Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคติดเชื้อ ร่วมกับการตั้งครรภ์ (โรคเอดส์…
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคติดเชื้อ
ร่วมกับการตั้งครรภ์
โรคเอดส์
การติดเชื้อ
เชื้อ HIV >> ท้าลาย CD4 >> ทำให้เกิดภูมิคุ้มกัน
บกพร่อง >> ติดเชื้อฉวยโอกาสง่ายขึ้น >> ติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
ส่วนใหญ่เกิดจากมาฝากครรภ์ช้า แม่กินยาไม่สม่ำเสมอ หรือมีการติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอด
ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่
เชื้อจากแม่สู่ลูก
ปัจจัยด้านมารดา : viral load แม่การรับเชื้อเพิ่มภาวะทุพโภชนาการ CD4 อาการของมารดา
ปัจจัยด้านการคลอด : วิธีการคลอดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำการฉีกขาดของช่องทางคลอดการใช้เครื่องมือระหว่างคลอด
ปัจจัยด้านทารก : การคลอดก่อนกำหนด ทารกแฝดคนแรก ถูกเลี้ยงลูก ด้วยนมแม่
อาการ
ระยะฟักตัว 2-3 เดือน เฉลี่ย ประมาณ 7-10 ปี
3-12 สัปดาห์ มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่น และอ่อนเพลีย ตรวจพบ anti HIV antibody
เมื่ออาการหาย สามารถแพร่เชื้ออยู่ได้
การวินิจฉัย
ตรวจเลือด HIV ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์
ตรวจซ้ำ 32 สัปดาห์
วิธีการ ELISA,Western blot test
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
ต่อมารดา
คลอดก่อนกำหนด
เสี่ยงการติดเชื้อในโพรงมดลูกหลัง คลอด
ต่อทารก
IUGR
DFIU/still birth
LBW
Preterm labor
การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
แนวทางการดูแลรักษา
1.ทราบว่าติด HIV ไม่เคยได้ยาต้าน
2.ได้รับยาต้านมาก่อน
3.วินิจฉัย HIVขณะเจ็บครรภ์คลอด
แนวทางการดูแลรักษา
1.ให้ยาต้านไวรัส เมื่อ GA >32 สัปดาห์
ถ้า HIV viral load มากกว่า 1000 copies/ml.
เริ่มให้ยาต้าน GA 28-32 สัปดาห์
ช่วงคลอด ให้ยาต้าน AZT 300 mg q 3 ชม.
หรือ 600 mg 1 ครั้ง เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารก
แนวทางการคลอด
วิธีการคลอดที่เกิดการบาดเจ็บ
หรือเกิดแผลน้อยที่สุดเลี่ยงการใช้หัตถการ
หรือการท้าให้เกิดแผลในทารก
universal precaution
การผ่าตัดคลอด
C/S at GA > 38 wks หรือ cx. Dilate < 4 cms.
