
Embarazo o 1ra semana de puerperio.
HTA refractaria (PAS >180 mmHg y/o PAD >110 mmHg).
Enfermedad hepática avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Úlcera péptica activa.
RCP prolongado o traumático.
Absolutas:
Hemorragia intracraneal o ACV previos de origen desconocido.
ACV isquémico en los últimos 6 meses.
Daño en el SNC, neoplasias o malformaciones arteriovenosas.
Trauma mayor/cirugía/lesión craneal en el último mes.
Sangrado gastrointestinal en el último mes.
Punciones no compresibles en las últimas 24 h (Biopsia hepática, punción lumbar, etc.)
Se indica
ICP de rescate
cuando fracasa la fibrinolisis, cuando hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente.
Si la fibrinolisis fue exitosa se recomienda realizar una angiografía ASAP, pues esto reduce las tasas de reinfarto e isquemia recurrente.
Sintomático:
:red_flag: Oxigenoterapia para pacientes con hipoxemia (SatO2 <90% o PaO2 <60 mmHg).
:red_flag: Opioides** intravenosos para aliviar el dolor (Dolor = Activación simpática = Vasoconstricción = Aumento del trabajo cardíaco)
:red_flag: Considerar el uso de benzodiazepinas en pacientes ansiosos.
**Tener en cuenta que la morfina puede disminuir los efectos de los agentes antiplaquetarios.
Personal de salud debe estar entrenado y tener acceso a un desfibrilador, en caso de parada cardíaca por arritmias mortales como la fibrilación ventricular.
:arrow_right_hook: Si el paciente sobrevive, considerar hacer una angiografía urgente (<2 horas).
Realizar angiografía coronaria dentro de las primeras 24h en pacientes cuyos síntomas desaparecen y el ST se normaliza, luego de administrar nitroglicerina.
En pacientes que lleven >12 h desde el inicio del cuadro y presenten síntomas sugestivos de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias mortales :arrow_right: Se indica
estrategia de ICP primaria
= Angiografía urgente + ICP de la ARI si está indicada.
Cirugía de revascularización coronaria (CABG):
Se considera urgente para pacientes con ARI permeable pero con una anatomía no apta para ICP y pacientes con una importante área de miocardio en peligro o en shock cardiogénico.
A largo plazo:
Modificaciones en los estilos de vida:
Abandono del tabaquismo y alcohol, control de PA, dieta, control de peso, actividad física y adherencia al tratamiento.
Tx antitrombótico:
AAS: 75-100 mg de forma indefinida.
DAPT por hasta 12 meses en pacientes sometidos a ICP primaria o de rescate.
Clopidogrel durante un mes para px sometidos a fibrinolisis.
BB:
Indicado VO para pacientes con insuficiencia cardíaca o FEVI ≤ 40%, si no hay contraindicaciones.
Estatinas:
Administrar sin importar niveles de colesterol del px. Objetivo: LDL <70 mg/dL o una reducción del 50%. Hacer perfil lipídico a las 4-6 semanas del SCA para ajustar tx.
IECA:
Recomendado para pacientes con FEVI ≤40% o que hayan tenido insuficiencia cardíaca en la fase temprana.
Otros:
:red_flag: IECA en primeras 24 h tras el IAM en pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior. Si no se toleran, usar ARA-II (valsartán).
Ayudas diagnósticas
Está indicada la determinación de marcadores séricos mediante análisis de sangre es sistemática en fase aguda, pero no debe retrasar el tratamiento de reperfusión.
:forbidden: En un contexto urgente de IAMCEST la Tomografía Computarizada (TC) NO es útil en todos los casos :arrow_right: Solo para pacientes con sospecha de disección aórtica o embolismo pulmonar.
La imagen cardíaca urgente permite la indicación de una terapia de reperfusión a tiempo.
:arrow_forward: Ecocardiografía de urgencia para los pacientes con parada cardiaca, shock cardiogénico, inestabilidad hemodinámica o sospecha de complicaciones mecánicas y cuando el diagnóstico de IAMCEST sea incierto.
:arrow_forward: Ecocardiografía sistemática tras la ICP primaria para evaluar la función del VI en reposo, del VD y valvular, y para descartar complicaciones mecánicas tras el IAM y la presencia de trombos en el VI.
Si no se dispone de ecocardiografía o persisten dudas después de la prueba, está indicada la
estrategia de ICP primaria
= Angiografía urgente + ICP si está indicada.
Epidemiología
En <60 años
:arrow_right: SCA es 3-4 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
En >75 años
:arrow_right: La mayoría de pacientes con SCA son mujeres.
:warning: Pacientes con presentaciones atípicas de IAM: Mujeres (hasta un 30%), ancianos y diabéticos.
IAMCEST es relativamente más frecuente en los jóvenes que en las personas mayores, así como es más común en hombres que en mujeres.
Fisiopatología
En primera instancia, se presenta una oclusión arterial coronaria, que se traduce en una reducción del flujo sanguíneo hacia cierto territorio miocárdico dependiendo de la arteria afectada; esto provoca isquemia, que conlleva a una rápida disfunción a nivel muscular, y si el estado de hipoxia se prolonga, puede haber muerte de los miocitos.