Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ (โรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์,…
การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์
โรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์
การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนในครรภ์ปกติ
ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น 40-45% GA8 wks เพิ่มสูงสุด GA 20-24 wks
cardiac output เพิ่มขึ้น
อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
หอบเหนื่อย (dyspnea)
นอนราบไม่ได้ (orthopnea)
หายใจลำบากตอนกลางคืน (paroxysmal nocturnal dyspnea)
systolic / diastolic murmur
คลำบริเวณทรวงอกพบว่ามีการสั่นสะเทือน (thrill)
มีอาการเขียว (cyanosis)
นิ้วปุ้ม (clubbing fingers)
ความรุนแรงของโรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์
Class I ผู้ป่วยไม่มีอาการของโรคหัวใจ สามารถท างานได้ตามปกติ ไม่รู้สึกเหนื่อย
[ควรรับไว้ในโรงพยาบาลอย่างน้อย1 สป.ก่อนคลอด]
Class II ผู้ป่วยขณะที่พักจะไม่รู้สึกเหนื่อย มีอาการเมื่อทำงานมากกว่าปกติหรือออกกำลังกาย *[นอนโรงพยาบาลตั้งอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ]
Class III ขณะพักไม่รู้สึกเหนื่อย รู้สึกเหนื่อยมากแม้เมื่อทำกิจกรรมตามปกติ มีข้อจำกัดของการออกแรง (อาจเคยมีประวัติ cardiac failure มาแล้ว )
[นอนโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์ อาการอยู่ในเกณฑ์ปกติ กลับบ้านได้ ส-อา]
Class IV ผู้ป่วยมีอาการมาก ไม่สามารถมีกิจกรรมได้ บางรายนอนอยู่เฉยๆ ก็เหนื่อย [นอนโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์]
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ
การวินิจฉัยโรคหัวใจยากขึ้น เพราะอาการบางอาการคล้ายกัน
โรคหัวใจขณะตั้งครรภ์มีอาการรุนแรงขึ้น
มีโอกาสเกิด bacterial endocarditis ขณะคลอด
ไข้รูห์มาติค มีแนวโน้มกลับเป็นซ้ าบ่อยขึ้นในระยะตั้งครรภ์
ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงภาวะหัวใจล้มเหลวในทุกระยะของการตั้งครรภ์ ภาวะน้ำท่วมปอด ภาวะความดัน โลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ซีด การติดเชื้อ และภาวะ thromboembolism
เสี่ยงแท้ง คลอดก่อนก าหนด ทารกในครรภ์เติบโตช้า ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักตัวน้อย ทารกตายในครรภ์
แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจระหว่างการตั้งครรภ์
ระยะก่อนตั้งครรภ์
กินยา anti-coagulant เช่น warfarin ก็ไม่ควรตั้งครรภ์ (โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดในทารก )
้เกิด prolong bleeding
ควรได้รับการประเมินจากแพทย์
ระยะตั้งครรภ์
เฝ้าระวังภาวะหัวใจวาย
Class III, Class IV หรือเป็น Class II ที่เคยหัวใจล้มเหลวมาก่อน ไม่ควรมีการตั้งครรภ์
ระยะเจ็บครรภ์และคลอดบุตร
ภาวะหัวใจล้มเหลวระหว่างการคลอด
นอนในท่า Fowler
ห้ออกซิเจน และ morphine
ใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศหรือการผ่าตัดคลอดช่วยคลอด
ให้ digitalis ที่ออกฤทธิ์เร็ว ยาขับปัสสาวะ เลดปริมาณการไหลเวียน
ระยะหลังคลอด
ระวังการติดเชื้อ ด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ
ควรทำหมันหลังจากคลอดไปแล้ว 7 วัน
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจพยาธิสภาพของโรค ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น การ รักษา การปฏิบัติตัว
แนะนำการพักผ่อนอย่างเพียงพอช่วงกลางคืนประมาณ 10 ชั่วโมง/คืน โดยนอนท่าศีรษะสูง
งดอาหารพวกแป้ง ไขมัน รสเค็ม เพิ่มอาหารกากใยสูงเพื่อป้องกันอาการท้องผูก
แนะนำสังเกตอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลวที่ต้องรับมาพบแพทย์ทันที
แนะนำการนับลูกดิ้น ถ้าดิ้นน้อยให้รีบพบแพทย์ทันที
ระยะคลอด
ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะหัวใจล้มเหลว
ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที ถ้า P>100 ครั้ง/min RR>24ครั้ง/min BP<100/60 mmHg รายงานแพทย์และให้ O2 cannula 5-10 L/min
จัดนอนท่า fowler’s หรือ semirecumbent เลี่ยงท่า lithotomy
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของทารก
ระยะหลังคลอด
จัดนอนท่า semi fowler’s position ให้นอนพักผ่อนและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินสัญญาณชีพ และอาการ+อาการแสดงภาวะหัวใจล้มเหลว ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์
ระวังการเกิดภาวะช็อกและหัวใจล้มเหลวจากเลือดกลับสู่หัวใจอย่างเร็วหลังคลอดทันที โดยใช้มือ ค่อยๆ กดบริเวณหน้าท้องส่วนบนเหนือสะดือ
ประเมินและป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
แนะน าการวางแผนครอบครัว แนะน าท าหมันในรายที่ไม่ต้องการมีบุตรอีก
สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติในรายที่มีอาการโรคหัวใจไม่รุนแรง ยกเว้น รายที่เคยมีภาวะหัวใจ ล้มเหลวหรือเป็น class III, IV
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มารดา
ฮอร์โมน estrogen และ progesterone จากรกจะกระตุ้น beta cell ของตับอ่อน ให้มีการหลั่ง insulin เพิ่มขึ้นเพื่อเปลี่ยนน้ำตาลให้สะสมในรูปของไขมัน
ช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ทารกมีความต้องการพลังงานมากขึ้น ร่างกายแม่ต้องใช้พลังงานจาก ไขมันมากขึ้น ลดการใช้น้ าตาลเพื่อสงวนไว้ให้ทารกใช้
งฮอร์โมน HPL, prolactin, cortisol, glucagon เพิ่มขึ้นซึ่งมีฤทธิ์ต้านอินซูลินท าให้อินซูลิน ท างานได้น้อยลง ท าให้ความดื้อต่ออินซูลินมีมากขึ้นเกิดภาวะ hyperinsulinemia
ทารก
มีระดับกลูโคสเท่าในเลือดแม่
ทารกจะผลิตอินซูลินเองตั้งแต่อายุครรภ์ได้ 9-11 สัปดาห์
ฮอร์โมนอินซูลินจะ ท าหน้าที่เหมือนเป็น growth hormone ท าให้ทารกมีขนาดตัวใหญ่ (Macrosomia)
การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย
กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง
BMI 25-26
อายุมากกว่า 25 ปี
เคยคลอดทารก BW ≥4000 กรัม
ทารกพิการแต่กำเนิด ทารกตายคลอด โดยไม่ ทราบสาเหตุ
คัดกรอง เมื่อ อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
อายุน้อยกว่า 25 ปี
ไม่มีประวัติความผิดปกติ ของเมตาบอลิซึม
BMI <25
ไม่มีประวัติ GDM และ การคลอดไม่พึงประสงค์
ไม่มีญาติสายตรงเป็น เบาหวาน
ไม่ต้องตรวจคัดกรอง
กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
พบน้ำตาลในปัสสาวะ
เคยเป็นเบาหวาน
BMI >27
ตั้งครรภ์แฝดน้ำ
ตัดกรอง ฝากครรภ์ครั้งแรกหรือทันทีที่ ตรวจได้ และตรวจซ้ำเมื่อ อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
ขั้นตอนการตรวจ
สองขั้นตอน
50 gm. GCT (50gm. glucose challenge test) ตรวจ คัดกรองเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกในรายที่พบว่ามีความเสี่ยงสูงาผลตรวจได้ค่า ≥140 mg/dl ถือว่าผิดปกติ ให้นัดตรวจยืนยันต่อด้วย 100 gm OGTT
100 gm OGTT (100 gm. oral glucose tolerance test) แนะน ามารดา NPO ไม่น้อยกว่า 8 ชั่วโมงก่อนตรวจ เช้าวันตรวจ เจาะเลือดเข็มที่ 1 เพื่อหาค่า FBS จากนั้นดื่ม 100 gm กลูโคส ภายในเวลา 5 นาที จากนั้นเจาะเลือดหาค่าระดับน้ าตาลในเลือดหลังทานน้ าตาล 1 - 2 - 3 ชั่วโมง
ค่าน้ำตาลปกติ ตาม ADA
FBS<95 mg/dl
ชม.ที่ 1 <180 mg/dl
ชม.ที่ 3 <140 mg/dl