กรณีทานยาไม่สม่ำเสมอ /ไม่เคยรับยา/ทานยาไม่ครบ 4 สัปดาห์ ก่อน คลอด viral load > 1000 copies/ml. C/S at GA 36 wks
กรณี P C/S และปริมาณ viral load ≤1000 cpm ผ่าตัดคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทั่วไป
รายที่มี viral load ≥1000 cpm หรือ ไม่ทราบปริมาณ viral load สามารถผ่าตัดฉุกเฉินได้ตามข้อบ่งชี้การผ่าตัดฉุกเฉิน
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
เจาะ anti-HIV :1st ANC, GA 32 wk
ให้ข้อมูลโรค การแพร่เชื้อสู่ทารกการให้ยาต้านไวรัส การควบคุมและ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
แนะน้า ANC ตามนัดทุกครั้ง
ติดตาม CD4 ถ้า < 200 cpmเสี่ยงติดเชื้อฉวยโอกาส Hygiene care, เลี่ยงผู้ที่ติดเชื้อ/ไม่สบาย
แนะน้าทานยาต้านไวรัสตามเวลา ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก่ ซีด WBCต่ำปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เหนื่อยง่าย ภาวะแทรกซ้อน ต่อทารก ได้แก่ กดการท้างานของไขกระดูก IUGR
ระยะคลอด
ทำคลอดด้วยวิธีที่บาดเจ็บต่อผู้คลอด
และทารกน้อยที่สุดเลี่ยงการใช้สูติ
ศาสตร์หัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการ
บาดเจ็บ เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ, V/E, F/E
ดูแลให้ยาต้านไวรัสตามเวลา AZT 300 mg
ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว
จนคลอดเสร็จ (ถ้า viral load <50 cpm
งด AZT ได้)
ระยะหลังคลอด
การดูแลเหมือนกับมารดาหลังคลอดปกติระวังการแพร่กระจายเชื้อ
งดให้นมบุตรกรมอนามัยสนับสนุนนมผสมให้ 18 เดือน
แนะน้าการคุมกำเนิด ร่วมกับการใช้ถุงยางอนามัยการดูแลทารกแรกคลอด
-Universal precaution
-เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป
-เลี่ยงหัตถการที่เสี่ยงต่อการเกิดบาดแผล
-เริ่มให้ยาต้าน HIV แก่ทารก
-ให้Vit K1, BCG, HBV ได้ตามปกติ
โรคซิฟิลิส
การติดเชื้อ
เชื้อก่อโรคได้แก่Treponema Pallidum
แพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกทางรกตั้งแต่ GA 6-10 wks +
สัมผัสรอยโรคช่วงคลอด
ระยะฟักตัว 3
สัปดาห์+อาการ
ระยะที่ 1 หายเอง 2-8 wk
มีแผลริมแข็ง (chancre)
ตุ่มนูนแดง เรียบขอบแข็งไม่เจ็บ
ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
ระยะที่ 2 /ระยะเข้าข้อออกดอก
หลังจากมีแผลริมแข็ง 4-10 สัปดาห์
มีผื่นแดงทั่วฝ่ามือ มีตุ่มนูนแดง ผิวมัน
ที่บริเวณอวัยวะเพศ
อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว
ต่อมน้ำเหลืองโต
อาจพบอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ตับอักเสบ ความผิดปกติของไต การติด เชื้อที่ตา
และเยื่อหุ้มกระดูกได้
ระยะแฝงหลังการติดเชื้อระยะที่ 1-2 และไม่ได้รับการรักษา
อาการต่างๆจะหายไปแต่ยังพบการติดเชื้อที่กระแสเลือด
ระยะแฝงตอนต้น (early latent) < 12 เดือนหลังมีอาการ
ระยะแฝงตอนปลาย (late latent) > 12 เดือนหลังมีอาการ
ระยะที่3หรือระยะหลังมีการดำเนินโรคอย่างช้าๆ
มีการติดเชื้อที่อวัยวะต่างๆแผล
ซิฟิลิสระยะที่3+ซิฟิลิสระบบหัวใจ
และหลอดเลือดระบบประสาท
มักไม่พบในหญิงวัยเจริญพันธุ์
ผลต่อการตั้งครรภ์
ต่อมารดา
แท้ง
น้ำคร่ำมาก
คลอดก่อนกำหนด
รกมีขนาดใหญ่และซีด
น้ำหนักมากกว่า 1/5 ของ
น้ำหนักทารก
ต่อทารก
บวมน้ำ,+DFIU
ติดเชื้อซิฟิลิสแต่กำเนิด=ศีรษะรูปเหลี่ยม หน้าผากโหนก ดั้งจมูกแบน จมูกบี้ ฟันมีรอยหยัก มีผื่น น้ำมูก ตับโต ม้ามโต ดีซ่าน ต่อมน้ำเหลืองโต กระดูก และกระดูกอ่อนอักเสบ จอประสาทตาอักเสบ
ถ้าไม่ได้รับการรักษา >> ซิฟิลิสแต่กำเนิดในระยะหลัง ได้แก่ ฟันหน้า ผิดปกติ กระจกตาอักเสบ หูหนวก จมูกผิดรูป แข้งผิดรูป หรือมีความผิดปกติ ของระบบหลอดเลือดและหัวใจ
ติดเชื้อหลัง GA18 wks ทารกพิการแต่กำเนิด
ระยะ 1,2,ระยะแฝงต้น=พบติดเชื้อแต่กำเนิดร้อยละ 40-50
ระยะแฝงปลาบ จะติดเชื้อแต่กำเนิดร้อยละ 10
การตรวจคัดกรอง
VDRL เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจซ้ำเมื่อ GA 32 สัปดาห์
TPHA / TPPA / FTA-ABS หาภูมิต้านทานต่อเชื้อซิฟิลิส เป็นการ ตรวจยืนยันผลข้อ 1 ที่ให้ผลบวก (reactive)
ลูก ตรวจ U/S พบทารกบวมน้ำตับม้ามโต รกหนา น้ำคร่ำมากผิดปกติ ตรวจน้ำคร่ำด้วยเทคนิค PCR หาเชื้อ T. Pallidum
VDRL
-รายงานผลเป็น titer = ปฏิกิริยาการติดเชื้อ เช่น 1:8, 1:32
-ถ้าขึ้นน้อยๆ 1:2, 1:4 อาจให้ผลลวง ต้องตรวจเพิ่มด้วย TPHA
-ถ้าtiter สูงขึ้น 4 เท่าแสดงว่าติดโรคซ้ำต้องให้การรักษา
-การตอบสนองต่อการรักษาดูการลดลงจากเดิมอย่างน้อย 4 เท่า ภายใน 3-4 เดือน
การดูแลรักษา
ควรรักษาก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ โรคระยะแรก ให้ยา benzatine penicillin 2.4 mu. im /wk x3 ครั้งF/U ANC + ตรวจ titer เดือนละครั้ง
F/U 3, 6, 12 เดือนหลังคลอด หากพบ titer เพิ่ม 4 เท่า+มีอาการและอาการแสดงของซิฟิลิส เริ่มรักษาใหม่
ถ้าพบการติดเชื้อที่ทารก ให้รีบคลอดและรักษาหลังคลอด
-หลังการรักษา ผล VDRL titer ควรลดลงจากเดิม ≥ 4 เท่า ภายใน 6-12 เดือน เช่น 1 : 32 ลดเป็น 1 : 8
-TPHA/FTA-ABS จะให้ผลบวก (reactive) ไปตลอดชีวิตหลังรักษา
หูดหงอนไก่
การติดเชื้อ
เชื้อก่อโรค คือ HPV ชนิด low oncogenic risk
ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 42, 43, 44
ติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือการสัมผัสโดยตรง
อาการ
ตุ่มก้อนคล้ายดอกกะหล่ำที่บริเวณ
อวัยวะเพศและทวารหนัก
ผลต่อการตั้งครรภ์
เลือดออกง่าย
ถ้าก้อนใหญ่+จ้านวนมากขัดขวางการคลอดและการตัดฝีเย็บ
ทารกได้รับเชื้อขณะคลอดทางช่องคลอด:เนื้องอกในกล่องเสียงอาการ ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงขวบปีแรก
การดูแลรักษา
Trichloracetic acid (TCA) จี้หูดสัปดาห์ละครั้งจนกว่ารอยโรคจะหาย หลังคลอดมักจะดีขึ้น
ผ่าตัดกรณีหูดมีขนาดใหญ่มากขัดขวางช่องทางคลอดและอาจท้าให้มีแผล หรือเลือดออกมาก
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายโรคภาวะแทรกซ้อนการแพร่กระจายเชื้อแผนการรักษา
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาการและอาการแสดง/รอยโรค
ให้ค้าแนะน้าการปฏิบัติตัว การรักษาความสะอาด การป้องกันการแพร่เชื้อ ทานยาสม่ำเสมอ อาการผิดปกติที่ต้องพบแพทย์
สังเกตลูกดิ้น+บันทึก
ระยะคลอด
ระวังสัมผัสตำแหน่งรอยโรค
ระวังการติดเชื้อ/ แพร่เชื้อ
เช็ดตาเช็ดตัวให้แห้ง สะอาด ป้ายตาทารกด้วย 1% terramycin ointment
ระยะหลังคลอด
แยกของใช้มารดาทารกที่มีการติดเชื้อ
ให้นมแม่ได้ถ้าไม่มีรอยแผลบริเวณหัวนม เต้านม
เน้นรักษาความสะอาด ร่างกาย ล้างมือ ก่อน-หลังสัมผัสทารก ระวังสัมผัสรอยโรคเน้นการมาตรวจตามนัดทั้งมารดาทารก
โรคอุบัติใหม่
ไวรัสโควิด - 19
การติดต่อ
ผ่านสัมผัสละอองฝอย
จากการไอหรือจาม
อาการ
อาการไข้ (83%) ไอแห้ง (82%)
หายใจติดขัด(31%) ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
(11%) เจ็บคอ(5%) น้ำมูกไหล( 4%)
อาการรุนแรง : ปอดอักเสบ ระบบหายใจล้มเหลว
และเสียชีวิตได้
การติดเชื้อในทารก
-เชื้อไวรัสตระกลู Corona : SARS-CoV-2
ยังไม่พบหลักฐานติดเชื้อผ่านทางรกไปยังทารกในครรภ์ช่วงไตรมาส 3
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ยังสรปุไมได้ข้อมูลมีจำกัด
การวินิจฉัยโรค
อาการแสดงไข้อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อ ไอแห้งๆ หายใจติดขัดคัดจมูก เจ็บคอ ไอเป็นเลือด ท้องเสีย
Lab : Low WBC: lymphocyte ค่า C-reactive protein สูงขึ้น Plt ต่ำ LFT + creatinine phosphokinase สูงขึ้น
การตรวจยืนยัน real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) จากสิ่งคัดหลั่ง เช่น น้ำลาย จมูก ลำคอ เสมหะ
กรณีผลตรวจไม่พบเชื้อ ตรวจซ้ำอีก 1 ครั้ง อย่างน้อย 24 ชั่วโมง ถ้าไม่พบ คือว่าไมเป็นโรค
แนวทางการดแูลสตรีตั้งครรภ์
ที่ติดเชื้อโรคโควิด-19
ยืนยันโรค
ประเมิน v/s +อาการ ปกติ/รุนแรง
ใส่ชุดและอุปกรณ์ป้องกัน (personal Protection Equipment,PPE
ติดตาม Lab: CBC,ABS,LFT,BUN,Cr,Cardiac enzyme
ให้สารน้ำแก้ไขสมดุลเกลือแร่ให้ออกซิเจน
ยาต้านไวรัส ยาปฏิชีวนะ ถ้ามีอาการรุนแรง/ติดเชื้อ แบคทีเรียซ้ำเติม
คลินิกฝากครรภ์
ไม่มีอาการหรืออาการน้อย เลื่อนนัด ANC จนกว่าจะพ้นช่วงเวลากักตัว
กรณีที่มีอาการปานกลางหรือรนุแรง ให้รับไว้ในโรงพยาบาล
การดูแลขณะ
เจ็บครรภ์คลอด
แจ้งกุมารแพทย์ทราบเคส
Monitor V/S , EFM
Obs. อาการและอาการแสดง sepsis ระวังภาวะน้ำเกิน
คลอดตามปกติ หรือ V/E, F/E ลดระยะที่2 ของการคลอด
กรณีอาการผู้ป่วยแย่ลงพิจารณาผ่าตัดคลอดเพื่อช่วยกู้ชีพมารดา
ดูแลทารกแรกเกิดเหมือนภาวะปกติ
การดูแลทารกหลังคลอด
แยกทารก
ตรวจทารกแรกเกิดทุกราย : ทารกที่คลอดจากมารดาติดเชื้อ/สงสัย ถือว่า
เป็น PUI
ให้นมบุตรได้สวม mask ล้างมือ ไม่ไอหรือจาม บีบนมให้ได้
ญาติหรือผู้ช่วยดูแลทารก ต้องสวมชุด/เครื่องป้องกันก่อนสัมผัสทารก