ชม.ที่ 2 <155 mg/dl
แปลผล
OGTT ผิดปกติ 2 ใน 4 หลอด วินิจฉัย GDM
OGTT ผิดปกติ 1 หลอด นัดมาตรวจซ้ า 1 สัปดาห์ ถ้าตรวจครั้งที่ 2 ผิดปกติอย่างน้อย 1 หลอด ถือว่าวินิจฉัย GDM
ขั้นตอนเดียว คือการตรวจวินิจฉัยเบาหวานโดยการตรวจ 100 gm. oral glucose tolerance test; OGTT
ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
ครรภ์แฝดน้ำเชื่อว่า เนื่องจากทารกปัสสาวะมากจากระดับน้ าตาลในเลือดสูง
คลอดยากจากทารกตัวใหญ่ ได้รับบาดเจ็บจากการคลอด
ความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ สูงขึ้น 2-4 เท่าของหญิงตั้งครรภ์ปกติ
ทารกตัวเล็ก (SGA) / เจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
ตกเลือดหลังคลอด จากรกอาจมีขนาดใหญ่ หรือมีการฉีกขาด
ผลต่อทารกแรกเกิด
Neonatal hypoglycemia ระดับน้ำตาลในเลือด < 40 mg% ทารกจะมี อาการสั่น เขียว ร้องครางเสียงแหลม เหงื่อแตก และอาจชักได้
Hypocalcemia ระดับแคลเซียมในเลือดน้อยกว่า 7mg% โดยจะลดต่ำสุดใน 24-72 ชั่วโมงหลังคลอด
Risk to RDS อินซูลินยับยั้งการหลั่งสาร surfactant ของปอดทารก
Hyperbilirubinemia จากน้ าตาลในเลือดต่ าท าให้ conjugate bilirubin ลดลง เกิด polycythemia คือมี Hb > 20gm/dl หรือ Hct > 65%
การพยาบาล
ระยะคลอด
ระยะเวลาที่เหมาะสมกับการคลอดคือ 38-40 สัปดาห์
ติดตามระดับน้ำตาลทุก 1-2 ชั่วโมง ให้สารน้ าและอินซูลินตามระดับน้ำตาล
คลอดทางช่องคลอดได้ กรณีพิจารณาแล้วทารกมีแนวโน้มตัวโต ท่าทารกในครรภ์ ผิดปกติ หรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย อาจพิจารณาผ่าตัดคลอด
ระยะหลังคลอด
ควรติดตามระดับน้ำตาลทุก 2-4 ชั่วโมง หลังคลอดรก
เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดได้แก่ PPH, pre-eclampsia, infection
การคุมกำเนิด ในรายที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว แนะนำให้ทำหมัน แต่ในรายที่ยังต่อการมีบุตรอยู่ แนะนำ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดมีฮอร์โมนต่ำ
การติดตามหลังคลอด มารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะเป็น Overt DM ใน ภายหลังโดยเฉพาะในรายที่ใช้อินซูลินรักษา ควรนัดตรวจคัดกรองเบาหวานด้วย โดยวิธี 75 gm 2hour OGTT (ค่าปกติ <120mg%)
การดูแลทารกแรกเกิด
ประเมินสภาพทารกแรกเกิด ความพิการแต่กำเนิด อาการผิดปกติต่างๆ การบาดเจ็บจากการคลอด
กระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่โดยเร็วเพื่อป้องกันภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า ถ้าดูดไม่ดี /DTX <50mg/dl ให้นมผสมเพิ่ม
เฝ้าระวังอาการน้ าตาลต่ า ได้แก่ ร้องเสียงแหลมสูง ตัวเย็น ง่วงซึม ไม่ดูดนม สั่น ตัวอ่อนปวกเปียก หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ซีด การเคลื่อนไหวของตาผิดปกติ อาจมีภาวะหายใจล าบาก (RDS) hypokalemia, hyperbilirubin, birth asphyxia
ระยะตั้งครรภ์
การควบคุมระดับน้ าตาลก่อนอาหาร ≤95 mg/dl, 2 ชั่วโมงหลังทานอาหาร ≤ 120 mg/dl
กระจายมื้ออาหาร 3 มื้อหลักและ 3 มื้อว่าง ควบคุมปริมาณอาหาร บันทึกรายการอาหารและระดับน้ำตาลในแต่ละมื้อ ทานอาหารให้ตรงเวลาและ ปริมาณสม่ำเสมอ
ออกกำลังกายแบบ aerobic ได้ถ้าไม่มีข้อห้าม อย่างน้อยวันละ 20-30 นาที สัปดาห์ละ 3 วัน
แนะนำ/ทบทวนและติดตามการใช้ยาฉีดอินซูลิน
สอนการตรวจวัดระดับน้ าตาลในเลือดจากปลายนิ้วด้วยตนเอง (self-monitoring blood glucose; SMBG) โดยการเจาะเลือดที่ปลายนิ้วก่อน/หลังอาหาร และบันทึกในสมุดบันทึกทุกวัน
ติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการนับลูกดิ้นและประเมิน NST สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง